Īss kritisks novērtējums pārskata The Lancet Respiratory Medicine rakstu, kurā tika pētīta nomodā noslieces pozicionēšanas efektivitāte, lai novērstu intubāciju vai nāvi pacientiem ar smagu COVID-19

Covid pacienti, kas atrodas stāvoklī, ir nomodā, lai novērstu intubāciju vai nāvi, kodolīgs kritisks novērtējums

Šajā kodolīgajā kritiskajā novērtējumā tiek pētīts raksts The Lancet Respiratory Medicine, kurā tika novērtēta nomodā noslieces pozicionēšanas efektivitāte, lai novērstu intubāciju vai nāvi pacientiem ar smagu COVID-19.

Šajā meta izmēģinājumā tika izmantots jauns pētījuma plāns, kas ļāva apvienot sešus vienlaicīgus valsts randomizētus, kontrolētus, atklātus pētījumus.

Covid-19 pandēmijas sākumā tika uzskatīts, ka nomodā esoša pozicionēšana pacientiem, kas nav intuitēti, ir labvēlīga iejaukšanās pacientiem ar akūtu hipoksēmisku elpošanas mazspēju, taču teorētiskais ieguvums bija balstīts uz zemas kvalitātes pierādījumiem.

Ārsti bija gatavi izmēģināt pozu, kas pakļauta nomodā pacientiem ar Covid-19, jo pastāv bažas, ka invazīvā mehāniskā ventilācija kļūs par ierobežotu resursu un ka tas radīs ar to saistītu kaitējumu

Iepriekšējā kodolīgā kritiskajā novērtējumā tika pārskatīts Caputo et al novērošanas kohortas pētījums, kas parādīja uzlabotu skābekļa piegādi ar novirzītu pozicionēšanu neatliekamās palīdzības nodaļas pacientiem ar elpošanas mazspēju COVID-19.2 dēļ.

Ir veikti arī uz ICU balstīti pētījumi par līdzīgiem kvalitātes pierādījumiem, kas liecina par ieguvumu

Šajā kodolīgajā kritiskajā novērtējumā ir pētīts Ērmaņa u.c. raksts, kura mērķis bija novērtēt nomodā noslieces pozicionēšanas efektivitāti, lai novērstu intubāciju vai nāvi pacientiem ar smagu COVID-19.4

Šajā meta izmēģinājumā tika pētīta COVID-19 izraisīta akūta hipoksēmiska elpošanas mazspēja, izmantojot jaunu pētījuma plānu, kas ļāva apvienot sešus vienlaicīgus valsts randomizētus, kontrolētus, atklātus pētījumus.

Izmeklētāji no izmēģinājumiem Kanādā, Francijā, Īrijā, Meksikā, ASV un Spānijā vienojās a priori apvienot atsevišķus pacientu datus, vienlaikus izvairoties no loģistikas šķēršļiem, kas saistīti ar daudznacionāla izmēģinājuma uzsākšanu, tādējādi izmantojot perspektīvā dizaina un lieljaudas priekšrocības.

Izmeklētāji piekrita ziņot par datiem kopā un veikt pastāvīgu starpposma datu analīzi un, ja nepieciešams, izbeigt uzņemšanu katrā valsts izmēģinājumā, tiklīdz tiek zaudēts līdzsvars.

Pirms šī meta-izmēģinājuma bija bijuši pretrunīgi zemākas kvalitātes pierādījumi par priekšrocībām, ko dod pozicionēšana, kas pakļauta nomodā pacientiem, kas nav intuitēti.

Palika arī jautājums par to, vai bija kaitīgi aizkavēt intubāciju, pat ja pārejoši uzlabojās skābekļa daudzums nomodā ar noslieci uz pozu.

Reģistrētie pacienti bija pieaugušie ar hipoksēmisku elpošanas mazspēju (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) COVID-19 pneimonijas dēļ, kam bija nepieciešama lielas plūsmas deguna kanila. Kopumā pēc izslēgšanas kritērijiem (piemēram, hemodinamiskā nestabilitāte, grūtniecība) tika randomizēti 1126 pacienti.

Pavisam 564 pacienti tika iedalīti nomodā noslieces pozicionēšanas grupā un 559 pacienti tika piešķirti standarta aprūpei

Abas grupas bija labi līdzsvarotas attiecībā uz vecumu, dzimumu, ĶMI, klīniskajiem parametriem, atrašanās vietu un blakusslimībām.

Pacienti nomodā ar noslieci uz pozicionēšanas grupu tika mudināti gulēt guļus stāvoklī “tik ilgi un pēc iespējas biežāk katru dienu”.

Nosliece uz pozicionēšanu standarta aprūpes grupā tika uzskatīta par protokola pārkāpumu.

Katras valsts pētnieki vienojās saskaņot intubācijas kritērijus: pasliktinās elpošanas mazspēja (elpošanas ātrums> 40 elpas/min, elpošanas muskuļu nogurums, elpošanas acidoze ar pH <7.25, bagātīgas trahejas sekrēcijas, smaga hipoksēmija ar Spo2 <90%, neskatoties uz Fio2 ≥ 0.8) , hemodinamiskā nestabilitāte vai garīgā stāvokļa pasliktināšanās.

Rezultāti bija konsekventi arī dažādos valstu pētījumos, un primārais rezultāts tika definēts kā ārstēšanas neveiksme 28 dienu laikā (intubācija vai nāve).

Sekundārie rezultāti ietvēra intubāciju un nāvi atsevišķi, kā arī svarīgus ar drošību saistītus notikumus.

