Ventilatora vadība: pacienta ventilācija
Invazīvā mehāniskā ventilācija ir bieži izmantota iejaukšanās akūti slimiem pacientiem, kuriem nepieciešams elpošanas atbalsts vai elpceļu aizsardzība
Ventilators ļauj uzturēt gāzu apmaiņu, kamēr tiek ievadītas citas ārstēšanas metodes, lai uzlabotu klīniskos apstākļus
Šajā pasākumā tiek apskatītas invazīvās mehāniskās ventilācijas indikācijas, kontrindikācijas, vadība un iespējamās komplikācijas un uzsvērta starpprofesionāļu komandas nozīme to pacientu aprūpes pārvaldībā, kuriem nepieciešams ventilācijas atbalsts.
Nepieciešamība pēc mehāniskās ventilācijas ir viens no biežākajiem ICU uzņemšanas iemesliem.[1][2][3]
Lai saprastu mehānisko ventilāciju, ir svarīgi saprast dažus pamatjēdzienus
ventilācija: Gaisa apmaiņa starp plaušām un gaisu (apkārtējo vai ventilatora piegādāto), citiem vārdiem sakot, tas ir gaisa pārvietošanas process plaušās un no tām.
Tās svarīgākais efekts ir oglekļa dioksīda (CO2) izvadīšana no organisma, nevis skābekļa satura palielināšanās asinīs.
Klīniskajos apstākļos ventilāciju mēra kā minūtes ventilāciju, ko aprēķina kā elpošanas ātrumu (RR) reizinot ar plūdmaiņas tilpumu (Vt).
Mehāniski ventilējamam pacientam CO2 saturu asinīs var mainīt, mainot plūdmaiņas tilpumu vai elpošanas ātrumu.
Oksigenēšana: Iejaukšanās, kas nodrošina pastiprinātu skābekļa piegādi plaušām un tādējādi arī asinsritē.
Mehāniski ventilējamam pacientam to var panākt, palielinot ieelpotā skābekļa frakciju (FiO 2%) vai pozitīvu beigu spiedienu (PEEP).
PEEP: Pozitīvais spiediens, kas paliek elpceļos elpošanas cikla beigās (izelpas beigās), ir lielāks par atmosfēras spiedienu pacientiem ar mehānisku ventilāciju.
Lai iegūtu pilnīgu PEEP lietošanas aprakstu, skatiet rakstu “Pozitīvs beigu izelpas spiediens (PEEP)” šī raksta beigās esošajās bibliogrāfiskajās atsaucēs.
Plūdmaiņas tilpums: gaisa daudzums, kas tiek pārvietots plaušās un no tām katrā elpošanas ciklā.
FiO2: Skābekļa procentuālais daudzums gaisa maisījumā, kas tiek piegādāts pacientam.
Flow: Ātrums litros minūtē, ar kādu ventilators veic elpu.
Atbilstība: Tilpuma izmaiņas dalītas ar spiediena izmaiņām. Elpošanas fizioloģijā kopējā atbilstība ir plaušu un krūškurvja sienas atbilstības sajaukums, jo pacientam šos divus faktorus nevar nošķirt.
Tā kā mehāniskā ventilācija ļauj ārstam mainīt pacienta ventilāciju un oksigenāciju, tai ir svarīga loma akūtas hipoksiskas un hiperkapniskas elpošanas mazspējas un smagas acidozes vai metaboliskās alkalozes gadījumā.[4][5]
Mehāniskās ventilācijas fizioloģija
Mehāniskajai ventilācijai ir vairākas ietekmes uz plaušu mehāniku.
Normāla elpošanas fizioloģija darbojas kā negatīva spiediena sistēma.
Kad diafragma iedvesmas laikā nospiežas uz leju, pleiras dobumā rodas negatīvs spiediens, kas, savukārt, rada negatīvu spiedienu elpceļos, kas ievelk gaisu plaušās.
Šis pats intratorakālais negatīvais spiediens samazina labā priekškambara spiedienu (RA) un rada sūkšanas efektu uz apakšējās dobās vēnas (IVC), palielinot venozo atteci.
Pozitīva spiediena ventilācijas pielietošana maina šo fizioloģiju.
Ventilatora radītais pozitīvais spiediens tiek pārnests uz augšējiem elpceļiem un galu galā uz alveolām; tas, savukārt, tiek pārnests uz alveolāro telpu un krūšu dobumu, radot pozitīvu spiedienu (vai vismaz zemāku negatīvo spiedienu) pleiras telpā.
RA spiediena palielināšanās un venozās atteces samazināšanās rada priekšslodzes samazināšanos.
Tam ir divējāda sirds izsviedes samazināšana: mazāk asiņu labajā kambarī nozīmē, ka mazāk asiņu sasniedz kreiso kambara, un mazāk asiņu var izsūknēt, samazinot sirds izsviešanu.
Zemāka priekšslodze nozīmē, ka sirds strādā mazāk efektīvā paātrinājuma līknes punktā, radot mazāk efektīvu darbu un vēl vairāk samazinot sirds izsviedi, kā rezultātā samazināsies vidējais arteriālais spiediens (MAP), ja nebūs kompensējošas atbildes reakcijas paaugstināta spiediena dēļ. sistēmiskā asinsvadu rezistence (SVR).
Tas ir ļoti svarīgs apsvērums pacientiem, kuri, iespējams, nevar palielināt SVR, piemēram, pacientiem ar sadales šoku (septisku, neirogēnu vai anafilaktisku).
No otras puses, pozitīvā spiediena mehāniskā ventilācija var ievērojami samazināt elpošanas darbu.
Tas, savukārt, samazina asins plūsmu uz elpošanas muskuļiem un pārdala to kritiskākajos orgānos.
