Medicinos kampelis - Tachikardijos aritmijų gydymas nėštumo metu

Palyginus su nėščiosiomis, širdies ritmo sutrikimai nėštumo metu yra reti - jų dažnis yra maždaug 1.2 iš 1000 nėščių moterų. Tačiau jie gali neigiamai paveikti tiek motinos, tiek vaiko sveikatą, ypač jei jie sukelia hipoperfuziją.

Taigi svarbu neatidėliotinai juos spręsti. Be to, svarbu suprasti, kad aritmijų gydymas nėštumo metu gali labai skirtis nuo paciento, kuris nėra nėščia, dėl galimo antiaritminių vaistų ir elektrinės sedacijos poveikio. Taigi tai yra trumpa nėščios pacientės, kuri gali patekti į greitosios pagalbos skyrių su tachine aritmija, įvertinimo ir gydymo apžvalga. Patologinė bradikardija nėštumo metu yra labai reta ir nebus aptariama šiame dabartiniame straipsnyje.

 

Tachikardinės aritmijos valdymas nėštumo metu: trys atvejai

Byla 1: 37 metų G1P0 moteris, maždaug 17 nėštumo savaitės, skubios pagalbos skyriui (ED) pateikia pagrindinį skundą dėl lenktyninės širdies. Ji neigia bet kokią ankstesnę ligos istoriją. Jos širdies susitraukimų dažnis yra 180 dūžių per minutę (bpm), tačiau kitaip jos gyvybiniai požymiai yra normos ribose. Ji neigia krūtinės skausmą. Jos elektrokardiograma (EKG) parodyta žemiau:

case1ecg

Byla 2:  21 metų amžiaus G1P0 moterys maždaug 16 savaičių gestacinio amžių pristato su pagrindiniu sindromu. Ji atvyksta į ED, skundžiasi dėl lengvumo, tačiau yra budri, orientuota ir gali bendrauti. Ji skundžiasi kai kuriais lengvais krūtinės skausmais. Jos širdies ritmas yra 160 bpm ir jo kraujospūdis yra 85 / 60 mmHg. Jos kiti gyvybiškai svarbūs požymiai yra normaliomis ribomis.

case2ecg

Byla 3: 40 metų amžiaus G4P3 moterys maždaug 12 savaičių gestacinio amžiaus atstovauja po jausmų širdies plakimą per pastaruosius keletą dienų. Ji neigia krūtinės skausmas, sinkopas ar dusulys. Ji neigia bet kokią ankstesnę medicinos istoriją ir neigia, kad vartoja kokių nors vaistų. Jos pradinis širdies ritmas yra 165 bpm (nereguliarus), o jo kraujospūdis yra 130 / 80 mmHg. Jos EKG rodomas taip:

case3ecg

 

2685B26B00000578-0-image-a-1_1426036227654

 

Bendroji fiziologija: trumpas apžvalga

Aritmijos nėštumo metu gali atsirasti dėl daugelio priežasčių, įskaitant įgimtą širdies ligą, kanalopatijas ir kitas struktūrines širdies ligas. Pavyzdžiai: Wolffo Parkinsono baltoji liga, plaučių hipertenzija, Marfano sindromas su išsiplėtusia aortos šaknimi, aritmogeninė dešiniojo skilvelio displazija ir net vainikinių arterijų liga.

Jie taip pat gali atsirasti dėl priežasčių, kurios dažniausiai pasireiškia pacientams, kurie nėra nėščios, pavyzdžiui, idiopatinė, infekcija / sepsis, elektrolitų anomalijos, vaistai, toksinai, plaučių embolija ir hipertiroidizmas. Panašiai kaip ir populiacijoje, į šias priežastis taip pat reikėtų atsižvelgti vertinant pagrindinę aritmijos priežastį.

Kai kuriems nėščioms pacientėms aritmija gali pasikartoti dėl anksčiau diagnozuotos širdies ligos arba pirmą kartą ją pristačius. Dėl daugybės širdies ir kraujagyslių sistemos fiziologinių pokyčių ir streso kai kurios moterys, sergančios nenustatyta (-omis) struktūrine (-iomis) širdies liga (-omis), gali sukelti aritmiją.

Be to, moterims, kurioms diagnozuota tachinė aritmija, nėštumas gali padidinti padidėjusią ritmo sutrikimo riziką. Be staigios ar nepaaiškinamos mirties šeimos anamnezėje, reikia gauti išsamią šeimos ir asmeninę struktūrinių širdies ligų istoriją.

Nerimas nėščioms moterims dažniausiai yra gerybinis ir gyvybei pavojingas aritmijas, tačiau sunkesnės medicininės priežiūros požiūriu visada reikia įvertinti sunkesnės aritmijos atvejus. Kaip minėta anksčiau, svarbu įvertinti galimas grįžtamas priežastis, tokias kaip infekcija, hipertiroidizmas ir toksinai. Tačiau, jei pagrindinės priežastys nerandamos ir (arba) pacientas nestabilus, medicininis ir (arba) elektrinis valdymas yra pagrįstas.

