Ventilācijas mazspēja (hiperkapnija): cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana
Hiperkapnija, kas izraisa ventilācijas mazspēju? Organismā izdzīvošanai nepieciešamās enerģijas ražošanai nepieciešama pastāvīga skābekļa un barības vielu piegāde audiem
Elpošana nodrošina pastāvīgu skābekļa piegādi plaušām, kur šī gāze caur alveolu-kapilāru membrānu izkliedējas asinīs (ārējā elpošana).
Pēc tam asinsrites sistēma izplata ar skābekli bagātinātās asinis uz dažādām asinsvadu gultām, kur skābeklis tiek piegādāts dažādiem audiem (iekšējā elpošana).
Papildus asiņu piesātinājumam ar skābekli plaušas kalpo arī tam, lai atbrīvotu ķermeni no oglekļa dioksīda (CO2), kas ir metabolisma atlikuma produkts.
Oglekļa dioksīds, ko pārnēsā venozās asinis, izkliedējas alveolos un pēc tam tiek izelpots atmosfērā.
Dažādas medicīniski nozīmīgas slimības var izraisīt nepietiekamu gāzu apmaiņu un līdz ar to arī elpošanas mazspēju, kas var būt ventilācija (hiperkapnija) vai skābekļa pieplūdums (hipoksēmija).
Katru minūti patērētā skābekļa un saražotā oglekļa dioksīda daudzumu nosaka pacienta metabolisma pakāpe.
Vingrinājumi un drudzis ir piemēri faktoriem, kas palielina ķermeņa vielmaiņu un izvirza lielākas prasības elpošanas sistēmai.
Ja sirds un plaušu rezervi ierobežo patoloģisks process, drudzis var radīt papildu stresu, kas var izraisīt elpošanas mazspēju un tādējādi audu hipoksiju.
Nestuves, PLAUŠU VENTILATORI, EVAKUĀCIJAS KRĒSLI: SPENCER PRODUKTI UZ dubultā kabīne ĀRKĀRTAS EXPO
Ventilācijas mazspēja (hiperkapnija)
Ventilācijas nepietiekamības gadījumā ir nepietiekama ventilācija starp plaušām un atmosfēru, kas galu galā izraisa neatbilstošu oglekļa dioksīda daļējā spiediena paaugstināšanos arteriālajās asinīs (PaCO2) līdz vērtībām virs 45 mmHg (hiperkapnija).
Parasti tiek uzskatīta ventilācijas mazspēja (hiperkapnija).
- viegls ar PCO2 no 45 līdz 60 mmHg;
- mērens ar PCO2 no 60 līdz 90 mmHg;
- smaga ar PCO2 virs 90 mmHg.
Ja PCO2 pārsniedz 100 mmHg, var iestāties koma un virs 120 mmHg izraisīt nāvi.
PCO2 mēra ar hemogaanalīzi.
Atgādinām lasītājam, ka spējai ieelpot ir nepieciešama pilna nervu sistēmas efektivitāte, kurai jāstimulē elpošanas muskuļi.
Diafragmas kontrakcija samazina intrakrūšu spiedienu un izraisa gāzes iekļūšanu plaušās.
Šai darbībai ir jāpieliek minimāla piepūle, ja ribu loks ir neskarts, elpceļi ir caurlaidīgi un plaušas ir izstieptas.
Savukārt, lai izelpotu, ir nepieciešama elpceļu un plaušu parenhīmas caurlaidība, kurai ir pietiekama elastība, lai bronhioli būtu atvērti līdz izelpai.
Hiperkapnija, cēloņi un riska faktori
Ventilācijas nepietiekamības cēloņi ir: elpošanas centru nomākums ar farmakoloģiskām vielām, smadzeņu slimības, Mugurkaula nabassaites anomālijas, muskuļu slimības, krūšu kaula anomālijas un augšējo un apakšējo elpceļu šķēršļi.
Augšējo elpceļu obstrukcija var rasties akūtu infekciju laikā un miega laikā, kad ir samazināts muskuļu tonuss.
Daudzi faktori var veicināt ieelpas muskuļu vājumu un izsvērt līdzsvaru par labu akūtai ventilācijas mazspējai.
Nepietiekams uzturs un elektrolītu traucējumi var vājināt ventilācijas muskuļus, savukārt plaušu hiperinflācija (piemēram, no plaušu emfizēmas) var padarīt diafragmu mazāk efektīvu.
Plaušu hiperinflācija liek diafragmai ieņemt neparasti zemu stāvokli, kas savukārt rada mehānisku trūkumu.