Elpošanas muskuļu darba samazināšana samazina arī CO2 un laktāta veidošanos no šiem muskuļiem, palīdzot uzlabot acidozi.
Pozitīva spiediena mehāniskās ventilācijas ietekme uz venozo atteci var būt noderīga pacientiem ar kardiogēnu plaušu tūsku
Šiem pacientiem ar tilpuma pārslodzi, samazinot venozo atteci, tieši samazināsies radītās plaušu tūskas daudzums, samazinot labās sirds izsviedes apjomu.
Tajā pašā laikā venozās atteces samazināšanās var uzlabot kreisā kambara pārmērīgu uzpūšanos, novietojot to izdevīgākā Frank-Starling līknes punktā un, iespējams, uzlabojot sirds izsviedi.
Pareizai mehāniskās ventilācijas pārvaldībai ir nepieciešama arī izpratne par plaušu spiedienu un plaušu atbilstību.
Normāla plaušu atbilstība ir aptuveni 100 ml/cmH20.
Tas nozīmē, ka normālām plaušām, ievadot 500 ml gaisa ar pozitīva spiediena ventilāciju, alveolārais spiediens palielinās par 5 cm H2O.
Un otrādi, pozitīvā spiediena 5 cm H2O ievadīšana radīs plaušu tilpuma palielināšanos par 500 ml.
Strādājot ar patoloģiskām plaušām, atbilstība var būt daudz augstāka vai daudz zemāka.
Jebkura slimība, kas iznīcina plaušu parenhīmu, piemēram, emfizēma, palielina atbilstību, savukārt jebkura slimība, kas rada stīvākas plaušas (Ards, pneimonija, plaušu tūska, plaušu fibroze) samazinās plaušu atbilstība.
Problēma ar stingrām plaušām ir tāda, ka neliels tilpuma pieaugums var radīt lielu spiediena pieaugumu un izraisīt barotraumu.
Tas rada problēmas pacientiem ar hiperkapniju vai acidozi, jo, lai novērstu šīs problēmas, var būt jāpalielina minūte.
Palielinot elpošanas ātrumu, var tikt galā ar šo minūšu ventilācijas palielināšanos, bet, ja tas nav iespējams, palielinot plūdmaiņu tilpumu, var palielināties plato spiediens un radīt barotraumu.
Sistēmā ir divi svarīgi spiedieni, kas jāpatur prātā, veicot pacienta mehānisko ventilāciju:
- Maksimālais spiediens ir spiediens, kas tiek sasniegts iedvesmas laikā, kad gaiss tiek iespiests plaušās, un tas ir elpceļu pretestības mērs.
- Plato spiediens ir statiskais spiediens, kas tiek sasniegts pilnas iedvesmas beigās. Lai izmērītu plato spiedienu, ventilatorā ir jāveic ieelpas pauze, lai ļautu spiedienam izlīdzināties sistēmā. Plato spiediens ir alveolārā spiediena un plaušu atbilstības mērs. Normāls plato spiediens ir mazāks par 30 cm H20, savukārt augstāks spiediens var radīt barotraumu.
Indikācijas mehāniskai ventilācijai
Visbiežākās indikācijas intubācijai un mehāniskai ventilācijai ir akūtas elpošanas mazspējas, hipoksiskas vai hiperkapniskas, gadījumos.
Citas svarīgas indikācijas ir pazemināts apziņas līmenis ar nespēju aizsargāt elpceļus, elpošanas traucējumi, kam nav bijusi neinvazīva pozitīva spiediena ventilācija, masīvas hemoptīzes gadījumi, smaga angioneirotiskā tūska vai jebkādi elpceļu bojājumi, piemēram, elpceļu apdegumi, sirdsdarbības apstāšanās un šoks.
Izplatītas izvēles indikācijas mehāniskai ventilācijai ir ķirurģija un neiromuskulāri traucējumi.
Kontrindikācijas
Mehāniskajai ventilācijai nav tiešu kontrindikāciju, jo tas ir dzīvības glābšanas pasākums kritiski slimam pacientam, un visiem pacientiem jādod iespēja nepieciešamības gadījumā no tās gūt labumu.
Vienīgā absolūtā kontrindikācija mehāniskai ventilācijai ir tad, ja tā ir pretrunā ar pacienta izteikto vēlmi pēc mākslīgiem dzīvības uzturēšanas pasākumiem.
Vienīgā relatīvā kontrindikācija ir, ja ir pieejama neinvazīva ventilācija, un paredzams, ka tās izmantošana atrisinās nepieciešamību pēc mehāniskās ventilācijas.
Vispirms tas jāsāk, jo tas rada mazāk sarežģījumu nekā mehāniskā ventilācija.
Lai uzsāktu mehānisko ventilāciju, jāveic vairākas darbības
Ir nepieciešams pārbaudīt endotraheālās caurules pareizu novietojumu.
To var izdarīt ar beigu kapnogrāfiju vai klīnisko un radioloģisko atradumu kombināciju.
Nepieciešams nodrošināt atbilstošu kardiovaskulāro atbalstu ar šķidrumiem vai vazopresoriem, kā norādīts katrā gadījumā atsevišķi.
Pārliecinieties, ka ir pieejama atbilstoša sedācija un pretsāpju līdzeklis.
Plastmasas caurule pacienta kaklā ir sāpīga un neērta, un, ja pacients ir nemierīgs vai cīnās ar caurulīti vai ventilāciju, būs daudz grūtāk kontrolēt dažādus ventilācijas un skābekļa padeves parametrus.
Ventilācijas režīmi
Pēc pacienta intubēšanas un pieslēgšanas ventilatoram ir pienācis laiks izvēlēties, kuru ventilācijas režīmu izmantot.