Rezultāti parādīja, ka nomodā nosliece uz pozicionēšanu samazināja ārstēšanas neveiksmes biežumu 28 dienu laikā pēc uzņemšanas - no 46% līdz 40%. Galvenais saliktais rezultāts bija intubācija vai nāve.

Ieguvums galvenokārt tika novērots intubācijas novēršanā.

Katram 14 pacientiem, kuriem tika veikta pozicionēšanās ar nomodā, tika novērsta viena intubācija

Ir svarīgi atzīmēt, ka mirstība vien būtiski neatšķīrās, lai gan kontroles grupā bija neliela tendence palielināties nāves gadījumiem (21% pret 24%).

Proti, netika atklāta mijiedarbība starp sākotnējām skābekļa piesātināšanas prasībām un ietekmi uz primāro iznākumu, lai gan pētījums nebija paredzēts šīs korelācijas novērtēšanai.

Interesanti, ka pacientiem, kuriem bija ilgāks vidējais ikdienas nomodā nosliece, bija lielāka iespēja gūt panākumus ārstēšanā, parādot devas un reakcijas attiecību.

Tiem, kuriem vidējā noslodze bija ilgāka par 8 stundām dienā, neveiksmju līmenis bija tikai 17%, salīdzinot ar 48% neveiksmes gadījumu pacientiem, kuri bija nosprostoti mazāk nekā 8 stundas dienā.

Ilgstošs nosliece uz pozicionēšanu galvenokārt tika ieviesta Meksikas izmēģinājumā, un šajā brīdī tā rada hipotēzi.

Autori domāja, ka apņemšanās ilgāk pakļaut pozicionēšanas sesijas var dot lielāku labumu, nekā rāda šie dati, taču ņemiet vērā, ka, lai redzētu šo efektu, ir nepieciešami turpmāki pētījumi.

Tika atzīmēta arī fizioloģiskā iedarbība, uzlabojoties skābekļa piegādei intervences grupas sākotnējās noslieces pozicionēšanas sesiju laikā.

Bija arī elpošanas ātruma samazināšanās.

Autori norāda, ka, kā jau iepriekš tika teorētiski apgalvots, ieguvums nāk no samazināta alveolārā šunta un paša izraisīta plaušu bojājuma, kā arī uzlabotas darbā pieņemšanas, taču, lai to apstiprinātu, ir vajadzīgi vairāk pētījumu.

Iejaukšanās ir droša, ar līdzīgu ādas sadalīšanās ātrumu, vemšana, un līnijas pārvietošanās.

Sirdsdarbības apstāšanās nenotika nomodā ar noslieci uz pozu, un, tā kā mirstība šajā pētījumā bija līdzīga, nav datu, kas liecinātu par kaitējumu intervencei

Autori atzīmēja atbilstošus ierobežojumus.

Nebija nekādu iespēju neredzēt ārstus no šīs iejaukšanās, kas varēja neredzēti ietekmēt klīnisko lēmumu pieņemšanu.

Autori atzīst iespēju, ka, neraugoties uz skaidriem intubācijas kritērijiem, ārstējošajiem ārstiem standarta aprūpes grupā varētu būt bijis zemāks intubācijas slieksnis.

Autori arī atzīmē, ka protokola pārkāpums notika 10% standarta aprūpes grupas, kam tika veikta vismaz viena nomodā pozicionēšanas sesija.

Tas tikai par zemu novērtētu iejaukšanās ieguvumu ārstēšanas nodoma analīzē.

Šķiet, ka Ērmans uc parāda skaidrus pierādījumus tam, ka pozicionēšanai, kas ir pakļauta nomodam, ir uz pacientu vērsts ieguvums.

Pozicionēšana, kas pakļauta nomodam, ir noderīga, lai novērstu intubāciju pieaugušiem pacientiem ar hipoksēmisku elpošanas mazspēju no COVID-19 pneimonijas, kam nepieciešama lielas plūsmas deguna kanila.

Lai gan pacientiem jāspēj sadarboties ar šo iejaukšanos, šis pētījums apstiprina, ka nelabvēlīgā ietekme ir zema un tas nepalielina mirstību pacientiem, kuriem galu galā nepieciešama intubācija.

Atsauces

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L u.c. Vēlama pozicionēšana uzlabo skābekļa piegādi spontāni elpojošiem neintubētiem pacientiem ar hipoksēmisku akūtu elpošanas mazspēju: retrospektīvs pētījums. J Crit Care. 2015. gada decembris; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Agrīna pašizpūle nomodā esošiem, neintubētiem pacientiem neatliekamās palīdzības nodaļā: viena ED pieredze COVID-19 pandēmijas laikā. Acad Emerg Med. 2020. gada maijs; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X u.c. Noslieces pozicionēšanas ietekme uz elpošanas atbalstu pacientiem, kas nav intubēti ar COVID-19 un akūtu hipoksēmisku elpošanas mazspēju: retrospektīvs atbilstošs kohortas pētījums. Krūtis. 2021. gada jūlijs; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Awake Prone Positioning Meta-Trial Group. Pamodināšana ar noslieci uz COVID-19 akūtu hipoksēmisku elpošanas mazspēju: randomizēts, kontrolēts, daudznacionāls, atklāts meta-pētījums. Lancet Respir Med. 2021. gada 20. augusts; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Lasīt arī:

Trahejas intubācija: kad, kā un kāpēc pacientam izveidot mākslīgu elpceļu

Endotraheālā intubācija bērniem: ierīces supraglottic elpceļiem

Avots:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Kritiskās aprūpes medicīnas biedrība