Šīs problēmas bieži sastopamas pacientiem ar akūtu un hronisku obstruktīvu plaušu slimību (bronhiālo astmu, hronisku bronhītu un plaušu emfizēmu).
Patofizioloģija
Akūts PaC02 pieaugums izraisa arteriālo asiņu pH pazemināšanos.
Paaugstināta PaC02 un acidozes kombinācija var būtiski ietekmēt organismu, īpaši, ja ir smaga ventilācijas mazspēja.
Smaga akūta respiratorā acidoze izraisa kognitīvās funkcijas traucējumus centrālās nervu sistēmas nomākšanas dēļ.
Smadzeņu un perifērie asinsvadi paplašinās, reaģējot uz hiperkapniju.
Simptomi un pazīmes
Ir dažas klīniskas pazīmes, kas liecina par paaugstinātu PaCO2 līmeni.
Klīniskās pazīmes, kas liecina par ventilācijas mazspēju, ir:
- galvassāpes;
- samazināta modrība;
- silta pietvīkusi āda;
- hipersifiliski perifērie impulsi.
Tomēr šie atklājumi ir ārkārtīgi nespecifiski, jo tie parādās daudzos citos apstākļos, izņemot ventilācijas traucējumus.
Tā kā pacientiem ar nepietiekamu ventilāciju bieži ir hipoksēmija, bieži vien tiek novērotas nepietiekamas perifērās skābekļa piegādes pazīmes.
No otras puses, hipotermija un samaņas zudums ir bieži sastopami gadījumi, kad ventilācijas traucējumi ir nomierinošas farmakoloģiskās iedarbības vielu pārdozēšanas rezultāts. Sedatīvi līdzekļi un tricikliskie antidepresanti bieži izraisa zīlītes paplašināšanos un fiksāciju.
Tricikliskie antidepresanti arī palielina sirdsdarbības ātrumu un asinsspiedienu.
Zāļu pārdozēšanas gadījumā elpošanas skaņas bieži ir acīmredzamas, neskatoties uz to, ka ir notikusi aspirācija.
Tas ir biežāk sastopams nomierinošo līdzekļu un alkohola pārmērīgas lietošanas gadījumā (vājināta rīšanas refleksa rezultātā), un tas var izraisīt rašanos labajā apakšējā daivā.
Diafragmas noguruma klīniskās pazīmes ir agrīna brīdinājuma diagnoze par elpošanas mazspēju pacientam ar elpošanas traucējumi.
Šādas pazīmes faktiski liecina par nepieciešamību nekavējoties sniegt pacienta ventilācijas palīdzību.
Diafragmas nogurums sākotnēji izraisa tahipnojas parādīšanos, kam seko elpošanas pārmaiņu vai paradoksālas vēdera elpošanas periodi.
Elpošanas pārmaiņus uz īsu laiku parādās pārmaiņus elpošana ar palīgmuskuļiem un diafragmu.
Savukārt paradoksālā vēdera elpošana tiek atpazīta, pamatojoties uz vēdera kustību uz iekšu ar katru elpošanas piepūli.
Šī parādība ir saistīta ar diafragmas ļenganumu, kas liek tai vilkt uz augšu ikreiz, kad elpošanas palīgmuskuļi rada negatīvu intratorakālo spiedienu.
Ventilācijas mazspējas (hiperkapnijas) diagnostika
Anamnēze un objektīva pārbaude acīmredzami ir pirmie soļi diagnozē.
Asins gāzu vērtību mērīšana ir ļoti svarīga, novērtējot pacientus ar ventilācijas mazspēju.
Par ventilācijas mazspējas smagumu liecina paCOz pieauguma apjoms.
Asins pH novērtējums nosaka esošās elpceļu acidozes pakāpi un liecina par steidzamu ārstēšanu.
Pacientam nepieciešama tūlītēja ārstēšana, ja pH nokrītas zem 7.2.
ārstēšana
Akūta arteriālā PCO2 līmeņa paaugstināšanās norāda, ka pacients nespēj uzturēt atbilstošu alveolu ventilāciju un var būt nepieciešama ventilācijas palīdzība.
PaCO2 nav jāpārsniedz normālās vērtības, lai būtu norāde par ventilācijas palīdzību.
Piemēram, ja PaCO2 ir 30 mmHg un pēc tam elpošanas muskuļu noguruma dēļ palielinās līdz 40 mmHg, pacients var gūt ievērojamu labumu no tūlītējas intubācijas un mehāniskās ventilācijas.
