Anxiolytica en sedativa: rol, functie en management bij intubatie en mechanische ventilatie

Anxiolytica en sedativa omvatten benzodiazepinen, barbituraten en verwante geneesmiddelen. Hoge doses kunnen stupor en ademhalingsdepressie veroorzaken, die worden behandeld met intubatie en mechanische ventilatie

Chronische gebruikers kunnen een ontwenningssyndroom hebben met agitatie en convulsies, dus de afhankelijkheid wordt behandeld met langzame vermindering, met of zonder substitutie (dwz met pentobarbital of fenobarbital).

De therapeutische werkzaamheid van anxiolytica en sedativa is algemeen bekend, maar hun nut bij het verlichten van stress en angst is waarschijnlijk ook de reden waarom ze zo vaak worden misbruikt.

Misbruikte anxiolytica en sedativa zijn onder meer benzodiazepinen, barbituraten en andere medicijnen die als hypno-inductoren worden gebruikt.

Pathofysiologie van het nemen van anxiolytica en sedativa

Benzodiazepinen en barbituraten versterken gamma-aminoboterzuur door in te werken op specifieke receptoren waarvan wordt aangenomen dat ze zich naast de receptoren voor gamma-aminoboterzuur bevinden.

Het exacte mechanisme van dit potentiëringsproces is onduidelijk, maar kan verband houden met de opening van chloorkanalen, waardoor een hypergepolariseerde toestand in het postsynaptische neuron ontstaat die cellulaire excitatie remt.

Chronische effecten van hoge doses anxiolytica en sedativa

Patiënten die hoge doses sedativa gebruiken, ervaren vaak problemen met denken, traagheid van spraak en begrip (met enige mate van dysartrie), geheugenverlies, verminderd beoordelingsvermogen, verminderde aandachtsspanne en emotionele labiliteit.

Bij gevoelige patiënten kan psychologische afhankelijkheid van het medicijn zich snel ontwikkelen.

De mate van lichamelijke afhankelijkheid hangt samen met dosering en gebruiksduur; bijv. pentobarbital in doses van 200 mg/dag gedurende vele maanden kan geen significante tolerantie veroorzaken, maar 300 mg/dag gedurende > 3 maanden of 500-600 mg/dag gedurende 1 maand kan een ontwenningssyndroom veroorzaken wanneer het geneesmiddel wordt stopgezet.

Tolerantie en tachyfylaxie ontwikkelen zich onregelmatig en onvolledig; daarom kunnen zelfs bij gewone gebruikers aanzienlijke gedrags-, stemmings- en cognitieve stoornissen aanhouden, afhankelijk van de dosering en farmacodynamische effecten van de stof.

Er zijn enkele kruistoleranties tussen alcohol en barbituraat en niet-barbituraat anxiolytica en sedativa, waaronder benzodiazepinen. (Barbituraten en alcohol lijken opmerkelijk veel op elkaar in termen van afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen en de chronische intoxicatie die ze veroorzaken).

Gebruik van anxiolytica en sedativa tijdens de zwangerschap

Langdurig gebruik van barbituraten tijdens de zwangerschap kan leiden tot ontwenning van barbituraten bij pasgeborenen.

Benzodiazepinegebruik in de perinatale periode kan ook neonatale ontwenningsverschijnselen of toxiciteit veroorzaken (bijv. apneu, hypothermie, hypotonie).

Fenobarbital verhoogt het risico op aangeboren afwijkingen bij de foetus (1).

Pathofysiologie referenties

Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Vergelijkende veiligheid van anti-epileptica tijdens de zwangerschap: een systematische review en netwerkmeta-analyse van aangeboren misvormingen en prenatale uitkomsten. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.

symptomatologie

Toxiciteit of overdosis

Tekenen van progressieve intoxicatie met anxiolytica en sedativa zijn verminderde oppervlaktereflexen, fijne laterale nystagmus, lichte afname van alertheid met grove of snelle nystagmus, ataxie, onduidelijke spraak en houdingsinstabiliteit.

Toenemende toxiciteit kan nystagmus van voorwaartse oogbewegingen, miosis, slaperigheid, duidelijke ataxie met vallen, verwardheid, stupor, ademhalingsdepressie en uiteindelijk de dood veroorzaken.

Overdosering van een benzodiazepine veroorzaakt zelden hypotensie en deze geneesmiddelen veroorzaken geen aritmieën.

onthouding

Wanneer therapeutische doses anxiolytica en sedativa worden stopgezet of verlaagd tot onder een kritisch niveau, kan een mild zelflimiterend ontwenningssyndroom optreden.

Na slechts een paar weken gebruik kunnen pogingen om het medicijn te stoppen slapeloosheid verergeren en opwinding, nachtmerries, frequent wakker worden en spanning in de vroege ochtenduren veroorzaken.

Ontwenning van benzodiazepinen is zelden levensbedreigend.

Symptomen kunnen zijn: tachypneu, tachycardie, tremoren, hyperreflexie, verwardheid en convulsies.

Het begin kan geleidelijk zijn, omdat het medicijn lang in het lichaam blijft. Ontwenning in de meest ernstige vorm kan voorkomen bij patiënten die geneesmiddelen gebruikten met snelle absorptie en snelle daling van de bloedspiegels (bijv. alprazolam, lorazepam, triazolam).

Veel benzodiazepine-misbruikers waren of zijn zware drinkers en een vertraagd benzodiazepine-ontwenningssyndroom kan alcoholontwenning bemoeilijken.

Stopzetting van barbituraten die in grote doses worden ingenomen, veroorzaakt een plotseling en mogelijk levensbedreigend ontwenningssyndroom vergelijkbaar met delirium tremens.