 

Nestabili ritmai

Bet kokio nestabilaus paciento atveju Amerikos širdies asociacija (AHA) pateikia šias rekomendacijas (visos C lygio rekomendacijos - ekspertų nuomonė dėl konsensuso, atvejų analizė ar gydymo standartas):

(a) Pacientą pastumkite į visą kairįjį šoninį atlošo padėtį, kad atleistumėte aortokoforo suspaudimą.

(b) Hemoglikemiją gydyti ir užkirsti kelią hipoksemijai reikia naudoti 100% deguonies.

(c) Idealiu atveju intraveninė (IV) prieiga turėtų būti nustatyta virš diafragmos, siekiant užtikrinti, kad vaistus galima tinkamai paskirstyti į apyvartą (neužblokuotos pilvo gimdos)

(d) Įvertinti bet kokias pagrindines paciento simptomų priežastis.

Tačiau, kaip ir nėščioms pacientėms, kurių nestabili tachikardija sukelia hemodinaminį kompromisą, nurodoma tiesioginės nuolatinės (DC) kardioversija. Apskritai nustatyta, kad DC kardioversija yra saugi visais nėštumo trimestrais, tačiau ji kelia nedidelę riziką sukelti vaisiaus aritmiją. Todėl labai rekomenduojama, kai tik įmanoma, atlikti kardioversiją kartu stebint vaisių ir esant galimybei pasinaudoti cezario pjūvio operacija. Moterims vėlesnėse nėštumo stadijose dubenį reikia pakreipti į kairę, kad palengvėtų tuščiosios venos suspaudimas, tačiau procesas, įskaitant elektros energijos dozavimą, yra toks pats kaip ir nėščioms pacientėms. Didesnės energijos dozės (iki 360 J) atspariais atvejais vis tiek išlieka saugios tiek motinai, tiek vaisiui.

 

Vaistų nuo sedacijos galimybės (kardioversijai)

Šis straipsnis taip pat nėra skirtas patikrinti saugų nusiurbimo sedaciją. Tačiau kai kurie puikūs straipsniai dėl sedacijos nėštumo metu yra šie:

Neumanas G, Korenas G. MOTERŲ KŪRYBOS. Procedūrinio šlapimo nėštumo saugumas. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V ir kt. Endoskopijos gairės nėščioms ir žindančioms moterims. Gastrointestinas Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Stabili Tachyaritmija

Dauguma aritmijų nėštumo metu yra stabilūs ir gali būti valdomi taikant konservatyvią terapiją. Pacientams, kuriems yra simptominis simptomas ir (arba) yra tachiaritmijos, dėl kurių gali pasireikšti neigiamos hemodinaminės ar fiziologinės komplikacijos, gydymą reikia apsvarstyti. Žinoma, bet koks reikšmingas ūminis hemodinamikos kompromisas turėtų leisti paslaugų teikėjui apsvarstyti kardioversiją, kaip minėta anksčiau pateiktame skyriuje.

Be to, kaip minėta anksčiau, reikia nuodugniai ištirti ir fiziškai ištirti bet kokias grįžtančias aritmijos priežastis, tokias kaip plaučių embolija, hipertiroidizmas, kraujavimas arba infekcijos. Taip pat svarbu gauti ankstesnių epizodų ir / ar struktūrinės širdies ligos istoriją. Kai pasitvirtina grįžtama priežastys ir gauta išsami istorija, galima apsvarstyti pirminę stabilią aritmiją, reikalaujančią gydymo vaistais.

Bet kokio vaisto rizika motinai ir vaisiui turi būti patikrinta prieš jį skiriant. Dauguma antiaritminių vaistų nėštumo metu nebuvo sistemingai tiriama, todėl nėštumo metu jie turėtų būti laikomi potencialiai kenksmingais.

Dauguma šių vaistų yra pažymėti kaip Maisto ir vaistų administracijos (FDA) C kategorija, išskyrus amiodaroną ir atenololį, kurie žymimi kaip D kategorija. Apžvelgiant, C kategorija reiškia, kad negalima atmesti rizikos, o bet kokie C kategorijos vaistai turėtų būti vartojamas tik tuo atveju, jei galima nauda didesnė už galimą pavojų vaisiui. D kategorija reiškia, kad yra rizikos įrodymų. Galimas šio vaisto pranašumas, tačiau pacientai turėtų būti informuojami apie visas šio vaisto vartojimo rizikas.

Reikėtų pažymėti, kad nuo 2015 m. Birželio mėn. FDA inicijavo nėštumo kategorijų ženklinimo pakeitimą ir kad raidės bus palaipsniui nutraukiamos. Vietoje raidžių bus pateikta aprašomoji santrauka, pagrįsta kiekvieno vaisto rizika.

