Sindrome da distress respiratorio (ARDS): fitsaboana, ventilazione meccanica, monitoraggio
Ny aretin'ny taovam-pisefoana (amin'ny teny anglisy hoe “syndrome acute respiratory distress syndrome” sy ny acronimo “ARDS”) dia ny tsy fahampian'ny taovam-pisefoana rehetra noho ny aretina isan-karazany. di ossigeno
La ARDS è quindi caratterizzata da una diminuzione della concentrazione di ossigeno nel sangue, la quale è resistente alla O2 terapia, cioè tale concentrazione non sale in seguito alla somministrazione di ossigeno al paziente.
L'insufficienza respiratoria ipossiemica è dovuta ad una lesione della membrana alveolo-capillare, che aumenta la permeabilità vascolare polmonare, determinando un edema interstiziale ed alveolare.
Il trattamento dell'ARDS è, fondamentalmente, supporto e ahitana:
- trattamento della causa a monte che ha scatenato l'ARDS;
- mantenimento di una adeguata ossigenazione tissutale (rivotra ed assistenza cardiopolmonare);
- supporto nutrizionale.
Ny ARDS dia iray amin'ireo sindroma scatenata amin'ny molti sy ny fahasamihafana misy eo amin'ny precipitant amin'ny famaritana sy ny polmonare simile
Ny antony mahatonga ny ARDS tsy azo atao, na, tsy misy soritr'aretina (tonga ny fahatafintohinana na ny sepsi), ary tsy misy fepetra mialoha ny fahombiazan'ny fitsaboana amin'ny fetran'ny soritr'aretin'ny gravità della sy ny mety ho vokany. sopravvivenza del paziente.
Il trattamento farmacologico della ARDS è diretto a correggere i disturbi di base ed a fornire un sostegno alla funzione cardiocircolatoria (ad esempio, antibiotic per il trattamento dell'infezione e vasopressori per il trattamento dell'ipotensione).
L'ossigenazione tissutale dipende da un adeguato rilascio di ossigeno (O2del) che è funzione dei livelli arteriosi di ossigeno e della gittata cardiaca.
Ciò implica che, sia la ventilazione che la funzione cardiaca, sono cruciali per la sopravvivenza del paziente.
La ventilazione meccanica and pressione teleespiratoria positiva (PEEP) è essenziale for garantire un adeguata ossigenazione arteriosa and pazienti con ARDS.
La ventilazione a pressione positiva, comunque, può, contestualmente al miglioramento dell'ossigenazione, ridurre la gittata cardiaca (vedi oltre). Il miglioramento dell'ossigenazione arteriosa è di scarsa o nulla utilità se il contemporaneo aumento della pressione intratoracica induce un corrispondente riduzione della gittata cardiaca.
Di conseguenza, il livello massimo di PEEP tollerato dal paziente è in genere dipendente dalla funzione cardiaca.
Ny ARDS dia afaka mamaritra ny mety ho fitsaboana ho an'ny marary, ary ny fitsaboana amin'ny ankapobeny amin'ny liquidi ed agenti vasopressori non migliorino adeguatamente la gittata cardiaca, ho an'ny PEEP dia mila antoka sy mahomby ny scambio gassoso polmonare.
Nei pazienti più gravi, ed in particolare in quelli sottoposti a ventilazione meccanica, si determina spesso uno stato di malnutrizione.
Ny vokatra azo avy amin'ny tsy fahampian-tsakafo sy ny tsy fahampian-tsakafo dia ahitana: immunosoppressione (ridotta attività macrofagica e dei linfociti T), attenuate stimulo respiratorio dell'ipossia e della ipercapnia, alterata funzione del surfattante, ridotta massa dei muscoli dei muscoli dei muscoli respiratori, in relazione all'attività catabolica dell'organismo, pertanto la malnutrizione può influenzare molti fattori critici, non solo per l'efficacia della terapia di mantenimento e di supporto, ma anche per lo svezzamento dal ventilatore meccanico.