Lai to konsekventi darītu pacienta labā, ir jāsaprot vairāki principi.
Kā minēts iepriekš, atbilstība ir tilpuma izmaiņas, kas dalītas ar spiediena izmaiņām.
Mehāniski ventilējot pacientu, jūs varat izvēlēties, kā ventilators veiks elpas.
Ventilatoru var iestatīt tā, lai tas nodrošinātu iepriekš noteiktu tilpuma daudzumu vai iepriekš noteiktu spiediena daudzumu, un ārsta ziņā ir izlemt, kas pacientam ir visizdevīgākais.
Izvēloties ventilatora piegādi, mēs izvēlamies, kurš būs atkarīgais mainīgais un kurš būs neatkarīgais mainīgais plaušu atbilstības vienādojumā.
Ja mēs izvēlamies sākt pacientam ar tilpuma kontrolētu ventilāciju, ventilators vienmēr nodrošinās tādu pašu tilpuma daudzumu (neatkarīgs mainīgais), savukārt radītais spiediens būs atkarīgs no atbilstības.
Ja atbilstība ir slikta, spiediens būs augsts un var rasties barotrauma.
No otras puses, ja mēs nolemjam pacientu sākt ar spiediena kontrolētu ventilāciju, ventilators vienmēr nodrošinās vienādu spiedienu elpošanas cikla laikā.
Tomēr plūdmaiņu tilpums būs atkarīgs no plaušu atbilstības, un gadījumos, kad atbilstība bieži mainās (piemēram, astmas gadījumā), tas radīs neuzticamus plūdmaiņu apjomus un var izraisīt hiperkapniju vai hiperventilāciju.
Pēc elpas piegādes veida izvēles (pēc spiediena vai tilpuma) ārstam jāizlemj, kuru ventilācijas režīmu izmantot.
Tas nozīmē, ka ir jāizvēlas, vai ventilators palīdzēs veikt visas pacienta elpas, dažas pacienta elpas vai nevienu, un vai ventilators veiks elpas pat tad, ja pacients neelpo pats.
Citi parametri, kas jāņem vērā, ir elpas piegādes (plūsmas) ātrums, plūsmas viļņu forma (palēninājuma viļņu forma atdarina fizioloģisku elpu un ir ērtāka pacientam, savukārt kvadrātveida viļņu formas, kurās plūsma tiek piegādāta ar maksimālo ātrumu iedvesmas laikā, ir pacientam neērtāk, bet nodrošina ātrāku ieelpošanas laiku), un elpas ātrumu.
Visi šie parametri ir jāpielāgo, lai nodrošinātu pacienta komfortu, vēlamo asins gāzu daudzumu un izvairītos no gaisa iesprūšanas.
Ir vairāki ventilācijas režīmi, kas minimāli atšķiras viens no otra. Šajā pārskatā mēs koncentrēsimies uz visizplatītākajiem ventilācijas režīmiem un to klīnisko izmantošanu.
Ventilācijas režīmi ietver palīgkontroli (AC), spiediena atbalstu (PS), sinhronizētu intermitējošu obligāto ventilāciju (SIMV) un elpceļu spiediena samazināšanas ventilāciju (APRV).
Ventilācijas palīgsistēma (AC)
Palīgvadība ir vieta, kur ventilators palīdz pacientam, sniedzot atbalstu katrai pacienta izelpai (šī ir palīgdaļa), savukārt ventilators kontrolē elpošanas ātrumu, ja tas nokrītas zem iestatītā ātruma (kontroles daļa).
Palīdzības kontrolē, ja frekvence ir iestatīta uz 12 un pacients elpo 18, ventilators palīdzēs veikt 18 elpas, bet, ja frekvence samazinās līdz 8, ventilators pārņems elpošanas frekvences kontroli un veiks 12 elpas. minūtē.
Assist-control ventilācijā elpu var veikt ar tilpumu vai spiedienu
To sauc par ventilāciju ar skaļuma kontroli vai spiediena kontrolētu ventilāciju.
Lai tas būtu vienkārši un saprastu, ka, tā kā ventilācija parasti ir svarīgāka problēma nekā spiediena kontrole, un skaļuma kontrole tiek izmantota biežāk nekā spiediena kontrole, šī pārskata atlikušajā daļā mēs izmantosim terminu “skaļuma kontrole”, runājot par palīgvadību.
Palīdzības kontrole (skaļuma kontrole) ir izvēles režīms, ko izmanto lielākajā daļā ASV ICU, jo to ir viegli lietot.
Ventilatorā var viegli regulēt četrus iestatījumus (elpošanas ātrumu, plūdmaiņu apjomu, FiO2 un PEEP). Ventilatora nodrošinātais tilpums katrā elpas reizē palīgkontrolē vienmēr būs vienāds neatkarīgi no pacienta vai ventilatora ierosinātās elpas un atbilstības, maksimālā vai plato spiediena plaušās.
Katrai elpas vilcienam var būt noteikts laiks (ja pacienta elpošanas ātrums ir mazāks par ventilatora iestatījumu, iekārta veiks elpas ar noteiktu intervālu) vai to var aktivizēt pacients, ja pacients pats uzsāk elpu.
Tas padara palīgkontroli par pacientam ļoti ērtu režīmu, jo visas viņa pūles papildinās ventilators
Pēc izmaiņu veikšanas ventilatorā vai pēc pacienta sākšanas ar mehānisko ventilāciju rūpīgi jāpārbauda arteriālo asiņu gāzes un monitorā jāseko skābekļa piesātinājumam, lai noteiktu, vai ventilatorā ir jāveic turpmākas izmaiņas.
Maiņstrāvas režīma priekšrocības ir paaugstināts komforts, viegla elpceļu acidozes/alkalozes korekcija un mazs elpošanas darbs pacientam.