Tāpēc šis piemērs skaidri parāda, kā arteriālo PaCO2 vērtību tendences (“trendu”) dokumentēšana var palīdzēt sniegt norādes par palīgventilāciju.
Kad pacients ir intubēts, iestatītajam plūdmaiņas tilpumam jābūt 10-15 cc/kg ideālā ķermeņa svara (piemēram, pacientiem ar aptaukošanos nav nepieciešams liels plūdmaiņas tilpums).
Pašreizējie tilpumi, kas ir mazāki par šo, parasti izraisa perifērāko plaušu vienību sabrukumu (atelektāzi), savukārt pašreizējie tilpumi, kas pārsniedz 10–15 cc/kg, mēdz pārlieku izspiest plaušas un var izraisīt barotraumu (pneimotoraksu vai pneimomediastīnu).
Pacientam nepieciešamais ventilācijas ātrums ir atkarīgs no viņa vielmaiņas, lai gan
- pieaugušajiem parasti ir nepieciešami 8-15 elpošanas akti minūtē. Tomēr lielākajai daļai pacientu ventilācija tiek modificēta, lai uzturētu PaCO2 vērtības no 35 līdz 45 mmHg. Izņēmums ir pacienti ar smadzeņu tūsku, kuriem zemākas PaCO2 vērtības var būt noderīgas intrakraniālā spiediena samazināšanai.
- Vēl viens izņēmums ir pacienti ar hroniski augstām PaCO vērtībām, kuriem mehāniskās ventilācijas mērķis ir atgriezt pH normas robežās un pacienta PCO2 līdz sākotnējām vērtībām. Ja pacients ar hronisku hipoventilāciju un CO2 aizturi tiek pietiekami enerģiski vēdināts, līdz tiek sasniegts normāls PCO2, īstermiņā rodas respiratorās alkalozes problēma un ilgtermiņā pacients tiek atradināts no mehāniskās ventilācijas.
Tomēr pirms simptomātiskas ārstēšanas ārstam ir jānosaka ventilācijas traucējumu cēlonis.
Narkotiku pārdozēšanas gadījumā jācenšas identificēt atbildīgo savienojumu, uzņemto zāļu daudzumu, laika posmu kopš uzņemšanas un traumatisku ievainojumu esamību vai neesamību.
Tā kā pacientiem ar nepietiekamu ventilāciju bieži ir hipoksēmija, bieži vien tiek novērotas nepietiekamas perifērās skābekļa piegādes pazīmes.
No otras puses, hipotermija un samaņas zudums ir bieži sastopami gadījumi, kad ventilācijas traucējumi ir nomierinošas farmakoloģiskās iedarbības vielu pārdozēšanas rezultāts. Sedatīvi līdzekļi un tricikliskie antidepresanti bieži izraisa zīlītes paplašināšanos un fiksāciju.
Tricikliskie antidepresanti arī palielina sirdsdarbības ātrumu un asinsspiedienu.
Zāļu pārdozēšanas gadījumā elpošanas skaņas bieži ir acīmredzamas, neskatoties uz to, ka ir notikusi aspirācija.
Tas ir biežāk sastopams nomierinošo līdzekļu un alkohola pārmērīgas lietošanas gadījumā (vājināta rīšanas refleksa rezultātā), un tas var izraisīt rašanos labajā apakšējā daivā.
Diafragmas noguruma klīniskās pazīmes ir agrīns brīdinājums par elpošanas mazspēju pacientam ar elpošanas traucējumiem.
Šādas pazīmes faktiski liecina par nepieciešamību nekavējoties sniegt pacienta ventilācijas palīdzību.
Diafragmas nogurums sākotnēji izraisa tahipnojas parādīšanos, kam seko elpošanas pārmaiņu vai paradoksālas vēdera elpošanas periodi.
Elpošanas pārmaiņus uz īsu laiku parādās pārmaiņus elpošana ar palīgmuskuļiem un diafragmu.
Savukārt paradoksālā vēdera elpošana tiek atpazīta, pamatojoties uz vēdera kustību uz iekšu ar katru elpošanas piepūli.
Šī parādība ir saistīta ar diafragmas ļenganumu, kas liek tai vilkt uz augšu ikreiz, kad elpošanas palīgmuskuļi rada negatīvu intratorakālo spiedienu.
Ventilācijas mazspējas (hiperkapnijas) diagnostika
Anamnēze un objektīva pārbaude acīmredzami ir pirmie soļi diagnozē.