Se praticabile, è preferibile far ricorso ad un'alimentazione di tipo enterale (somministrazione di cibo mediante un sondino nasogastrico); Ma se la funzione intestinale è comromessa, diventa necessaria la via parenterale (endovenosa), per infondere sufficienti quantità for proteine, grassy, carboidrati, vitamine and minerali al paziente.
Ventilazione meccanica nella ARDS
La ventilazione meccanica e la PEEP non prevengono né trattano direttamente la ARDS ma, piuttosto, mantengono in vita il paziente fino alla risoluzione della patologia di base ed alla ripresa di una adeguata funzione polmonare.
Il pilastro della ventilazione meccanica continua (CMV) in corso an ARDS consiste nella convenzionale ventilazione “volume-dipendente”, con impiego in volumi tidal in 10-15 ml/kg.
Tsy misy afa-tsy ny tsy fahampian-tsakafo sy ny tsy fahampian-tsakafo (amin'ny ankapobeny ny ventilazione "assistenza-controllo" na ny ventilazione intermittente obbligata [IMV]).
Un'assistenza respiratoria parziale viene in genere praticata in fase di guarigione o di svezzamento dal ventilatore.
La PEEP può determinare la ripresa della ventilazione a livello di zone atelettasiche, trasformando aree polmonari precedentemente sede di shunt in unità respiratorie funzionali, conseguente miglioramento della ossigenazione arteriosa ad una più bassa frazione di ossigeno
La ventilazione di alveoli già atelettasici aumenta, inoltre, la capacità funzionale residua (FRC) ary ny compliance polmonare.
Amin'ny ankapobeny, ny obiettivo CMV miaraka amin'ny PEEP dia misy raggiungere amin'ny PaO2 mihoatra ny 60 mmHg noho ny FiO2 ambany noho ny 0.60.
Anche se la PEEP è important per il mantenimento di uno scambio polmonare gassoso adeguato nei pazienti con ARDS, sono possibili effetti collaterali.
Possono verificarsi una riduzione della compliance polmonare per sovradistensione alveolare, un riduzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca, un aumento della PVR, un aumento del postcarico del ventricolo destro, o un barotrauma.
Amin'ny questi motivi, si suggerisce amin'ny utilizzare livelli amin'ny PEEP "ottimali".
Il livello de PEEP ottimale viene in genere definito come il valore al quale si ottiene il miglior O2del ad una FiO2 inferiore a 0,60.
Valori di PEEP in grade di migliorare l'ossigenazione, ma che riducano significativamente la gittata cardiaca non sono ottimali, perché in questo caso risulta ridotto anche l'O2del.
La pressione parziale di ossigeno a livello del sangue venoso misto (PvO2) fornisce informazioni sull'ossigenazione tissutale.
Ny PvO2 dia ambany noho ny 35 mmHg ary manondro ny tsy fisian'ny ossigenazione tissutale tsy hita maso.
Ny tsy fahampian'ny cardiaca (che si può verificare in corso di PEEP) dia mamaritra ny PvO2.
Amin'ny questa ragione, la PvO2 può essere utilizzata anche per la determinazione della PEEP ottimale.
Ny fampandehanana ny PEEP amin'ny CMV convenzionale rappresenta il più frequente motivo per cui renda il un passare ad un ventilazione con rapporto inspiratorio/espiratorio (LE) inverso or alta frequenza.
La ventilazione con rapporto I:E inverso viene, attualmente, praticata più spesso di quella ad alta frequenza.
Essa fornisce risultati migliori con il paziente paralizzato ed il ventilatore temporizzato in modo che ogni nuovo atto respiratorio inizi non appena l'espirazione precedente abbia raggiunto il livello ottimale di PEEP.
La frequenza respiratoria può essere ridotta prolungando l'apnea inspiratoria.