Trūkumi ietver to, ka, tā kā šis ir tilpuma cikla režīms, spiedienu nevar tieši kontrolēt, kas var izraisīt barotraumu, pacientam var attīstīties hiperventilācija ar elpas saraušanos, autoPEEP un elpošanas alkaloze.
Pilnīgu palīgvadības aprakstu skatiet rakstā ar nosaukumu “Ventilācija, palīgkontrole” [6] šī raksta beigās esošajā bibliogrāfisko atsauču daļā.
Sinhronizēta periodiska obligāta ventilācija (SIMV)
SIMV ir vēl viens bieži izmantots ventilācijas veids, lai gan tā lietošana vairs netiek izmantota mazāk uzticamu plūdmaiņu apjoma un labāku rezultātu trūkuma dēļ nekā maiņstrāva.
“Sinhronizēts” nozīmē, ka ventilators pielāgo elpas padevi pacienta centieniem. “Intermitējoša” nozīmē, ka ne vienmēr tiek atbalstītas visas elpas, un “obligātā ventilācija” nozīmē, ka, tāpat kā CA gadījumā, tiek izvēlēts iepriekš noteikts biežums un ventilators veic šīs obligātās elpas katru minūti neatkarīgi no pacienta elpošanas piepūles.
Obligātās elpas var izraisīt pacients vai laiks, ja pacienta RR ir lēnāks nekā ventilatora RR (kā CA gadījumā).
Atšķirība no maiņstrāvas ir tāda, ka SIMV gadījumā ventilators veiks tikai to ieelpu, kuras frekvence ir iestatīta; pacienta elpas, kas pārsniedz šo frekvenci, nesaņems plūdmaiņu tilpumu vai pilnu spiediena atbalstu.
Tas nozīmē, ka katrai pacienta elpai virs iestatītā RR pacienta paisuma apjoms būs atkarīgs tikai no pacienta plaušu atbilstības un piepūles.
Tā ir ierosināta kā metode diafragmas “trenēšanai”, lai uzturētu muskuļu tonusu un ātrāk atradinātu pacientus no ventilatora.
Tomēr daudzi pētījumi nav parādījuši nekādu SIMV ieguvumu. Turklāt SIMV rada vairāk elpošanas darba nekā AC, kas negatīvi ietekmē rezultātus un rada elpošanas nogurumu.
Vispārējs īkšķis, kas jāievēro, ir tāds, ka pacients tiks atbrīvots no ventilatora, kad viņš vai viņa ir gatavs, un neviens īpašs ventilācijas režīms to nepadara ātrāk.
Tikmēr vislabāk ir nodrošināt, lai pacients būtu pēc iespējas ērtāks, un SIMV var nebūt labākais veids, lai to panāktu.
Spiediena atbalsta ventilācija (PSV)
PSV ir ventilācijas režīms, kas pilnībā balstās uz pacienta aktivizētu elpu.
Kā norāda nosaukums, tas ir spiediena vadīts ventilācijas režīms.
Šajā režīmā visas elpas ierosina pacients, jo ventilatoram nav rezerves ātruma, tāpēc katra ieelpa ir jāuzsāk pacientam. Šajā režīmā ventilators pārslēdzas no viena spiediena uz otru (PEEP un atbalsta spiediens).
PEEP ir spiediens, kas paliek izelpas beigās, savukārt spiediena atbalsts ir spiediens virs PEEP, ko ventilators ievadīs katras elpas laikā, lai uzturētu ventilāciju.
Tas nozīmē, ka, ja pacientam ir iestatīts PSV 10/5, viņš saņems 5 cm H2O PEEP un iedvesmas laikā saņems 15 cm H2O atbalstu (10 PS virs PEEP).
Tā kā nav rezerves frekvences, šo režīmu nevar izmantot pacientiem ar samaņas zudumu, šoku vai sirdsdarbības apstāšanos.
Pašreizējie apjomi ir atkarīgi tikai no pacienta slodzes un plaušu atbilstības.
PSV bieži izmanto, lai atšķirtu no ventilatora, jo tas tikai palielina pacienta elpošanas centienus, nenodrošinot iepriekš noteiktu plūdmaiņu tilpumu vai elpošanas ātrumu.
Galvenais PSV trūkums ir plūdmaiņu apjoma neuzticamība, kas var izraisīt CO2 aizturi un acidozi, kā arī intensīva elpošana, kas var izraisīt elpošanas nogurumu.
Lai atrisinātu šo problēmu, PSV tika izveidots jauns algoritms, ko sauc par skaļuma atbalstīto ventilāciju (VSV).
VSV ir režīms, kas līdzīgs PSV, taču šajā režīmā pašreizējais skaļums tiek izmantots kā atgriezeniskās saites vadība, jo pacientam nodrošinātais spiediena atbalsts tiek pastāvīgi pielāgots atbilstoši pašreizējam skaļumam. Šajā iestatījumā, ja paisuma tilpums samazinās, ventilators palielinās spiediena atbalstu, lai samazinātu plūdmaiņu apjomu, savukārt, ja plūdmaiņas apjoms palielinās, spiediena atbalsts samazināsies, lai plūdmaiņas tilpums būtu tuvu vēlamajai minūtes ventilācijai.
Daži pierādījumi liecina, ka VSV lietošana var samazināt atbalstītās ventilācijas laiku, kopējo atšķiršanas laiku un kopējo T-gabala laiku, kā arī samazināt nepieciešamību pēc sedācijas.
Elpceļu spiediena samazināšanas ventilācija (APRV)
Kā liecina nosaukums, APRV režīmā ventilators nodrošina nemainīgu augstu spiedienu elpceļos, kas nodrošina skābekļa piegādi, un ventilācija tiek veikta, atbrīvojot šo spiedienu.
