Borsttrauma: klinische aspecten, therapie, luchtweg- en beademingshulp
Trauma is momenteel wereldwijd een van de ernstigste volksgezondheidsproblemen: in geïndustrialiseerde landen is het de belangrijkste doodsoorzaak in de leeftijdsgroep onder de 40 jaar en de derde belangrijkste doodsoorzaak na hartaandoeningen en kanker
In ongeveer een kwart van de gevallen leiden verwondingen tot een handicap waarbij de patiënt bedlegerig is en een complexe behandeling en een periode van revalidatie moet ondergaan.
Gezien de jonge leeftijd van de meeste van deze patiënten, is trauma - economisch gezien - verantwoordelijk voor ernstiger invaliditeit en productiviteitsverlies in het algemeen dan zelfs hartaandoeningen en kanker samen.
Klinische aspecten van borsttrauma
Een nauwkeurige geschiedenis van de manier waarop en de omstandigheden van het trauma is van vitaal belang voor de beoordeling van de omvang van het opgelopen letsel.
Het is bijvoorbeeld belangrijk om informatie te verzamelen over de wijze van het motorvoertuigongeval (waren de gordels om?, werd het slachtoffer uit de passagiersruimte geslingerd?, wat waren de afmetingen van het voertuig?, enzovoort), het kaliber en het type wapen dat werd gebruikt, de tijd die verstreek voordat hulp arriveerde, of er op dat moment enige schok was.
Reeds bestaande hart-, long-, vaat- of nieraandoeningen, of drugs- of alcoholmisbruik, kunnen ook de reactie van het lichaam op trauma beïnvloeden.
Een snel maar zorgvuldig objectief onderzoek moet worden uitgevoerd om de doorgankelijkheid van de luchtwegen, het ademhalingspatroon, de bloeddruk, de aanwezigheid van tekenen van borstvlegel of subcutaan emfyseem, symmetrie en andere kenmerken van de pulmonale auscultatoire bevindingen te beoordelen.
Een snelle en systematische aanpak voor de eerste beoordeling van het zenuwstelsel, de bloedsomloop en het ademhalingssysteem is een eenvoudig puntensysteem voor de ernst van de klinische toestand van de traumapatiënt.
Deze traumascore houdt rekening met de Glasgow Coma schaal, maximale arteriële druk en ademhalingsfrequentie: de drie parameters krijgen een score van nul tot vier, waarbij vier de beste conditie aangeeft en nul de slechtste.
Ten slotte worden de drie waarden bij elkaar opgeteld.
Laten we een voorbeeld nemen van een patiënt met:
Glasgow coma schaal: 14;
bloeddruk: 80 mmHg;
ademhalingsfrequentie = 35 ademhalingen per minuut.
Traumascore = 10
We herinneren de lezer eraan dat de Glasgow-comaschaal een neurologisch beoordelingssysteem is, dat scoort volgens de beste oculaire, verbale en motorische reacties op verschillende stimuli.
In een onderzoek onder 2166 patiënten bleek een gewijzigde 'traumascore' onderscheid te maken tussen patiënten die zouden overleven en degenen die dodelijk gewond waren (bv. scores van 12 en 6 waren geassocieerd met respectievelijk 99.5% en 63% overleving), waardoor meer rationeel triage naar de verschillende traumacentra.
Op basis van deze initiële beoordelingen wordt het volgende diagnostische en therapeutische protocol bepaald.
Talloze instrumentele en laboratoriumtests worden vaak gebruikt om de aard en omvang van de gerapporteerde thoracale verwondingen beter te bepalen. Een anteroposterior (AP) röntgenfoto is vrijwel altijd nodig voor verdere evaluatie van de patiënt en als richtlijn voor een spoedbehandeling.
Volledige bloedtelling (CBC), elektrolytanalyse, arteriële bloedgasanalyse (ABG) en elektrocardiogram (ECG) worden uitgevoerd bij opname en vervolgens serieel.
Meer geavanceerde onderzoeken zoals CT, magnetische resonantie beeldvorming (MRI) en angiografie helpen om de omvang en ernst van verwondingen nauwkeuriger te bepalen.
Behandeling van borsttrauma
Ongeveer 80% van alle traumagerelateerde sterfgevallen vindt plaats in de eerste uren na de gebeurtenis.
Overleven is afhankelijk van de snelle activering van levensondersteunende procedures en vervoer naar een traumacentrum.