Convulsies treden soms zelfs op na een adequaat beheerde ontwenning gedurende een periode van 1-2 weken.

Zonder behandeling veroorzaakt het stoppen van een kortwerkend barbituraat het volgende:

  • Binnen de eerste 12-20 uur: toenemende opwinding, tremoren en zwakte
  • Op dag 2: meer prominente tremoren, soms verhoogde diepe peesreflexen en toegenomen zwakte
  • Tijdens dag 2 en dag 3: convulsies (bij 75% van de patiënten die ≥ 800 mg/dag innemen), soms progressie tot epileptische toestand en overlijden
  • Dag 2 tot 5: delirium, slapeloosheid, verwardheid, angstaanjagende visuele en auditieve hallucinaties en vaak hyperpyrexie en uitdroging

Intoxicatie met anxiolytica en sedativa, diagnose

Klinische beoordeling

De diagnose van anxiolytische en sedatieve intoxicatie is over het algemeen klinisch.

Voor sommige medicijnen (bijv. fenobarbital) kunnen de medicijnniveaus worden gemeten, maar ziekenhuislaboratoria kunnen over het algemeen de niveaus van de meeste hypnotica en sedativa niet meten.

Benzodiazepinen en barbituraten worden over het algemeen opgenomen in routinematige kwalitatieve immunochemische toxicologische screening van urine.

De detectie van geneesmiddelen op dergelijke screeningstests verandert echter meestal niets aan de klinische behandeling; zelfs als de resultaten positief zijn, als patiënten geen duidelijke voorgeschiedenis hebben van sedativum-hypnotische inname, moeten ook andere mogelijke oorzaken van de symptomen van de patiënt worden uitgesloten.

Behandeling

Ondersteunende therapie

Zelden flumazenil voor benzodiazepinen

Soms urine-alkalisatie en/of actieve kool voor barbituraten

Toxiciteit of overdosis

Acute intoxicatie vereist over het algemeen niets meer dan observatie, hoewel de luchtwegen en de ademhaling zorgvuldig moeten worden beoordeeld.

Als de inname binnen 1 uur heeft plaatsgevonden, blijft de kokhalsreflex behouden en kan de patiënt de luchtwegen beschermen; 50 g actieve kool kan worden toegediend om de absorptie verder te verminderen; het is echter niet aangetoond dat deze interventie de morbiditeit of mortaliteit vermindert.

Intubatie en mechanische ventilatie zijn zelden nodig.

De benzodiazepinereceptorantagonist flumazenil kan ernstige sedatie en ademhalingsdepressie als gevolg van een overdosis benzodiazepines ongedaan maken.

De dosis is 0.2 mg EV toegediend over 30 seconden; 0.3 mg kan na 30 seconden worden toegediend, gevolgd door 0.5 mg om de 1 minuut voor een totaal van 3 mg.

De klinische bruikbaarheid ervan is echter niet goed vastgesteld, omdat de meeste personen die een overdosis benzodiazepinen hebben genomen, alleen herstellen met ondersteunende therapie, en flumazenil veroorzaakt af en toe convulsieve aanvallen.

Contra-indicaties voor flumazenil zijn onder meer langdurig gebruik van benzodiazepines (omdat flumazenil een ontwenningssyndroom kan veroorzaken), onderliggende epilepsie, de aanwezigheid van spasmen of andere motorische afwijkingen, een gelijktijdige overdosering van een epileptogeen geneesmiddel (met name tricyclische antidepressiva) en hartritmestoornissen.

Daarom, aangezien veel van deze contra-indicaties over het algemeen onbekend zijn bij een straatoverdosis, is flumazenil gereserveerd voor patiënten met ademhalingsdepressie tijdens een medische procedure (dwz wanneer de medische geschiedenis duidelijk bekend is).

Als een overdosis fenobarbital wordt vastgesteld, kan alkalisering van de urine met een dosis natriumbicarbonaat de uitscheiding ervan bevorderen.

Toediening van meervoudige doses actieve kool wordt ook overwogen in gevallen van levensbedreigende overdosering van fenobarbital.

Urinealkalisatie wordt bereikt door toevoeging van 150 mEq natriumbicarbonaat verdund in 1 liter D5W en infuseren met een snelheid van 1 tot 1.5 liter per uur.

De urine-pH moet zo dicht mogelijk bij 8 worden gehouden voor een effectieve alkalisering.

Ontwenning en ontgifting

Ernstige acute stopzetting van anxiolytica en sedativa vereist ziekenhuisopname, bij voorkeur op een intensive care-afdeling, en het gebruik van geschikte doses benzodiazepine EV's.

Een benadering voor het behandelen van sedatieve afhankelijkheid is het stopzetten van het medicijn volgens een strikt schema terwijl ontwenningsverschijnselen worden gecontroleerd.

Vaak is het beter om over te stappen op een langwerkend medicijn, dat is makkelijker op te schalen.

Net als bij alcoholontwenning, moeten patiënten die ontwenningsverschijnselen ondergaan van anxiolytica of sedativa nauwlettend worden gecontroleerd, bij voorkeur in een ziekenhuisomgeving als een matige of ernstige ontwenningsreactie wordt verwacht.

Lees ook:

Emergency Live nog meer ... Live: download de nieuwe gratis app van uw krant voor IOS en Android

Tekort aan kalmerende middelen verergert pandemie in Brazilië: medicijnen voor de behandeling van patiënten met Covid-19 ontbreken

Sedatie en analgesie: medicijnen om intubatie te vergemakkelijken

Bron:

MSD

Andere klanten bestelden ook: