Kapnogrāfija ventilācijas praksē: kāpēc mums ir nepieciešams kapnogrāfs?

By Krištianu Antonīno On Mar 24, 2023

Ventilācija jāveic pareizi, nepieciešama pietiekama uzraudzība: kapnogrāfam tajā ir precīza loma

Kapnogrāfs pacienta mehāniskajā ventilācijā

Ja nepieciešams, mehāniskā ventilācija pirmsslimnīcas fāzē jāveic pareizi un ar visaptverošu uzraudzību.

Svarīgi ir ne tikai pacientu nogādāt slimnīcā, bet arī nodrošināt lielas izredzes atveseļoties vai vismaz nepasliktināt pacienta stāvokļa smagumu transportēšanas un aprūpes laikā.

Laiki, kad tika izmantoti vienkāršāki ventilatori ar minimāliem iestatījumiem (frekvence un skaļums), ir pagātnē.

Lielākajai daļai pacientu, kuriem nepieciešama mehāniskā ventilācija, ir daļēji saglabājusies spontāna elpošana (bradipnoja un hipoventilācija), kas atrodas “diapazona” vidū starp pilnīgu apnoja un spontānu elpošanu, kur pietiek ar skābekļa ieelpošanu.

ALV (adaptīvā plaušu ventilācija) parasti ir normoventilācija: gan hipoventilācija, gan hiperventilācija ir kaitīgas.

Īpaši kaitīga ir nepietiekamas ventilācijas ietekme uz pacientiem ar akūtu smadzeņu patoloģiju (insults, galvas trauma utt.).

Slēptais ienaidnieks: hipokapnija un hiperkapnija

Ir labi zināms, ka elpošana (vai mehāniskā ventilācija) ir nepieciešama, lai apgādātu organismu ar skābekli O2 un izvadītu oglekļa dioksīdu CO2.

Skābekļa trūkuma radītais kaitējums ir acīmredzams: hipoksija un smadzeņu bojājumi.

O2 pārpalikums var sabojāt elpceļu epitēliju un plaušu alveolus, tomēr, ja skābekļa koncentrācija (FiO2) ir 50% vai mazāka, nebūs nekādu būtisku bojājumu no “hiperoksigenācijas”: neasimilētais skābeklis vienkārši tiks noņemts. ar izelpu.

CO2 izdalīšanās nav atkarīga no piegādātā maisījuma sastāva un tiek noteikta pēc ventilācijas minūtes vērtības MV (biežums, fx plūdmaiņas tilpums, Vt); jo biezāka vai dziļāka elpa, jo vairāk CO2 izdalās.

Ar ventilācijas trūkumu (“hipoventilāciju”) – bradipnoja/virspusēja elpošana pašam pacientam vai mehāniskai ventilācijai “trūkst” organismā progresē hiperkapnija (pārmērīgs CO2), kurā notiek patoloģiska smadzeņu asinsvadu paplašināšanās, palielinās intrakraniālais. spiediens, smadzeņu tūska un tās sekundārie bojājumi.

Bet ar pārmērīgu ventilāciju (pacientam tahipnoja vai pārmērīgi ventilācijas parametri) organismā tiek novērota hipokapnija, kurā notiek patoloģiska smadzeņu asinsvadu sašaurināšanās ar to sekciju išēmiju un līdz ar to arī sekundāri smadzeņu bojājumi, kā arī saasinās elpceļu alkaloze. pacienta stāvokļa smagums. Tāpēc mehāniskajai ventilācijai jābūt ne tikai “antihipoksiskai”, bet arī “normokapnikai”.

Ir metodes mehāniskās ventilācijas parametru teorētiskai aprēķināšanai, piemēram, Darbinjana formula (vai citas atbilstošas), taču tās ir orientējošas un var neņemt vērā, piemēram, pacienta faktisko stāvokli.

Kāpēc nepietiek ar pulsa oksimetru

Protams, pulsa oksimetrija ir svarīga un veido ventilācijas monitoringa pamatu, taču ar SpO2 monitoringu nepietiek, ir vairākas slēptas problēmas, ierobežojumi vai briesmas, proti: Aprakstītajās situācijās pulsa oksimetra lietošana bieži kļūst neiespējama. .

– Lietojot skābekļa koncentrāciju virs 30% (parasti ar ventilāciju tiek izmantots FiO2 = 50% vai 100%), samazināti ventilācijas parametri (ātrums un tilpums) var būt pietiekami, lai uzturētu normoksiju, jo palielinās piegādātā O2 daudzums vienā elpošanas aktā. Tāpēc pulsa oksimetrs neuzrādīs slēptu hipoventilāciju ar hiperkapniju.

– Pulsa oksimetrs nekādā veidā neuzrāda kaitīgu hiperventilāciju, nemainīgas SpO2 vērtības 99-100% maldīgi nomierina ārstu.

– Pulsa oksimetrs un piesātinājuma indikatori ir ļoti inerti, pateicoties O2 padevei cirkulējošās asinīs un plaušu fizioloģiskās mirušās telpas dēļ, kā arī pulsa oksimetra aizsargātā rādījumu vidējā laika intervālā. transportimpulss, avārijas gadījumā (ķēdes atvienošana, ventilācijas parametru trūkums u.c.) n.) piesātinājums nesamazinās uzreiz, savukārt nepieciešama ātrāka ārsta reakcija.