Onmiddellijke behandeling van slachtoffers van thoraxtrauma houdt in dat de luchtwegen vrij blijven, zuurstoftherapie met een FiO van 1.0 (bijv. uitrusting) mechanische beademing, plaatsing van perifere en centrale intraveneuze (EV) lijnen voor toediening van vocht en bloed, aanbrengen van een thoraxdrain en mogelijk onmiddellijke verplaatsing naar de operatiekamer (OK) voor een noodthoracotomie.
De introductie van een longslagaderkatheter is nuttig voor de behandeling van patiënten die hemodynamisch instabiel zijn en/of grote vloeistofinfusies nodig hebben om de elektrolytenbalans te handhaven.
De behandeling van pijn is ook belangrijk.
Het gebruik van patiëntgecontroleerde analgetica (PCA) dispensers (bijv. systemische infusie of thoracale epidurale) verbetert pijntolerantie, diepe ademhalingssamenwerking, longfunctie en maakt de noodzaak van beademingshulp minder frequent.
Luchtweghulp
Luchtwegobstructie wordt algemeen beschouwd als de belangrijkste corrigeerbare doodsoorzaak bij traumapatiënten.
Deze aandoening wordt meestal veroorzaakt doordat de tong naar achteren in de orofarynx schuift.
Aspiratie van overgeven, bloed, speeksel, kunstgebit en oedeem na een orofaryngeale verwonding zijn alternatieve oorzaken van luchtwegobstructie.
Door het hoofd van de patiënt in een geschikte positie te plaatsen en een orofaryngeale canule in te brengen, blijft de luchtweg vrij en kan met een ballonmasker 100% zuurstof worden toegediend.
In de meeste noodgevallen is de favoriete kunstmatige luchtweg een endotracheale canule van het juiste kaliber, met een huls, die positieve drukventilatie mogelijk maakt, endotracheale afzuiging vergemakkelijkt en de long helpt beschermen tegen aspiratie van maaginhoud.
Als een cervicale fractuur wordt vermoed, wordt het inbrengen, onder bronchoscopische controle, van een nasotracheale canule aanbevolen, omdat deze procedure minder extensie van het hoofd vereist.
Manoeuvres voor het plaatsen van de endotracheale canule kunnen een hartstilstand veroorzaken, gemedieerd door onvoldoende pre-oxygenatie, intubatie van een hoofdbronchus of slokdarm, respiratoire alkalose secundair aan over-intensieve ventilatie en/of een vasovagale reflex.
Zorgvuldige controle van de juiste plaatsing van de canule is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat beide longen worden geventileerd.
Inderdaad, bij ongeveer 30% van de patiënten die reanimatiemanoeuvres ondergaan, vindt intubatie van de rechter hoofdbronchus plaats.
Een thoraxfoto en een fibrobronchoscopie maken de detectie van bloedophopingen mogelijk, die moeten worden opgezogen.
Een fibreoptische bronchoscopie, diagnostisch of therapeutisch, blijkt vaak zeer nuttig bij patiënten met aanhoudende of terugkerende atelectase.
Bij patiënten met ernstige asymmetrische longkneuzingen of tracheobronchiale rupturen die onafhankelijke longventilatie nodig hebben, kan het gebruik van een tracheale canule met dubbel lumen noodzakelijk zijn.
Als endotracheale intubatie of plaatsing van een tracheostomiecanule moeilijk of onpraktisch is, kan een cricothyrotomie worden uitgevoerd totdat een tracheostomie kan worden uitgevoerd.
Bij gebrek aan andere haalbare toegangen, kan de introductie van een 12-gauge naald via de cricothyroid-route op korte termijn percutane transtracheale ventilatie en oxygenatie mogelijk maken, in afwachting van de plaatsing van een tracheostomiecanule.
beademingszorg
Patiënten die ter observatie komen bij apneu, bij dreigend ademhalingsfalen (ademhalingsfrequentie hoger dan 35/minuut), of bij volledig ademhalingsfalen (PaO2 lager dan 60 mmHg, PaCO2 hoger dan 50 mmHg en pH lager dan 7.20), hebben ademhalingshulp nodig.
De parameters van beademingshulp voor een patiënt met thoracaal letsel van onbekende ernst moeten zo worden ingesteld dat volledige ondersteuning wordt geboden door middel van volumeafhankelijke beademing met beademing, met een ademvolume van 10 ml/kg, een snelheid van 15 cycli/minuut, een luchtstroomsnelheid om een inademing/uitademing (I:E)-verhouding van 1:3 te garanderen, en een FiO2 van 1.0.
Deze parameters kunnen worden gewijzigd na een grondiger klinisch onderzoek en zodra de ABG-resultaten beschikbaar zijn.
Vaak is een PEEP van 5-15 cm Hp nodig om het longvolume en de zuurstofvoorziening te verbeteren.
Het gebruik van overdrukventilatie en PEEP bij patiënten met borsttrauma vereist echter uiterste voorzichtigheid in verband met het risico op het induceren van hypotensie en barotrauma.
Zodra de patiënt weer in staat is om spontaan en efficiënter te ademen, vergemakkelijkt intermitterende, gesynchroniseerde geforceerde ventilatie (IMSV), gecombineerd met drukondersteuning (PS), het spenen van de ventilator.
De laatste stap vóór extubatie is het controleren van de spontane ademhalingscapaciteit van de patiënt met continue positieve druk (CPAP) bij 5 cm H2O om voldoende zuurstofvoorziening te behouden en de longmechanica te verbeteren.
In gecompliceerde gevallen kunnen talrijke, complexere alternatieve ventilatie- en gasuitwisselingssystemen worden gebruikt.
Bij ernstige vormen van ARDS kan het gebruik van drukafhankelijke ventilatie met omgekeerde ratio de ventilatie en oxygenatie verbeteren en de piekluchtwegdruk helpen verminderen.
Patiënten met ernstig asymmetrisch longletsel die hypo-oxygenatie ervaren tijdens conventionele mechanische ventilatie, ondanks PEEP en 100% zuurstoftoediening, kunnen baat hebben bij onafhankelijke longventilatie met behulp van een tracheale canule met dubbel lumen.
Onafhankelijke longventilatie of hoogfrequente 'jet'-ventilatie kan voldoen aan de behoeften van patiënten met bronchopleurale fistels.
Bij volwassenen blijkt extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) niet effectiever te zijn dan conventionele mechanische ventilatie.
ECMO lijkt daarentegen de voorkeur te hebben in de pediatrische populatie.
Zodra meervoudig orgaanfalen secundair aan trauma is gecorrigeerd, kan ECMO ook effectiever zijn bij volwassenen.
Andere technieken voor ademhalingshulp
De thoraxtraumapatiënt heeft vaak aanvullende vormen van behandeling nodig.
Luchtwegbevochtiging, met verwarmde of onverwarmde dampen, wordt vaak toegepast om secreties onder controle te houden.
Luchtweghygiëne is ook essentieel bij geïntubeerde personen of mensen met slijmretentie.
Ademhalingsfysiotherapie is vaak nuttig voor het mobiliseren van secreties die in de luchtwegen worden vastgehouden en kan helpen bij het opnieuw uitzetten van atelectasegebieden.
Vaak worden luchtwegverwijders in de vorm van aerosolen gebruikt om de luchtwegweerstand te verminderen, de longexpansie te vergemakkelijken en de ademhalingsarbeid te verminderen.
Deze vormen van 'low-tech' beademingszorg zijn allemaal van groot belang bij de behandeling van de thoraxtraumapatiënt.
Lees ook:
Emergency Live nog meer ... Live: download de nieuwe gratis app van uw krant voor IOS en Android
Tracheale intubatie: wanneer, hoe en waarom een kunstmatige luchtweg voor de patiënt creëren?
Wat is voorbijgaande tachypneu van het pasgeboren of neonatale natte-longsyndroom?
Traumatische pneumothorax: symptomen, diagnose en behandeling
Diagnose van spanningspneumothorax in het veld: zuigen of blazen?
Pneumothorax en pneumomediastinum: de patiënt redden met pulmonaal barotrauma
ABC-, ABCD- en ABCDE-regel in spoedeisende geneeskunde: wat de hulpverlener moet doen
Meerdere ribfractuur, klepelborst (ribvolet) en pneumothorax: een overzicht
Interne bloeding: definitie, oorzaken, symptomen, diagnose, ernst, behandeling
KED-hulpmiddel voor trauma-extractie: wat het is en hoe het te gebruiken?
Hoe wordt triage uitgevoerd op de afdeling spoedeisende hulp? De START- en CESIRA-methoden