Šis režīms pēdējā laikā ir ieguvis popularitāti kā alternatīva pacientiem ar ARDS, kuriem ir grūti piesātināt skābekli un kuriem citi ventilācijas režīmi nespēj sasniegt savus mērķus.
APRV ir aprakstīts kā nepārtraukts pozitīvs elpceļu spiediens (CPAP) ar periodisku izdalīšanās fāzi.
Tas nozīmē, ka ventilators iedarbina nepārtrauktu augstu spiedienu (P augsts) uz noteiktu laika periodu (T high) un pēc tam atbrīvo to, parasti atgriežoties uz nulli (P zems) uz daudz īsāku laika periodu (T zems).
Ideja ir tāda, ka T high laikā (aptverot 80–95% no cikla) notiek pastāvīga alveolāra pielāgošanās, kas uzlabo skābekļa piegādi, jo laiks, kas tiek uzturēts augstā spiedienā, ir daudz ilgāks nekā cita veida ventilācijas laikā (atvērta plaušu stratēģija). ).
Tas samazina atkārtotu plaušu piepūšanos un iztukšošanu, kas rodas ar citiem ventilācijas veidiem, novēršot ventilatora izraisītus plaušu bojājumus.
Šajā periodā (T augsts) pacients var brīvi elpot spontāni (kas viņam vai viņai padara komfortu), taču viņš pievilks zemu plūdmaiņu apjomu, jo izelpot pret šādu spiedienu ir grūtāk. Tad, kad tiek sasniegts T high, spiediens ventilatorā nokrītas līdz P zemam (parasti nullei).
Pēc tam gaiss tiek izvadīts no elpceļiem, ļaujot pasīvi izelpot, līdz tiek sasniegts T zems līmenis un ventilators veic vēl vienu elpu.
Lai novērstu elpceļu sabrukumu šajā periodā, zemais T tiek iestatīts īslaicīgi, parasti aptuveni 0.4–0.8 sekundes.
Šajā gadījumā, kad ventilatora spiediens ir iestatīts uz nulli, plaušu elastīgais atsitiens izspiež gaisu uz āru, bet laiks nav pietiekami ilgs, lai izvadītu visu gaisu no plaušām, tāpēc spiediens alveolās un elpceļos nesasniedz nulli. un elpceļu kolapss nenotiek.
Šis laiks parasti tiek iestatīts tā, lai zemais T beidzas, kad izelpas plūsma samazinās līdz 50% no sākotnējās plūsmas.
Tāpēc ventilācijas ātrums minūtē būs atkarīgs no T zemā un pacienta plūdmaiņu tilpuma T high laikā.
Indikācijas APRV lietošanai:
- ARDS ir grūti piesātināt ar skābekli ar maiņstrāvu
- Akūts plaušu bojājums
- Pēcoperācijas atelektāze.
APRV priekšrocības:
APRV ir laba plaušu aizsargājošās ventilācijas metode.
Spēja iestatīt augstu P nozīmē, ka operators kontrolē plato spiedienu, kas var ievērojami samazināt barotraumas sastopamību.
Kad pacients sāk elpošanu, labāka V/Q atbilstības dēļ tiek nodrošināta labāka gāzes sadale.
Pastāvīgs augsts spiediens nozīmē palielinātu rekrutāciju (atvērta plaušu stratēģija).
APRV var uzlabot skābekļa piegādi pacientiem ar ARDS, kuriem ir grūti nodrošināt skābekli ar AC.
APRV var samazināt vajadzību pēc sedācijas un neiromuskulāriem blokatoriem, jo pacients var justies ērtāk, salīdzinot ar citām metodēm.
Trūkumi un kontrindikācijas:
Tā kā spontāna elpošana ir svarīgs APRV aspekts, tā nav ideāli piemērota pacientiem ar smagu sedāciju.
Nav datu par APRV lietošanu neiromuskulāro traucējumu vai obstruktīvas plaušu slimības gadījumā, un no tā lietošanas šīm pacientu grupām jāizvairās.
Teorētiski pastāvīgs augsts intratorakālais spiediens var izraisīt paaugstinātu plaušu artērijas spiedienu un pasliktināt intrakardiālos šuntus pacientiem ar Eizenmengera fizioloģiju.
Izvēloties APRV kā ventilācijas veidu salīdzinājumā ar tradicionālākajiem režīmiem, piemēram, maiņstrāvu, ir nepieciešams stingrs klīniskais pamatojums.
Papildinformāciju par dažādiem ventilācijas režīmiem un to iestatīšanu var atrast rakstos par katru konkrēto ventilācijas režīmu.
Ventilatora lietošana
Ventilatora sākotnējais iestatījums var ievērojami atšķirties atkarībā no intubācijas iemesla un šī pārskata mērķa.
Tomēr lielākajā daļā gadījumu ir daži pamata iestatījumi.
Visbiežāk lietotais ventilatora režīms tikko intubētam pacientam ir maiņstrāvas režīms.
Maiņstrāvas režīms nodrošina labu komfortu un vienkāršu dažu svarīgāko fizioloģisko parametru kontroli.
Tas sākas ar FiO2 100% un samazinās atkarībā no pulsa oksimetrijas vai ABG.
Ir pierādīts, ka ventilācija ar zemu plūdmaiņu tilpumu aizsargā plaušas ne tikai ARDS, bet arī cita veida slimību gadījumā.
Pacienta sākšana ar mazu plūdmaiņu tilpumu (6 līdz 8 ml/kg ideālā ķermeņa svara) samazina ventilatora izraisītu plaušu bojājumu (VILI) sastopamību.