– Saindēšanās ar oglekļa monoksīdu (CO) gadījumā pulsa oksimetrs sniedz nepareizus SpO2 rādījumus, jo oksihemoglobīna HbO2 un karboksihemoglobīna HbCO gaismas absorbcija ir līdzīga, uzraudzība šajā gadījumā ir ierobežota.

Kapnogrāfa izmantošana: kapnometrija un kapnogrāfija

Papildu novērošanas iespējas, kas glābj pacienta dzīvību.

Vērtīgs un nozīmīgs papildinājums mehāniskās ventilācijas atbilstības kontrolei ir pastāvīga CO2 koncentrācijas (EtCO2) mērīšana izelpotajā gaisā (kapnometrija) un CO2 izdalīšanās cikliskuma grafiskais attēlojums (kapnogrāfija).

Kapnometrijas priekšrocības ir:

- Skaidri indikatori jebkurā hemodinamiskā stāvoklī, pat CPR laikā (pie kritiski zema asinsspiediena monitorēšana tiek veikta pa diviem kanāliem: EKG un EtCO2)

– Tūlītēja indikatoru maiņa jebkuriem notikumiem un novirzēm, piemēram, kad elpošanas ķēde ir atvienota

– Intubēta pacienta sākotnējā elpošanas stāvokļa novērtējums

- Hipo- un hiperventilācijas vizualizācija reāllaikā

Turpmākās kapnogrāfijas iezīmes ir plašas: tiek parādīta elpceļu obstrukcija, pacienta mēģinājumi elpot spontāni ar nepieciešamību padziļināt anestēziju, sirds svārstības diagrammā ar tahiaritmiju, iespējama ķermeņa temperatūras paaugstināšanās ar EtCO2 palielināšanos un daudz kas cits.

Galvenie kapnogrāfa lietošanas mērķi pirmsslimnīcas fāzē

Trahejas intubācijas panākumu uzraudzība, īpaši trokšņa un auskulācijas grūtību gadījumos: parastā cikliskās CO2 izdalīšanās programma ar labu amplitūdu nekad nedarbosies, ja caurule tiek ievietota barības vadā (tomēr auskultācija ir nepieciešama, lai kontrolētu abu ventilāciju plaušas)

Spontānas cirkulācijas atjaunošanas uzraudzība CPR laikā: “atdzīvinātajā” organismā ievērojami palielinās vielmaiņa un CO2 ražošana, kapnogrammā parādās “lēciens” un vizualizācija nepasliktinās ar sirds kompresēm (atšķirībā no EKG signāla)

Vispārēja mehāniskās ventilācijas kontrole, īpaši pacientiem ar smadzeņu bojājumiem (insults, galvas trauma, krampji utt.)

Mērījums “galvenajā plūsmā” (MAINSTREAM) un “sānu plūsmā” (SIDESTREAM).

Kapnogrāfi ir divu tehnisku veidu, mērot EtCO2 'galvenajā plūsmā' starp endotraheālo caurulīti un ķēdi ievieto īsu adapteri ar sānu atverēm, uzliek U-veida sensoru, skenē plūstošo gāzi un nosaka Tiek mērīts EtCO2.

Mērot “sānu plūsmā”, neliela daļa gāzes tiek ņemta no ķēdes caur īpašu caurumu ķēdē ar iesūkšanas kompresora palīdzību, caur tievu cauruli tiek ievadīta kapnogrāfa korpusā, kur tiek mērīts EtCO2.

Mērījumu precizitāti ietekmē vairāki faktori, piemēram, O2 un mitruma koncentrācija maisījumā un mērīšanas temperatūra. Sensors ir iepriekš jāuzsilda un jākalibrē.

Šajā ziņā sānu plūsmas mērījums šķiet precīzāks, jo tas tomēr samazina šo kropļojošo faktoru ietekmi praksē.

Pārnesamība, 4 kapnogrāfa versijas:

kā daļa no gultas monitora
kā daļa no daudzfunkcionāla Defibrilatora
mini sprausla ķēdē (“ierīce atrodas sensorā, nav vada”)
pārnēsājama kabatas ierīce (“korpuss + sensors uz stieples”).

Parasti, runājot par kapnogrāfiju, EtCO2 monitoringa kanālu saprot kā daļu no daudzfunkcionāla “gultas monitora”; ICU, tas ir pastāvīgi fiksēts uz iekārta plaukts.

Lai gan monitora statīvs ir noņemams un kapnogrāfa monitoru darbina iebūvēts akumulators, to joprojām ir grūti izmantot, pārvietojoties uz dzīvokli vai starp glābšanas transportlīdzekli un intensīvās terapijas nodaļu, ņemot vērā ierīces svaru un izmēru. monitora korpuss un neiespējamība to piestiprināt pie pacienta vai ūdensizturīgām nestuvēm, uz kurām galvenokārt tika veikta transportēšana no dzīvokļa.

Ir nepieciešams daudz pārnēsājamāks instruments.

Līdzīgas grūtības rodas, izmantojot kapnogrāfu kā daļu no profesionāla daudzfunkcionāla defibrilatora: diemžēl gandrīz visiem joprojām ir lieli izmēri un svars, un patiesībā tas neļauj, piemēram, šādu ierīci ērti novietot uz ūdensnecaurlaidīga. nestuves blakus pacientam, nokāpjot pa kāpnēm no augstā stāva; pat darbības laikā bieži rodas neskaidrības ar lielu vadu skaitu ierīcē.