Intestinale ischemie: overleving, testen, behandeling, nazorg

In de geneeskunde verwijst 'intestinale ischemie' naar een verandering van de bloedcirculatie in de weefsels van de darm, veroorzaakt door verschillende oorzaken, zoals de afsluiting van een slagader die zuurstofrijk bloed naar de darm brengt, maar ook de verandering van de intestinale veneuze stroom

Soorten darmischemie:

Er wordt daarom onderscheid gemaakt tussen veneuze of arteriële intestinale ischemie, evenals acute of chronische intestinale ischemie en ook occlusieve en niet-occlusieve intestinale ischemie.

Door de veranderde doorbloeding krijgt het darmslijmvlies een verminderde toevoer van voedingsstoffen en zuurstof, waardoor – als de bloedstroom niet snel wordt hersteld – het darmslijmvlies in 'necrose' gaat (dwz afsterft), waardoor de afbeelding van een 'darminfarct', een complicatie die dodelijk kan zijn.

Er moet aan worden herinnerd dat het darmslijmvlies veel bloed nodig heeft (het ontvangt bijna een kwart van het totale hartminuutvolume), waardoor het zeer gevoelig is voor de effecten van verminderde perfusie: intestinale ischemie treedt daarom vrij snel op en kan leiden tot tot een reeks opeenvolgende gebeurtenissen, zelfs dodelijk:

  • necrose van het slijmvlies
  • perforatie van het slijmvlies;
  • afgifte van bacteriën, toxines en vasoactieve mediatoren;
  • myocardiale depressie;
  • systemisch ontstekingsreactiesyndroom (sepsis en septische shock);
  • multi-orgaanfalen;
  • patiënt overlijden.

Necrose kan al binnen 10 uur na het begin van de symptomen optreden.

Mesenteriale ischemie verschilt van ischemische colitis:

  • mesenteriale ischemie: de bloedstroom in de dunne darm is veranderd. Minder vaak;
  • ischemische colitis: de bloedstroom is veranderd in de dikke darm (dikke darm). Vaker.

Intestinale ischemie kan optreden als gevolg van een obstructie of vasculaire ruptuur ter hoogte van de drie belangrijkste bloedvaten die de buikorganen vasculariseren:

  • coeliakie stam: irrigeert de slokdarm, maag, proximale twaalfvingerige darm, lever, galblaas, pancreas en milt;
  • superieure mesenteriale slagader: irrigeert de distale twaalfvingerige darm, jejunum, ileum en colon tot aan de buiging van de milt;
  • onderste mesenteriale slagader: irrigeert de dalende dikke darm, sigma en rectum.

Mesenteriale bloedstroom kan worden aangetast op het niveau van deze slagaders, maar ook op het niveau van de veneuze bloedvaten die bloed verzamelen dat niet langer geoxygeneerd is, uit de darm.

Oorzaken van acute en chronische intestinale ischemie, occlusief en niet-occlusief

Mesenteriale ischemie kan acuut of chronisch zijn:

  • acute mesenteriale ischemie: de onderbreking van de bloedtoevoer is plotseling en ernstig (zeer weinig bloed bereikt het weefsel). Het is over het algemeen ernstiger;
  • chronische mesenteriale ischemie: de bloedtoevoer naar de darm neemt geleidelijk en progressief af. Het is over het algemeen minder ernstig dan acute ischemie, hoewel dit in absolute zin geen ernstige aandoening is.

Acute mesenteriale ischemie heeft drie hoofdoorzaken die voorkomen in de superieure mesenteriale slagader:

  • afsluiting van de slagader door een bloedstolsel (embolus) afkomstig uit het hart, bijv. in gevallen van langdurig atriumfibrilleren (frequent);
  • afsluiting van de slagader door een trombus veroorzaakt door de laesie van een atheroma (cholesterolafzetting die arteriële bloedvaten vernauwt die lijden aan atherosclerose), bijv. in het geval van een piek in de bloeddruk
  • vermindering van de stroming in de slagader door abrupte arteriële hypotensie, die kan worden veroorzaakt door shock, hartfalen, interne bloeding, nierfalen, misbruik van bepaalde medicijnen of medicijnen.

De eerste twee situaties worden 'acute occlusieve mesenteriale ischemie' genoemd, terwijl de derde situatie 'acute niet-occlusieve mesenteriale ischemie' wordt genoemd.

Chronische mesenteriale ischemie daarentegen wordt bijna altijd veroorzaakt door een occlusie van de mesenteriale arterie veroorzaakt door een atheroma dat zich geleidelijk uitbreidt.