Asins gāzu vērtību mērīšana ir ļoti svarīga, novērtējot pacientus ar ventilācijas mazspēju.
Par ventilācijas mazspējas smagumu liecina paCOz pieauguma apjoms.
Asins pH novērtējums nosaka esošās elpceļu acidozes pakāpi un liecina par steidzamu ārstēšanu.
Pacientam nepieciešama tūlītēja ārstēšana, ja pH nokrītas zem 7.2.
ārstēšana
Akūta arteriālā PCO2 līmeņa paaugstināšanās norāda, ka pacients nespēj uzturēt atbilstošu alveolu ventilāciju un var būt nepieciešama ventilācijas palīdzība.
PaCO2 nav jāpārsniedz normālās vērtības, lai būtu norāde par ventilācijas palīdzību.
Piemēram, ja PaCO2 ir 30 mmHg un pēc tam elpošanas muskuļu noguruma dēļ palielinās līdz 40 mmHg, pacients var gūt ievērojamu labumu no tūlītējas intubācijas un mehāniskās ventilācijas.
Tāpēc šis piemērs skaidri parāda, kā arteriālo PaCO2 vērtību tendences (“trendu”) dokumentēšana var palīdzēt sniegt norādes par palīgventilāciju.
Kad pacients ir intubēts, iestatītajam plūdmaiņas tilpumam jābūt 10-15 cc/kg ideālā ķermeņa svara (piemēram, pacientiem ar aptaukošanos nav nepieciešams liels plūdmaiņas tilpums).
Pašreizējie tilpumi, kas ir mazāki par šo, parasti izraisa perifērāko plaušu vienību sabrukumu (atelektāzi), savukārt pašreizējie tilpumi, kas pārsniedz 10–15 cc/kg, mēdz pārlieku izspiest plaušas un var izraisīt barotraumu (pneimotoraksu vai pneimomediastīnu).
Pacientam nepieciešamais ventilācijas ātrums ir atkarīgs no viņa vielmaiņas, lai gan
- pieaugušajiem parasti ir nepieciešami 8-15 elpošanas akti minūtē. Tomēr lielākajai daļai pacientu ventilācija tiek modificēta, lai uzturētu PaCO2 vērtības no 35 līdz 45 mmHg. Izņēmums ir pacienti ar smadzeņu tūsku, kuriem zemākas PaCO2 vērtības var būt noderīgas intrakraniālā spiediena samazināšanai.
- Vēl viens izņēmums ir pacienti ar hroniski augstām PaCO vērtībām, kuriem mehāniskās ventilācijas mērķis ir atgriezt pH normas robežās un pacienta PCO2 līdz sākotnējām vērtībām. Ja pacients ar hronisku hipoventilāciju un CO2 aizturi tiek pietiekami enerģiski vēdināts, līdz tiek sasniegts normāls PCO2, īstermiņā rodas respiratorās alkalozes problēma un ilgtermiņā pacients tiek atradināts no mehāniskās ventilācijas.
Tomēr pirms simptomātiskas ārstēšanas ārstam ir jānosaka ventilācijas traucējumu cēlonis.
Narkotiku pārdozēšanas gadījumā jācenšas identificēt atbildīgo savienojumu, uzņemto zāļu daudzumu, laika posmu kopš uzņemšanas un traumatisku ievainojumu esamību vai neesamību.
Loģiskas zāļu pārdozēšanas ārstēšanas vispārējie mērķi ir novērst toksīna uzsūkšanos (kuņģa skalošana vai vemšana refleksu un aktīvās ogles lietošanu), lai palielinātu zāļu izdalīšanos (dialīze) un novērstu toksisko vielmaiņas produktu uzkrāšanos (piemēram, acetilcisteīns ir izvēles pretlīdzeklis acetaminofēna pārdozēšanas gadījumā).
Pacienta atradināšanu no mehāniskās ventilācijas var sākt, tiklīdz ir novērsts elpošanas mazspējas cēlonis un stabilizējies medicīniski nozīmīgais klīniskais stāvoklis.
Atšķiršanas parametri palīdz noteikt, kad atšķiršanas iespējamība ir nemainīga.
Lai izlemtu, kad sākt atšķiršanu no ventilācijas, ārstiem jāizmanto vairāki parametri, jo katrs no tiem var radīt neskaidrības. Pieaugušiem pacientiem spontāna plūdmaiņas tilpuma, kas pārsniedz 325 cm38, un spontānas elpošanas ātruma, kas mazāks par XNUMX aktiem/minūtē, kombinācija ir labs atšķiršanas panākumu rādītājs.