Vienmēr izmantojiet plaušu aizsardzības stratēģiju, jo lielāks plūdmaiņu apjoms ir mazs ieguvums un palielina bīdes spriegumu alveolās un var izraisīt plaušu bojājumus.
Sākotnējam RR jābūt pacientam ērtam: pietiek ar 10-12 sitieniem minūtē.
Ļoti svarīgs brīdinājums attiecas uz pacientiem ar smagu metabolisko acidozi.
Šiem pacientiem ventilācijai minūtē ir jāatbilst vismaz pirmsintubācijas ventilācijai, jo pretējā gadījumā acidoze pasliktinās un var izraisīt tādas komplikācijas kā sirds apstāšanās.
Lai izvairītos no automātiskās PEEP, plūsma jāuzsāk ar ātrumu 60 l/min vai vairāk
Sāciet ar zemu PEEP 5 cm H2O un palieliniet atkarībā no pacienta tolerances pret oksigenācijas mērķi.
Pievērsiet īpašu uzmanību asinsspiedienam un pacienta komfortam.
ABG jāiegūst 30 minūtes pēc intubācijas, un ventilatora iestatījumi ir jāpielāgo atbilstoši ABG rezultātiem.
Maksimālais un plato spiediens jāpārbauda ventilatorā, lai pārliecinātos, ka nav problēmu ar elpceļu pretestību vai alveolāro spiedienu, lai novērstu ventilatora izraisītus plaušu bojājumus.
Jāpievērš uzmanība skaļuma līknēm ventilatora displejā, jo rādījums, kas parāda, ka līkne pēc izelpas neatgriežas līdz nullei, liecina par nepilnīgu izelpu un automātiskās PEEP attīstību; tādēļ nekavējoties jāveic korekcijas ventilatorā.[7][8]
Ventilatora traucējummeklēšana
Labi izprotot apspriestos jēdzienus, ventilatora komplikāciju pārvaldībai un problēmu novēršanai vajadzētu kļūt par otro dabu.
Visbiežāk veiktās ventilācijas korekcijas ir hipoksēmija un hiperkapnija vai hiperventilācija:
Hipoksija: oksigenācija ir atkarīga no FiO2 un PEEP (augsts T un augsts P APRV).
Lai labotu hipoksiju, palielinot kādu no šiem parametriem, jāpalielina skābekļa daudzums.
Īpaša uzmanība jāpievērš PEEP palielināšanas iespējamajai nelabvēlīgajai ietekmei, kas var izraisīt barotraumu un hipotensiju.
FiO2 palielināšana nav bez bažām, jo paaugstināts FiO2 var izraisīt oksidatīvus bojājumus alveolās.
Vēl viens svarīgs skābekļa satura pārvaldības aspekts ir skābekļa mērķa noteikšana.
Kopumā ir maz labuma uzturēt skābekļa piesātinājumu virs 92-94%, izņemot, piemēram, saindēšanās ar oglekļa monoksīdu gadījumus.
Pēkšņam skābekļa piesātinājuma kritumam vajadzētu radīt aizdomas par nepareizu caurules novietojumu, plaušu emboliju, pneimotoraksu, plaušu tūsku, atelektāzi vai gļotu aizbāžņu veidošanos.
Hiperkapnija: Lai mainītu CO2 saturu asinīs, ir jāmaina alveolārā ventilācija.
To var izdarīt, mainot plūdmaiņu tilpumu vai elpošanas ātrumu (zems T un zems P APRV).
Palielinot ātrumu vai plūdmaiņu apjomu, kā arī palielinot T zemu, palielinās ventilācija un samazinās CO2.
Jāievēro piesardzība ar pieaugošu biežumu, jo tas arī palielinās mirušās telpas daudzumu un var nebūt tik efektīva kā plūdmaiņu apjoms.
Palielinot skaļumu vai frekvenci, īpaša uzmanība jāpievērš plūsmas tilpuma cilpai, lai izvairītos no automātiskās PEEP attīstības.
Augsts spiediens: Sistēmā ir svarīgi divi spiedieni: maksimālais spiediens un plato spiediens.
Maksimālais spiediens ir elpceļu pretestības un atbilstības mērs, un tas ietver cauruli un bronhu koku.
Plato spiediens atspoguļo alveolāro spiedienu un tādējādi plaušu atbilstību.
Ja ir paaugstināts maksimālais spiediens, pirmais solis ir veikt ieelpas pauzi un pārbaudīt plato.
Augsts maksimālais spiediens un normāls plato spiediens: augsta elpceļu pretestība un normāla atbilstība
Iespējamie cēloņi: (1) Savērpta ET caurule — risinājums ir atskrūvēt cauruli; izmantojiet koduma fiksatoru, ja pacients iekož zondi, (2) Gļotu korķis-Risinājums ir pacienta aspirācija, (3) Bronhu spazmas-Risinājums ir bronhodilatatoru ievadīšana.
Augsts maksimums un augsts plato: atbilstības problēmas
Starp iespējamiem cēloņiem var minēt:
- Galvenā stumbra intubācija — risinājums ir ievilkt ET cauruli. Diagnozei jūs atradīsiet pacientu ar vienpusējām elpas skaņām un kontralaterālu plaušu noņemšanu (atelektātisko plaušu).
- Pneimotorakss: diagnoze tiks veikta, vienpusēji klausoties elpas skaņas un atrodot kontralaterālu hiperrezonējošu plaušu. Intubētiem pacientiem obligāti jāievieto krūškurvja caurule, jo pozitīvs spiediens tikai pasliktinās pneimotoraksu.
- Atelektāze: Sākotnējā vadība sastāv no sitieniem uz krūtīm un vervēšanas manevriem. Rezistentos gadījumos var izmantot bronhoskopiju.