In dit geval is atherosclerose dus de oorzaak van chronische ischemie: chronische mesenteriale ischemie is dus altijd van het 'niet-occlusieve' type.

Intestinale ischemie door veneuze oorzaken

Intestinale ischemie kan niet alleen worden veroorzaakt door arteriële oorzaken, maar ook door veneuze: wanneer een obstructie verhindert dat veneus bloed de darm goed verlaat, veroorzaakt dit een ophoping en vervolgens een reflux, dat wil zeggen dat het bloed 'terugstroomt'.

De basis van veneuze obstructie is bijna altijd een bloedstolsel (embolus) die de mesenteriale ader of zijn vertakkingen blokkeert.

Een dergelijke embolie wordt over het algemeen veroorzaakt of vergemakkelijkt door:

  • acute of chronische pancreatitis;
  • abdominale infectie;
  • buik tumor;
  • colitis ulcerosa;
  • Ziekte van Crohn;
  • diverticulitis;
  • abdominaal trauma;
  • hypercoagulatie;
  • onjuiste behandeling met anticoagulantia (ontoereikende INR);
  • hartritmestoornissen;
  • recente operatie, bijv. na een femurfractuur.

Intestinale ischemie door veneuze oorzaken wordt ook wel 'mesenteriale veneuze trombose' genoemd

Ischemie door veneuze oorzaken komt echter minder vaak voor dan arteriële ischemie en is in theorie minder ernstig.

De patiënten die het meeste risico lopen op mesenteriale ischemie zijn patiënten met de volgende kenmerken en pathologieën:

  • mannen;
  • leeftijd > 50 jaar;
  • overgewicht en obesitas;
  • darmobstructie door verschillende oorzaken;
  • chronische darmobstipatie;
  • fecaloom;
  • dikke darm tumoren;
  • grote buiktumoren;
  • megacolon;
  • dolichocolon;
  • plotselinge ernstige arteriële hypotensie ('zeer lage bloeddruk');
  • arteriële embolie;
  • coronaire hartziekte;
  • hartfalen;
  • hartklepaandoening;
  • arteriële hypertensie;
  • atriale fibrillatie;
  • intestinale volvulus;
  • darmvernauwing;
  • eerdere operatie;
  • positieve geschiedenis van eerdere arteriële embolie;
  • arteriële trombose (30%).
  • gegeneraliseerde atherosclerose;
  • veneuze trombose (15%);
  • hypercoagulabiliteit;
  • pancreatitis;
  • diverticulitis;
  • chronische ontsteking;
  • sigaretten roken;
  • hoog-vetgehalte dieet;
  • trauma, vooral buiktrauma (bijv. door verkeersongevallen);
  • hartfalen;
  • nierinsufficiëntie;
  • Portale hypertensie;
  • decompressieziekte;
  • hartfalen;
  • schok;
  • cardiopulmonale bypass;
  • splanchnische vasoconstrictie;
  • intestinale verklevingen;
  • gebruik van cocaïne, amfetamine en methamfetamine;
  • vasculitis van de darmslagader;
  • systemische lupus erythematodes (SLE);
  • sikkelcelanemie;
  • gebruik van: geneesmiddelen met vaatvernauwend effect, geneesmiddelen voor de behandeling van hartaandoeningen, geneesmiddelen voor de behandeling van migraine, hormonale geneesmiddelen (zoals oestrogeen);
  • overmatige fysieke inspanning, vooral langdurige fysieke inspanning.

Symptomen en tekenen

Het eerste kenmerkende teken van mesenteriale ischemie is hevige pijn die gepaard gaat met minimale fysieke bevindingen.

De buik blijft zacht, met weinig of geen pijn.

Milde tachycardie kan aanwezig zijn.

Later, wanneer necrose zich ontwikkelt, verschijnen er tekenen van peritonitis, met duidelijke abdominale gevoeligheid, defensieve reactie, stijfheid en afwezigheid van darmgeluiden.

De ontlasting kan sporen van bloed vertonen (waarschijnlijker naarmate de ischemie vordert), van een andere kleur, afhankelijk van het aangetaste darmkanaal: donkerder bruin als de dunne darm is aangetast, geleidelijk helderder rood als de laesie gebieden dichter bij de anus treft ( bijv. aflopende dubbele punt en sigma).

Er ontstaan ​​typische tekenen van shock, die vaak worden gevolgd door de dood.

Het plotselinge begin van pijn suggereert een arteriële embolie, maar laat de diagnose niet toe, terwijl een meer geleidelijk begin typisch is voor veneuze trombose.