Ciò determina spesso una riduzione della pressione intratoracica media, malgrado l'aumento della PEEP, ed induce, quindi, un miglioramento del O2del mediato dall'aumento della gittata cardiaca.
Ventilazione pressione positiva ad alta frequenza (HFPPV), oscillazione ad alta frequenza (HFO), ary ventilazione sy “jet” ad alta frequenza (HFJV) sono metodiche in grade, a volte, in migliorare la ventilazione and l'ossigenazione senza ad elevati volumi o pressioni polmonari.
Solo'ny HFJV è stata diffusamente applicata nel trattamento dell'ARDS, senza che ne siano stati dimostrati in maniera conclusiva significativi vantaggi rispetto alla CMV convenzionale con PEEP.
L'ossigenazione extracorporea su membrana (ECMO) venne studyata, negli anni '70, come metodica in grade of garantire un'adeguata ossigenazione senza far ricorso ad alcuna forma di ventilazione meccanica, lascindo il polmone libero de guarire dalle de l'response lesion Allo stress rappresentato dalla ventilazione and pressione positiva.
Sfortunatamente, i pazienti tanto gravi da non rispondere adeguatamente alla ventilazione convenzionale ed essere quindi eligibili per la ECMO, presentavano lesioni polmonari così grave che andarono comunque incontro a fibrosi polmonare and non recuperarone più polmonare normal.
Svezzamento dalla ventilazione meccanica nell'ARDS
Prima di staccare il paziente dal ventilatore, è necessario assicurarsi delle sue possibilità di sopravviver senza assistenza respiratoria.
Ny tena mampiavaka azy dia ny pressione inspiratoria massima (MIP), ny capacità vitale (VC), ny volume tidal spontaneo (VT) ary ny capacità del paziente amin'ny trasportare aria dentro et fuori il torace.
Nessuna di queste misure, comunque, fornisce informazioni sulla resistenza al lavoro da parte dei muscoli respiratori.
Anisan'izany ny fisiofisika, ny pH, ny fifandraisana amin'ny spazio morto/volume tidal, ny P(Aa)O2, ny sakafo ara-tsakafo, ny kardia stabilité, ny equilibrio metabolico acido-base riflettono sy ny condizioni generali del paziente sy ny fahafahan'ny vatana. tollerare ny stress dello svezzamento dal ventilatore.
Lo svezzamento dalla ventilazione meccanica avviene progressivamente, in modo da assicurarsi che le condizioni del paziente siano sufficienti a garantire una respirazione spontanea, prima di rimuovere la cannula endotracheale.
Questa fase inizia in genere quando il paziente è, dal point of vista medico, stabile, con una FiO2 inferiore a 0,40, PEEP and inferiore 5 cm H2O ed and parametri respiratori, and è fatto riferimento in prece-denza , indichino una ragionevole possibilità di ripresa della ventilazione spontanea.
La IMV è un popolare metodica per lo svezzamento dei pazienti con ARDS, perché consente l'uso di una modesta PEEP fino al momento della estubazione, facendo in modo che il paziente affronti gradualmente lo sforzo richiesto dalla respirazione spontanea.
Durante questa fase di svezzamento, è important un attento monitoraggio per garantirne il successo.
Modificazioni della pressione arteriosa, aumento della frequenza cardiaca o respiratoria, riduzione della saturazione arteriosa in ossigeno misurata con ossimetria di polso, e peggioramento delle funzioni mentali, sono tutti elementi che indicano l'inuccesso della procedura.
Un graduale rallentamento dello svezzamento può contribuire a prevenire un insuccesso legato ad esaurimento muscolare, che si può verificare nel corso della ripresa della respirazione autonoma.
Monitoraggio in corso di ARDS
Il monitoraggio arterioso polmonare consente de misurare ny gittata cardiaca sy ny calcolare l'O2del sy ny PvO2.
Questi parametri sono essenziali per il trattamento di eventuali complicanze emodinamiche.