- Plaušu tūska: diurēze, inotropi, paaugstināts PEEP.
- ARDS: izmantojiet zemu plūdmaiņu apjomu un augstu PEEP ventilāciju.
- Dinamiskā hiperinflācija jeb automātiskā PEEP: ir process, kurā daļa no ieelpotā gaisa netiek pilnībā izelpota elpošanas cikla beigās.
- Ieslodzītā gaisa uzkrāšanās palielina spiedienu plaušās un izraisa barotraumu un hipotensiju.
- Pacientam būs grūti vēdināt.
- Lai novērstu un atrisinātu self-PEEP, ir jāatvēl pietiekami daudz laika, lai gaiss izelpas laikā izietu no plaušām.
Vadības mērķis ir samazināt ieelpas/izelpas attiecību; to var panākt, samazinot elpošanas biežumu, samazinot plūdmaiņu tilpumu (lielāks tilpums prasīs ilgāku laiku, lai izietu no plaušām) un palielinātu ieelpas plūsmu (ja gaiss tiek piegādāts ātri, ieelpošanas laiks ir īsāks un izelpas laiks būs īsāks). ilgāk jebkurā elpošanas ātrumā).
To pašu efektu var panākt, izmantojot ieelpas plūsmai kvadrātveida viļņu formu; tas nozīmē, ka mēs varam iestatīt ventilatoru tā, lai tā nodrošinātu visu plūsmu no iedvesmas sākuma līdz beigām.
Citas metodes, ko var ieviest, ir nodrošināt atbilstošu sedāciju, lai novērstu pacienta hiperventilāciju, un bronhodilatatoru un steroīdu lietošanu, lai samazinātu elpceļu obstrukciju.
Ja automātiskā PEEP ir smaga un izraisa hipotensiju, pacienta atvienošana no ventilatora un visa gaisa izelpošana var būt dzīvības glābšanas pasākums.
Pilnīgu automātiskās PEEP pārvaldības aprakstu skatiet rakstā “Pozitīvs beigu izelpas spiediens (PEEP”).
Vēl viena izplatīta problēma, ar ko saskaras pacienti, kuriem tiek veikta mehāniskā ventilācija, ir pacienta un ventilatora dissinhronija, ko parasti sauc par “ventilatora cīņu”.
Svarīgi cēloņi ir hipoksija, self-PEEP, nespēja izpildīt pacienta skābekļa vai ventilācijas prasības, sāpes un diskomforts.
Izslēdzot svarīgus cēloņus, piemēram, pneimotoraksu vai atelektāzi, apsveriet pacienta komfortu un nodrošiniet atbilstošu sedāciju un atsāpināšanu.
Apsveriet iespēju mainīt ventilācijas režīmu, jo daži pacienti var labāk reaģēt uz dažādiem ventilācijas režīmiem.
Īpaša uzmanība ventilācijas iestatījumiem jāpievērš šādos gadījumos:
- HOPS ir īpašs gadījums, jo tīrām HOPS plaušām ir augsta atbilstība, kas izraisa augstu tendenci uz dinamiskas gaisa plūsmas obstrukciju elpceļu kolapsa un gaisa aizķeršanās dēļ, padarot HOPS slimniekus ļoti pakļautus auto-PEEP attīstībai. Profilaktiskas ventilācijas stratēģijas izmantošana ar lielu plūsmu un zemu elpošanas ātrumu var palīdzēt novērst self-PEEP. Vēl viens svarīgs aspekts, kas jāņem vērā hroniskas hiperkapniskas elpošanas mazspējas gadījumā (HOPS vai cita iemesla dēļ), ir tas, ka nav nepieciešams koriģēt CO2, lai to normalizētu, jo šiem pacientiem parasti ir vielmaiņas kompensācija par elpošanas problēmām. Ja pacients tiek vēdināts līdz normālam CO2 līmenim, viņa bikarbonāts samazinās, un pēc ekstubācijas viņš ātri nonāk elpceļu acidoze, jo nieres nespēj reaģēt tik ātri, kā plaušas un CO2 atgriežas sākotnējā līmenī, izraisot elpošanas mazspēju un reintubāciju. Lai no tā izvairītos, CO2 mērķi jānosaka, pamatojoties uz pH un iepriekš zināmo vai aprēķināto bāzes līniju.
- Astma: Tāpat kā HOPS gadījumā, pacientiem ar astmu ir ļoti liela nosliece uz gaisa aizķeršanos, lai gan iemesls ir patofizioloģiski atšķirīgs. Astmas gadījumā gaisa aizķeršanos izraisa iekaisums, bronhu spazmas un gļotu aizbāžņi, nevis elpceļu sabrukums. Pašapziņas novēršanas stratēģija ir līdzīga tai, ko izmanto HOPS gadījumā.
- Kardiogēna plaušu tūska: paaugstināts PEEP var samazināt venozo atteci un palīdzēt atrisināt plaušu tūsku, kā arī veicināt sirds izsviedi. Jārūpējas par to, lai pirms ekstubācijas pacientam būtu adekvāts diurētisks līdzeklis, jo pozitīva spiediena noņemšana var izraisīt jaunu plaušu tūsku.
- ARDS ir nekardiogēnas plaušu tūskas veids. Ir pierādīts, ka atvērta plaušu stratēģija ar augstu PEEP un zemu plūdmaiņu apjomu uzlabo mirstību.
- Plaušu embolija ir sarežģīta situācija. Šie pacienti ir ļoti atkarīgi no priekšslodzes, jo strauji paaugstinās spiediens labajā priekškambarā. Šo pacientu intubācija palielinās RA spiedienu un vēl vairāk samazinās venozo atteci, radot šoka risku. Ja nav iespējas izvairīties no intubācijas, uzmanība jāpievērš asinsspiedienam un nekavējoties jāuzsāk vazopresora ievadīšana.