Patiënten met een voorgeschiedenis van postprandiale buikklachten (die wijzen op intestinale angina) kunnen arteriële trombose hebben.

Symptomen en tekenen kunnen worden onderscheiden op basis van drie hoofdfactoren:

  • arteriële of veneuze intestinale ischemie;
  • ischemische colitis of mesenteriale ischemie;
  • acute of chronische ischemie.

Symptomen van ischemische colitis

Wanneer ischemie de dalende dikke darm (linker colon) beïnvloedt, zijn er:

  • plotselinge buikpijn in het linker onderste kwadrant;
  • aanwezigheid van helderrood (als het onderste deel is aangetast) of bruin (als het bovenste deel is aangetast) bloed in de ontlasting.

Wanneer ischemie de opgaande colon (rechter colon) beïnvloedt, zijn er:

  • plotselinge pijn in de rechter onderbuik;
  • afwezigheid van bloed in de ontlasting of minimale aanwezigheid van bruin of zwart bloed in de ontlasting.

Symptomen van acute mesenteriale ischemie door arteriële oorzaken

Wanneer ischemie de dunne darm acuut aantast, zijn er:

  • plotselinge en zeer hevige buikpijn, vooral als de oorzaak occlusief is (bijv. embolie);
  • algemene malaise
  • opgezette buik;
  • buikpijn;
  • misselijkheid;
  • braken;
  • abnormale stoelgang;
  • dringende behoefte om te poepen.

Symptomen van chronische mesenteriale ischemie door arteriële oorzaken

Wanneer ischemie de dunne darm chronisch aantast, zijn er:

  • postprandiale buikpijn (10-30 minuten na de maaltijd, piek na ongeveer 2 uur en daarna geleidelijk afnemend). Deze pijn heeft de neiging om na verloop van tijd intenser te worden;
  • buikkrampen;
  • daling van het lichaamsgewicht (de patiënt eet minder uit angst pijn te voelen).

Symptomen van mesenteriale ischemie door veneuze oorzaken

Wanneer ischemie de dunne darm beïnvloedt door veneuze oorzaken, zijn er:

  • buikpijn (minder hevig dan bij ischemie door arteriële oorzaken)
  • algemene malaise;
  • misselijkheid;
  • braken;
  • diarree;
  • bloed in de ontlasting (niet altijd).

Diagnose en differentiële diagnose van intestinale ischemie

Vroege diagnose is vooral belangrijk omdat de mortaliteit aanzienlijk toeneemt zodra een darminfarct heeft plaatsgevonden: een vroege diagnose redt over het algemeen het leven van de patiënt.

Mesenteriale ischemie moet worden overwogen bij elke patiënt ouder dan 50 jaar, met bekende risicofactoren of predisponerende aandoeningen, die zich presenteert met plotselinge en ernstige buikpijn.

Patiënten met duidelijke peritoneale symptomen moeten rechtstreeks naar de operatiekamer worden gestuurd voor zowel diagnose als behandeling.

In andere gevallen is selectieve mesenteriale angiografie of CT-angiografie de diagnostische procedure bij uitstek.

Andere beeldvormende onderzoeken en serummarkers kunnen gewijzigd zijn, maar zijn niet gevoelig en specifiek in de vroege stadia van de ziekte, wanneer het stellen van de diagnose het belangrijkst is.

Directe röntgenfoto van de buik is nuttig bij de differentiële diagnose om andere oorzaken van pijn (geperforeerde darm) uit te sluiten, hoewel in gevorderde stadia van de ziekte de aanwezigheid van gasbellen in de poortader of intestinale pneumatose kan worden waargenomen.

Deze bevindingen zijn ook zichtbaar in CT-scans, die ook direct de vaatafsluiting aan de veneuze kant nauwkeuriger kunnen visualiseren.

Echodoppler kan soms een arteriële occlusie identificeren, maar de gevoeligheid is laag. MRI is zeer nauwkeurig bij proximale vasculaire occlusie, maar minder bij distale vasculaire occlusie.

Hematochemische onderzoeken

Serummarkers (creatinefosfokinase en lactaat) nemen toe met necrose, maar zijn niet-specifieke en late bevindingen.

Neutrofiele leukocytose en occult bloed in de feces zijn andere belangrijke parameters voor de diagnose. Ernstig intestinaal vetzuurbindend eiwit kan in de toekomst misschien nuttig zijn als vroege marker.

Inleiding tot de behandeling

Als de diagnose wordt gesteld tijdens een verkennende laparotomie, zijn de opties chirurgische embolectomie, revascularisatie of resectie.