Il monitoraggio arterioso polmonare consente anche di misurare le pressioni di riempimento del ventricolo destro (CVP) sy ny sinistro (PCWP), parametri utili per determinare la gittata cardiaca ottimale.
Un cateterismo arterioso polmonare per il monitoraggio emodinamico diventa important nel caso la pressione arteriosa si riduca tanto da richiedere un trattamento con farmaci vasoattivi (come dopamina, norepinefrina) or qualora la funzione polmonare si deterioricess finoaria a render PEe ne 10 superiore.
Anche il riscontro di una instabilità pressoria, tale da richiedere ingenti infusioni di liquidi, in un paziente già in precarie condizioni cardiache or respiratorie, può richiedere il posizionamento di un catetere in arteria polmonare ed il monitoraggio emodinariamico, anndache facile chez chez, resom chez emodinarimico vasoattivi.
La ventilazione a pressione positiva può alterare i dati del monitoraggio emodinamico, determinando un aumento fittizio dei valori della PCWP.
Evati valori ao amin'ny PEEP possons trasmettersi al catetere in monitoraggio ed essere responsabili dì un aumento dei valori calcolati di CVP sy PCWP non corrispondente al reale (43).
Questa evenienza è più probabile se la punta del catetere si trova in prossimità della parete anteriore del torace (zona I), con il paziente supino.
La zona I è l'area polmonare non declive, dove i vasi sanguigni sono minimamente distesi.
Se l'estremità del catetere si localizza a livello di uno di essi, i valori della PCWP saranno notevolmente influenzati dalle pressioni alveolari, e risulteranno, pertanto, inaccurati.
La zona III corrisponde all'area polmonare più declive, dove i vasi sanguigni sono quasi semper distesi.
Se l'estremità del catetere si localizza in quest'area, le misurazioni effettuate saranno influenzate solo molto marginalmente dalle pressioni di ventilazione.
Il posiziona mento del catetere a livello della zona III può essere verificato effettuando una radiografia del torace in proiezione laterale, che ne evidenzierà la punta al di sotto dell'atrio sinistro .
La compliance statica (Cst) fornisce utili informazioni sulla rigidità del polmone e della parete toracica, mantre la compliance dinamica (Cdyn) valueta le resistenze delle vie aeree.
Ny Cst dia calcola dividendo ho an'ny volume tidal (VT) isaky ny pressione static (al plateau) (Pstat) amin'ny PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
La Pstat si calcola durante un breve apnea inspiratoria dopo un respiro massimale.
Amin'ny ankapobeny, azonao atao ny mampiasa ny baiko pausa amin'ny mekanika ventilator na mediante occlusione manuale della linea espiratoria del circuito.
La pressione si controlla sul manometro del ventilatore durante l'apnea e deve essere inferiore alla pressione massima delle vie aeree (Ppk).
La compliance dinamica si calcola in maniera analoga, anche se, in questo caso si fa riferimento alla Ppk, invece che alla pressione statica (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
La Cst normale è compresa tra 60 e 100 ml/cm H2O ary circa 15 o 20 ml/cm H20 na casi gravi di polmonite, edema polmonare, atelettasia, fibrosy ed ARDS
Poiché, per superare le resistenze delle vie aeree durante la ventilazione, è necessaria una certa pressione, un part della pressione massima sviluppata durante la respirazione meccanica, rappresenta la resistenza al flusso incontrata a livello delle vie aeree e dei circuiti del ventilator.
Pertanto, la Cdyn misura la compromissione globale dei flusso a livello delle vie aeree, dovuta a modificazioni sia della compliance che delle resistenze.
La Cdyn normale è compresa tra 35 e 55 ml/cm H2O, ary misy tsy negativamente influenzata dalle stesse patologie che riducono la Cstat, ed inoltre dai fattori in grade di modificare le resistance (broncocostrizione, edema delle vie aeree, ritenzione di compressionezione delle vie aeree ad opera di una neoplasia).
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