- Smaga tīra metaboliskā acidoze ir problēma. Intubējot šos pacientus, īpaša uzmanība jāpievērš viņu īsajai pirmsintubācijas ventilācijai. Ja šī ventilācija netiek nodrošināta, iedarbinot mehānisko atbalstu, pH pazemināsies vēl vairāk, kas var izraisīt sirdsdarbības apstāšanos.
Bibliogrāfiskās atsauces
- Metersky ML, Kalils AC. Ar ventilatoru saistītās pneimonijas ārstēšana: vadlīnijas. Clin Chest Med. 2018 decembris;39(4):797-808. [PubMed]
- Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ar ventilatoru saistītā pneimonija un notikumi bērnu intensīvajā aprūpē: viena centra pētījums. Pediatr Crit Care Med. 2018 decembris;19(12):1106-1113. [PubMed]
- Vandana Kalwaje E, Rello J. Ar ventilatoru saistītās pneimonijas pārvaldība: nepieciešamība pēc personalizētas pieejas. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
- Jansons MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Kritiskās aprūpes māsu zināšanas par iestādes specifisko ventilatoru komplektu, to ievērošana un šķēršļi. Am J infekcijas kontrole. 2018 Sep;46(9):1051-1056. [PubMed]
- Piraino T, Fan E. Akūta dzīvībai bīstama hipoksēmija mehāniskās ventilācijas laikā. Curr Opin Crit Care. 2017 decembris;23(6):541-548. [PubMed]
- Mora Karpio AL, Mora JI. StatPearls [internets]. Apgāds StatPearls; Treasure Island (FL): 28. gada 2022. aprīlī. Ventilācijas palīgsistēma. [PubMed]
- Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Ieteikumi no 2016. gada vadlīnijām pieaugušo ārstēšanai ar slimnīcā iegūtu vai ar ventilatoru saistītu pneimoniju. P T. 2017 decembris;42(12):767-772. [PMC bezmaksas raksts] [PubMed]
- Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mehāniskā ventilācija pieaugušajiem ar akūtu respiratorā distresa sindromu. Klīniskās prakses vadlīniju eksperimentālo pierādījumu kopsavilkums. Ann Am Thorac Soc. 2017 oktobris;14(Papildinājums_4):S261-S270. [PubMed]
- Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Daudznozaru iejaukšanās un nepārtraukta kvalitātes uzlabošana, lai samazinātu neplānotu ekstubāciju pieaugušo intensīvās terapijas nodaļās: 15 gadu pieredze. Medicīna (Baltimore). 2017 Jūlijs;96(27): e6877. [PMC bezmaksas raksts] [PubMed]
- Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Mehānisko ventilatoru un zīdaiņu inkubatoru testēšana veselības aprūpes iestādēs. Technol veselības aprūpe. 2017;25(2):237-250. [PubMed]
Lasiet arī
Trīs ikdienas prakses, lai nodrošinātu savu ventilatora pacientu drošību
Ātrā palīdzība: kas ir avārijas aspirators un kad tas būtu jāizmanto?
Pacientu atsūkšanas mērķis sedācijas laikā
Papildu skābeklis: cilindri un ventilācijas balsti ASV
Elpceļu pamatnovērtējums: pārskats
Elpošanas traucējumi: kādas ir elpošanas traucējumu pazīmes jaundzimušajiem?
EDU: virziena virzuļa sūkšanas katetru
Neatliekamās palīdzības sūkšanas iekārta, risinājums īsumā: Spencer JET
Elpceļu pārvaldība pēc ceļu satiksmes negadījuma: pārskats
Trahejas intubācija: kad, kā un kāpēc pacientam izveidot mākslīgu elpceļu
Kas ir pārejoša jaundzimušā tahipnoja vai jaundzimušo mitro plaušu sindroms?
Traumatisks pneimotorakss: simptomi, diagnostika un ārstēšana
Sprieguma pneimotoraksa diagnostika uz vietas: sūkšana vai pūšana?
Pneimotorakss un pneimomediastinum: pacienta glābšana ar plaušu barotraumu
ABC, ABCD un ABCDE noteikums neatliekamajā medicīnā: kas glābējam jādara
Vairāki ribu lūzumi, krūškurvja plīsums (ribu spārns) un pneimotorakss: pārskats
Iekšējā asiņošana: definīcija, cēloņi, simptomi, diagnoze, smaguma pakāpe, ārstēšana
Ventilācijas, elpošanas un oksigenācijas (elpošanas) novērtējums
Skābekļa-ozona terapija: kādām patoloģijām tā ir indicēta?
Atšķirība starp mehānisko ventilāciju un skābekļa terapiju
Hiperbariskais skābeklis brūču dzīšanas procesā
Vēnu tromboze: no simptomiem līdz jaunām zālēm
Kas ir intravenoza kanulācija (IV)? Procedūras 15 soļi
Deguna kanula skābekļa terapijai: kas tas ir, kā tas ir izgatavots, kad to lietot
Deguna zonde skābekļa terapijai: kas tā ir, kā tā ir izgatavota, kad to lietot
Skābekļa reduktors: darbības princips, pielietojums
Kā izvēlēties medicīnisko sūkšanas ierīci?
Holtera monitors: kā tas darbojas un kad tas ir nepieciešams?
Kas ir pacienta spiediena vadība? Pārskats
Galvas pacelšanas tests, kā darbojas tests, kas pēta vagalas ģīboņa cēloņus
Sirds ģībonis: kas tas ir, kā tas tiek diagnosticēts un ko tas ietekmē
Sirds Holters, 24 stundu elektrokardiogrammas raksturojums