Een laparotomische 'tweede blik' kan nodig zijn om de levensvatbaarheid van verdachte delen van de darm opnieuw te evalueren.

Als de diagnose wordt gesteld door middel van angiografie, kan infusie van de vasodilaterende papaverine via de angiografische katheter de overleving verbeteren bij zowel occlusieve als niet-occlusieve ischemie.

Papaverine is ook nuttig wanneer een operatie gepland is en wordt soms ook tijdens en na de operatie toegediend.

Bovendien kan trombolyse of chirurgische embolectomie worden uitgevoerd in het geval van arteriële occlusie.

Het verschijnen van peritoneale tekenen op elk moment tijdens de evaluatie suggereert de noodzaak van onmiddellijke chirurgische ingreep.

Mesenteriale veneuze trombose zonder tekenen van peritonitis kan worden behandeld met papaverine, gevolgd door anticoagulantia zoals heparine en vervolgens warfarine.

Patiënten met arteriële embolie of veneuze trombose hebben langdurige antistollingstherapie met warfarine nodig.

Patiënten met niet-occlusieve ischemie kunnen worden behandeld met trombocytenaggregatieremmers.

Specifieke therapieën volgens de oorzaak en het type darmischemie

De specifieke therapie van intestinale ischemie varieert afhankelijk van de oorzaak, de ernst en het type ischemie.

Alle therapieën hebben drie doelstellingen gemeen:

  • om de normale bloedtoevoer naar de darm te herstellen
  • om de pijnlijke symptomen van de patiënt te verminderen;
  • het operatief verwijderen van darmkanalen die mogelijk niet langer levensvatbaar zijn (necrotisch).

Specifieke therapieën voor ischemische colitis

Als de oorzaak atherosclerose is, omvat de therapie farmacologische behandeling:

  • anticoagulans;
  • vaatverwijder.

In meer ernstige gevallen kan het nodig zijn

  • stent angioplastiek operatie (de occlusie wordt verwijderd met een soort ballon)
  • een bypassoperatie, om een ​​'alternatieve route' te creëren waardoor het bloed toch het ischemische kanaal kan bereiken.

In andere gevallen (geen embolie) wordt indien mogelijk de specifieke oorzaak ingegrepen: darmvolvulus, darmkanker, hartfalen, vasculitis, drugsmisbruik… dit zijn allemaal situaties waarop wordt ingegrepen om de ischemie te onderbreken.

Als de schade aan de darm onomkeerbaar is, wordt een operatie uitgevoerd om het necrotische darmkanaal te verwijderen.

Specifieke therapieën voor acute mesenteriale ischemie door arteriële oorzaken

Als de oorzaak een embolus is, omvat de therapie:

  • antistollingstherapie;
  • vaatverwijdende therapie;
  • embolectomie (als de embolie niet wordt verwijderd met farmacologische middelen).

Als de oorzaak een trombus is, omvat de therapie angioplastiek met een stent.

In andere gevallen (geen bloedstolsel of trombus) wordt indien mogelijk de specifieke oorzaak aangepakt: hartfalen, nierfalen, afsluitende tumor, drugsmisbruik… dit zijn allemaal situaties waarin we ingrijpen om de ischemie te onderbreken.

Als de schade aan de darm onomkeerbaar is, wordt een operatie uitgevoerd om het necrotische darmkanaal te verwijderen.

Specifieke therapieën voor chronische mesenteriale ischemie door arteriële oorzaken

Therapie omvat:

  • stent angioplastiek operatie (de occlusie wordt verwijderd met een soort ballon)
  • bypass-operatie, om een ​​'alternatieve route' te creëren waardoor bloed toch het ischemische kanaal kan bereiken.

Het is belangrijk om het risico op atherosclerose te verminderen (bijvoorbeeld met dieet en statines).

Specifieke therapieën voor mesenteriale ischemie door veneuze oorzaken

Therapie omvat het nemen van anticoagulantia gedurende 3-6 maanden (in sommige gevallen is de therapie levenslang). In aanwezigheid van onomkeerbare schade aan de darm, wordt naast anticoagulantia een operatie uitgevoerd om het necrotische darmkanaal te verwijderen.

postoperatieve cursus

Het postoperatieve beloop hangt in principe af van de toestand van de patiënt, het type therapie dat wordt toegepast en het deel van de darm dat in necrose is geraakt. Bij verwijdering van grote delen van de darm kan de opname in het ziekenhuis worden verlengd.

Patiënten hervatten over het algemeen hun normale activiteiten binnen 3-4 weken, waarbij ze inspanning moeten vermijden en het door hun arts aanbevolen dieet moeten volgen.