Visi vaistai, pateikti FDA po 30 m. Birželio 2015 d., Nedelsdami naudos naują formatą, o visi ankstesnių receptinių vaistų, patvirtintų po 2001 m. Birželio mėn., Etiketės bus pažymėti per 3–5 metus. Taigi dabar dauguma šių antiaritminių vaistų vis dar žymimi senosios raidžių kategorijos etiketėmis, tačiau ateityje gali pasikeisti.

Teratogeninė rizika taip pat yra didžiausia per pirmąsias aštuonias savaites po apvaisinimo, todėl ypač atsargiai reikia atkreipti dėmesį į nėštumo pradžioje moteris, vartojančias vaistų terapiją (18). Tai nereiškia, kad kitose nėštumo stadijose nėra rizikos, tačiau rizika vaisiui yra gerokai sumažėjusi po pirmųjų aštuonių savaičių.

Galiausiai reikėtų prisiminti, kad daugelis fiziologinių nėštumo pokyčių paveiks vaistų metabolizmą. Kai kurie iš šių pokyčių yra padidėjęs plazmos kiekis, plazmos baltymų sumažėjimas, vaistų inkstų klirenso pokyčiai ir pakeista virškinimo trakto absorbcija. Taip pat padidėja progesterono kiekis, kuris gali pakenkti kepenų metabolizmui. Taigi šiai pacientų grupei mažesnė veiksminga vaisto dozė yra apdairi.

 

Išvados

Nors yra keletas skirtumų, tachikardinių aritmijų valdymas nėštumo metu yra gana panašus į nesantuokinį pacientą. DC kardioversija visada turėtų būti atliekama pacientams, sergantiems hemodinamikos nestabilumuSupraventrikulinių ir skilvelių aritmijų kardioversija farmacine prasme yra stabili pacientas. Nė vienas narkotikas nėra visiškai saugus nėštumo metu, tačiau labiausiai vertinamos C kategorijos nėštumo metu ir jei nauda viršija riziką, vaistas gali būti vartojamas.  Amiodaronas ir atenololis yra du vaistai, kurių reikėtų vengti nėščiam pacientui, ypač pirmąjį trimestrą. Vertinimo kontrolė su beta adrenoblokatoriais ar kalcio kanalų blokatoriais yra galimybė pacientams, kuriems yra supraventrikulinės tachikardijos ir kurie nėra iš karto kardioversijos kandidatai.Vis dar reikia atsižvelgti į insulto riziką ir riziką, kad pacientai turėtų antikoaguliavus LMWH arba vitamino K antagonistai (tik 2nd ir 3rd trimestrą, o ne paskutinį nėštumo mėnesį). Pagaliau, turėtų būti atidžiai stebima tiek motinos, tiek vaisiaus kardiologija ir skubiosios pagalbos C skyrius, jei yra nurodomas vaistas arba kardioversija. Galiausiai, bet svarbu akušerijos ir kardiologijos konsultacijos yra atsargiems, kai nėščia pacientė su nenormaliu tachikardine aritmija yra ED.

 

Bylos rezoliucija

Byla 1: Šiuo atveju pacientas turi naujas AVNRT pradžia. Jos elektrolitai yra normalūs, skydliaukės funkcija normali, o infekcijos gydymas neigiamas. Kadangi jos gyvybiniai požymiai yra stabilūs ir ji neigia krūtinės skausmą, adenozino 6mg IV stumti yra skiriamas. Jos ritmas grįžta į įprastą sinusinį ritmą ir išleidžiamas namuose, atliekant tvirtą kardiologiją ir akušeriją.

Byla 2: Šis pacientas turi nestabili skilvelio tachikardija. Ji yra iš karto kardiovertuojama su nuolatine srove. Galiausiai nustatyta, kad ji turi dešiniojo skilvelio (RV) nutekėjimo trakto tachikardiją. Buvo konsultuojamasi su akušerija ir kardiologija, o pacientas buvo leista stebėti motinos ir vaisiaus širdies veiklą. Galų gale ji išgėrė beta blokatorių profilaktikai ir kardiologijai.

 Byla 3: Paskutinis pacientas turi prieširdžių virpėjimas su greito skilvelio atsaku. Jos infekcijos gydymas taip pat yra neigiamas, jos skydliaukės funkcijos tyrimai ir elektrolitai yra normalūs. Kadangi jos simptomai pasireiškė kelias dienas, buvo pasirinkta greičio kontrolė. Metoprololis buvo suteikta ir ji pasiekė reikiamą normą. Prieš kardioversiją ji buvo priversta persijungti į ezofą, ir galiausiai ji buvo kardializuota į normalų sinusinį ritmą.

 

ŠALTINIS

tau taip pat gali patikti