Atšķiršanā izmantotās metodes ietver IMV, spiediena atbalstu un “T” cauruli.
Katrai no šīm metodēm ir priekšrocības un trūkumi, taču katrai ir jāspēj efektīvi atradināt lielāko daļu pacientu pēc iespējas ātrāk.
Katra no metodēm ir balstīta uz pakāpenisku ventilācijas atbalsta samazināšanu kontrolētos apstākļos pacienta rūpīgas uzraudzības laikā.
Visbeidzot, ekstubāciju var veikt, kad rīšanas reflekss ir neskarts un endotraheālā caurule vairs nav nepieciešama.
Atšķiršana no IMV tiek veikta, samazinot elpošanas darbību skaitu minūtē līdz dažu stundu intervālam, līdz pacientam vairs nav nepieciešams mehānisks atbalsts vai tiek parādīta slikta tolerance pret atšķiršanu (piemēram, 20% sirdsdarbības un asinsspiediena izmaiņas).
Galvenais IMV trūkums ir iespējamais elpošanas darba pieaugums, kas pacientam tiek uzlikts spontānas elpošanas laikā (13).
Šis darba pieaugums galvenokārt ir saistīts ar pārmērīgu pretestību, kas tiek novietota pieprasījuma vārstam. Tomēr nesen izstrādātie ventilatori mēģina novērst šo problēmu.
Spiediena atbalsts palīdz pārvarēt darbu, ko uzliek mākslīgās ķēdes pretestība, iedvesmas laikā ievadot iepriekš noteiktu pozitīvu spiedienu.
Lai atšķirtu no mātes ar spiediena atbalstu, spiediena atbalsts ir jāsamazina pakāpeniski, pastāvīgi uzraugot pacienta klīnisko stāvokli.
Kad pacients pacieš zema spiediena atbalsta līmeni (piemēram, mazāks par 5 cm H2O), ventilācijas palīdzību var pārtraukt.
No otras puses, atšķiršanu no T-caurules veic, uz īsu laiku pārtraucot mehānisko ventilāciju un novietojot pacientu zem nepārtrauktas gaisa plūsmas ar iepriekš noteiktu FiO2.
Laiks, kurā pacientam ir atļauts spontāni elpot, tiek pakāpeniski pagarināts, līdz parādās stresa pazīmes vai pacientam atkal ir nepieciešams mehānisks ventilācijas atbalsts.
Lasīt arī:
Obstruktīva miega apnoja: kas tā ir un kā to ārstēt
Obstruktīva miega apnoja: simptomi un ārstēšana obstruktīvai miega apnojai
Mūsu elpošanas sistēma: virtuāla tūre mūsu ķermeņa iekšienē
Traheostomija intubācijas laikā pacientiem ar COVID-19: pārskats par pašreizējo klīnisko praksi
Klīniskais apskats: akūts respiratorā distresa sindroms
Stress un ciešanas grūtniecības laikā: kā aizsargāt māti un bērnu
Elpošanas traucējumi: kādas ir elpošanas traucējumu pazīmes jaundzimušajiem?
Elpošanas distresa sindroms (ARDS): terapija, mehāniskā ventilācija, uzraudzība
Trahejas intubācija: kad, kā un kāpēc pacientam izveidot mākslīgu elpceļu
Kas ir pārejoša jaundzimušā tahipnoja vai jaundzimušo mitro plaušu sindroms?
Traumatisks pneimotorakss: simptomi, diagnostika un ārstēšana
Sprieguma pneimotoraksa diagnostika uz vietas: sūkšana vai pūšana?
Pneimotorakss un pneimomediastinum: pacienta glābšana ar plaušu barotraumu
ABC, ABCD un ABCDE noteikums neatliekamajā medicīnā: kas glābējam jādara
Vairāki ribu lūzumi, krūškurvja plīsums (ribu spārns) un pneimotorakss: pārskats
Iekšējā asiņošana: definīcija, cēloņi, simptomi, diagnoze, smaguma pakāpe, ārstēšana
Dzemdes kakla apkakle traumu pacientiem neatliekamajā medicīnā: kad to lietot, kāpēc tas ir svarīgi
KED ekstrakcijas ierīce traumas ekstrakcijai: kas tas ir un kā to lietot
Kā tiek veikta šķirošana Neatliekamās palīdzības nodaļā? START un CESIRA metodes
Krūškurvja trauma: klīniskie aspekti, terapija, elpceļu un ventilācijas palīdzība