Complicaties van intestinale ischemie

Intestinale ischemie, of het nu de dikke darm of de darm aantast, of het nu gaat om occlusieve of niet-occlusieve oorzaken, is een potentieel fatale gebeurtenis, vooral als het acuut is en vooral als de diagnose en behandeling niet snel zijn, wat leidt tot een darminfarct.

Bij gebrek aan snelle behandeling of als deze zeer ernstig is, kan ischemie tot verschillende complicaties leiden:

  • necrose van het betrokken darmkanaal (darminfarct)
  • perforatie van het betrokken darmkanaal;
  • darmbloeding;
  • lekkage van darminhoud (verteerd voedsel of ontlasting afhankelijk van het geperforeerde kanaal);
  • peritonitis (infectie van het buikvlies);
  • littekens in het aangetaste darmkanaal, met vernauwing van het lumen van het darmkanaal dat toekomstige darmocclusies bevordert;
  • myocardiale depressie;
  • systemisch ontstekingsreactiesyndroom (sepsis en septische shock);
  • multi-orgaanfalen;
  • overlijden van de patiënt door bloeding en/of shock en/of sepsis en/of andere gerelateerde oorzaken.

Overleving

Overleving van acute mesenteriale ischemie is zeer variabel en wordt sterk beïnvloed door de tijdigheid van interventie: als diagnose en behandeling plaatsvinden voordat de ischemie tot een darminfarct leidt, is de prognose veel beter, met een lage mortaliteit.

Als diagnose en behandeling plaatsvinden na het darminfarct, is de mortaliteit over het algemeen zeer hoog, tot 70-90%, met variabiliteit als gevolg van vele factoren, zoals de leeftijd van de patiënt en andere pathologieën zoals diabetes of coagulopathieën: oudere patiënten met dergelijke pathologieën een hoger gemiddeld risico hebben.

Vroege diagnose en vroege behandeling, zoals en meer dan bij andere ziekten, maken in dit geval het echte verschil tussen leven en dood.

Tips

U kunt het risico op darmischemie en recidieven verminderen door een paar eenvoudige veranderingen in uw levensstijl aan te brengen, die atherosclerose en andere risicofactoren helpen voorkomen.

Een dieet rijk aan fruit, groenten en volkoren granen en het verminderen van de hoeveelheid toegevoegde suikers, koolhydraten, cholesterol en vet is essentieel.

Vezels mogen niet te veel en niet te weinig zijn.

Het wordt ook aanbevolen om:

  • niet roken;
  • afvallen bij obesitas of overgewicht;
  • regelmatig aan lichaamsbeweging doen;
  • houd uw bloeddruk onder controle;
  • vermijd buiktrauma;
  • vermijd intense inspanning;
  • vermijd eetaanvallen;
  • vermijd medicijnen;
  • vermijd alcohol;
  • vermijd psycho-fysieke stress en woede-uitbarstingen.

Lees ook:

Emergency Live nog meer ... Live: download de nieuwe gratis app van uw krant voor IOS en Android

Maagzweer, symptomen en diagnose

Bloed overgeven: bloeding van het bovenste maagdarmkanaal

Maagzweer, vaak veroorzaakt door Helicobacter Pylori

Maagzweer: de verschillen tussen maagzweer en duodenumulcus

Darmchirurgie Sterftecijfer in Wales 'hoger dan verwacht'

Prikkelbare Darm Syndroom (PDS): een goedaardige aandoening om onder controle te houden

Colitis ulcerosa: is er een remedie?

Colitis en prikkelbaredarmsyndroom: wat is het verschil en hoe onderscheid je ze?

Prikkelbare darmsyndroom: de symptomen waarmee het zich kan manifesteren

Pinworms-besmetting: hoe een pediatrische patiënt met enterobiasis (oxyuriase) te behandelen

Darminfecties: hoe wordt een Dientamoeba Fragilis-infectie opgelopen?

Maagdarmstelselaandoeningen veroorzaakt door NSAID's: wat zijn ze, welke problemen veroorzaken ze?

Intestinaal virus: wat te eten en hoe gastro-enteritis te behandelen?

Train met een paspop die groen slijm uitbraakt!

Manoeuvre voor luchtwegobstructie bij kinderen bij braaksel of vloeistoffen: ja of nee?

Gastro-enteritis: wat is het en hoe wordt een rotavirusinfectie opgelopen?

De verschillende soorten braaksel herkennen op basis van kleur

Gastro-intestinale bloeding: wat het is, hoe het zich manifesteert, hoe in te grijpen

Bron:

Medicina online

Andere klanten bestelden ook: