“Mani ļoti uzbudināja nesens raksts žurnālā“ Emergency Medicine ”, kurā tika ziņots par nokavētu dziļo vēnu trombozes (DVT) diagnozi. Jauns, veselīgs pacients tika iesniegts ED, sūdzoties par vienpusēju kāju pietūkumu. Sākotnējā vizītē viņa tika novērtēta ar radioloģiski veiktu apakšējo ekstremitāšu ultraskaņu, kas bija negatīva.

Toreiz es prātoju, cik daudzi no mums nepareizi izmanto ultraskaņu, paļaujoties tikai uz to, lai izslēgtu DVT. Acīmredzot neviens tests nav ideāls. Pārbaudes lietderība bieži vien nav vienkārša; tā vietā tā ir tādu terminu kombinācija, par kuriem mēs, iespējams, daudz nedomājam, piemēram, jutīgums un izplatība. Lielākajai daļai no mums, domājot par DVT, mēs domājam par ultraskaņu, neatkarīgi no tā trūkumiem.

Es saņemu dažādas atbildes, no kurām lielākā daļa ir negatīvas, kad kopā ar saviem iedzīvotājiem izaudzinu D-dimēru. Labākajā gadījumā viņi protestējot vaidē. Sliktākajā gadījumā viņi saka: "Es zinu, ka tas būs pozitīvs." Neatkarīgi no tā uztveres, D-dimērs paliek algoritmu sastāvdaļa, diagnosticējot DVT. Lielākā daļa pētījumu par ierobežotu kompresijas ultraskaņu (salīdzinājumā ar visas kājas saspiešanu, kas ir daudz plašāka) ietver D-dimēra klīnisko varbūtību un mērījumus. (New Engl J Med 2003; 349 [13]: 1227.) Nesen mums bija ED gadījuma gadījums, kas, tāpat kā iepriekšminētais, likās, lai stiprinātu argumentu ne tikai par D-dimēru pasūtīšanu, bet arī par turpmāku rīcību ārpus ultraskaņas.

53 gadu vecs vīrietis tika uzrādīts ED, lai novērtētu iespējamo DVT. Viņš ziņoja par labās apakšstilba pietūkumu un sāpēm. Nesen imobilizācija vai tika atzīmēta operācija. Eksāmens sākotnējās vizītes laikā atklāja labās teļa pietūkumu ar jutīgumu pret palpāciju. Pārējā eksāmena daļa nebija ievērojama. Šajā vizītē tika veikta ierobežota kompresijas ultraskaņa, kas bija negatīva, un pacients tika izrakstīts ar sāpju kontroli. Netika uzzīmēts D-dimērs.

Pēc nedēļas pacients atgriezās, sūdzoties par pastāvīgām sāpēm un pietūkumu. Eksāmens tajā laikā atklāja tūsku un maigumu uz palpāciju labajā apakšstilbā, kā arī eritēmu. Atkārtota ierobežota kompresijas ultraskaņa bija negatīva DVT. Tika pasūtīts D-dimērs, kas bija ievērojami paaugstināts. Vērtēšanas grupa pasūtīja CT ar apakšējo ekstremitāšu kontrastu, galvenokārt uztraucoties par iespējamo dziļās kosmosa infekciju. CT parādīja teļa DVT bez citiem nozīmīgiem atklājumiem. Pacientam tika sākta perorāla antikoagulācija un viņš tika atbrīvots mājās bez turpmākiem starpgadījumiem.

Pacientam šajā gadījumā, visticamāk, bija DVT, pamatojoties uz viņa sākotnējo klīnisko izskatu. Ar šo apzīmējumu (un iepriekš minēto algoritmu) būtu piemērota ierobežota kompresijas ultraskaņa un D-dimērs. Ja sākotnējais D-dimērs būtu bijis pozitīvs, kas, manuprāt, būtu bijis, ultraskaņas atkārtojums pēc vienas nedēļas būtu bijis piemērots. Patiesais pielipšanas punkts šajā gadījumā bija otrā negatīvā ultraskaņa, ņemot vērā lielas klīniskas aizdomas un pozitīvu D-dimēru. Galu galā un, iespējams, pārsteidzoši, ka šajā gadījumā CT noteica diagnozi, kad ultraskaņa neizdevās.

Šis gadījums rada papildu bažas par ultraskaņas izmantošanu, īpaši mūsu augsta riska pacientiem. Ja viņiem, iespējams, ir DVT, pamatojoties uz klīnisko eksāmenu un spriedumu, un D-dimērs ir pozitīvs, vai pietiek ar apstāšanos ar ierobežotu kompresijas ultraskaņu? Divi gadījumi noteikti nenozīmē pierādījumu pārsvaru, taču ar to pietiek, lai liktu aizdomāties. ”