De J-curve-theorie bij hoge bloeddruk: een echt gevaarlijke curve

De J-curve-hypothese vertegenwoordigt een van de meest besproken onderwerpen in de recente, maar ook huidige, behandeling van arteriële hypertensie. IM Stewart stelde in een artikel gepubliceerd in 1979 in de Lancet het bestaan ​​voor van een verband tussen de verlaging van de bloeddruk en een myocardinfarct bij patiënten met ernstige hypertensie onder behandeling (1)

J-curve van arteriële hypertensie, de Stewart-hypothese

Stewart verwees naar een eerste myocardinfarct bij hypertensieve proefpersonen, en met ernstige hypertensie, bij medicamenteuze behandeling, waarmee hij het onderzochte gebied op een zeer nauwkeurige manier afbakende.

Men moet zich onmiddellijk herinneren dat Stewarts observatie voortkwam uit een 'case series'-studie, dat wil zeggen een observationele studie, niet prospectief, noch specifiek ontworpen om deze hypothese te testen.

Het onderzoeksontwerp vertegenwoordigt het belangrijkste methodologische element voor de onderzoeker die geïnteresseerd is in het bestuderen van een klinische hypothese; een in rigoureuze bewoordingen geformuleerde vraag, gericht op het onderzoeken van een zwaarwegend klinisch probleem, vormt, zoals de methode van Evidence-Based Medicine leert, de eigenlijke basis van het handelen van de onderzoeker, clinicus en epidemioloog (2, 3).

In het geval van bloeddrukcontrole, en in het bijzonder de J-curve-hypothese, is de klinische vraag of een agressieve verlaging (in vergelijking met een minder agressieve verlaging) van de bloeddruk leidt tot meer ongunstige klinische uitkomsten bij hypertensieve patiënten, en niet als de overmatige verlaging van de bloeddruk schadelijk is voor de hypertensieve patiënt.

In feite lijkt op het gebied van hypertensietherapie het risico van overmatige behandeling (zelfs onvrijwillige) geen bijzonder groot probleem te zijn; de echte problemen zijn die van onvoldoende, zo niet onjuiste, behandeling en slechte therapietrouw voor de hypertensieve patiënt.

Om een ​​rationeel, alomvattend en evidence-based antwoord te hebben, of op zijn minst te proberen te vinden, is het noodzakelijk om de juiste klinische onderzoeken te identificeren

De associatie tussen lage diastolische bloeddrukwaarden en ongunstige klinische resultaten moet worden geverifieerd en gedimensioneerd, waarbij hun sterkte en consistentie worden geëvalueerd in verschillende, maar allemaal hoogwaardige onderzoeken.

Kracht en standvastigheid van de associatie zijn daarom essentiële vereisten om met volledige kennis van de oorzaak van de associatie te spreken.

Om vervolgens een causaal verband te definiëren, moet aan minimumcriteria worden voldaan, zoals de aanwezigheid van een risicogradiënt met toenemende duur en intensiteit van blootstelling; het optreden van een constante en kwantitatief vergelijkbare associatie van studie tot geanalyseerde studie; het bestaan ​​van een sequentiële temporele associatie, wat betekent dat de blootstelling vooraf moet gaan aan de waargenomen uitkomst; de essentiële behoefte aan een geschikte pathofysiologische verklaring, dat wil zeggen het traceren van een biologische plausibiliteit voor de waargenomen associatie.

Het zal de lezer van Evidence-Based Medicine niet ontgaan dat de hierboven genoemde niet meer zijn dan de vereisten die nodig zijn om een ​​risico-element om te zetten in een risicofactor in de volle zin.

Inderdaad, als men de gebeurtenisfrequenties vergelijkt bij patiënten die worden behandeld met diastolische bloeddrukniveaus lager dan of gelijk aan 90 mmHg met de gebeurtenisfrequenties bij patiënten met diastolische bloeddrukwaarden hoger dan 90, zoals blijkt uit de beschikbare onderzoeken in de literatuur, kan men waarderen hoe het relatieve risico (RR) hoger is dan 3 alleen in Stewart's onderzoek, dat dateert van meer dan 20 jaar geleden (4, 5, 6).

Drie, men moet bedenken, vertegenwoordigt de drempel waarboven we kunnen spreken van een echte associatie tussen blootstelling en verhoogd risico voor de uitkomst die is bestudeerd in observationele studies (“case series”, case-control, cohort) (2).

In de andere onderzoeken (5, 6) is de RR rond 1, wat wijst op een zeer beperkte kracht in het verband tussen "lage" diastolische druk, ongunstige klinische resultaten en langetermijnprognose.

Met name de RR berekend voor de studie van J. Merlo (6), een populatiegebaseerde cohortstudie met 484 mannelijke patiënten, was ongeveer 1.7 voor de vergelijking tussen de groep patiënten met een lagere of lagere diastolische bloeddruk. gelijk aan 90 mmHg (267 proefpersonen), en die met een bloeddruk hoger dan 90 mmHg (217 proefpersonen), wat een zwak en onbeduidend verband suggereert tussen "lage" diastolische druk en een slechte prognose.

De hypothese van de J-curve, zoals in het begin aangegeven, kwam dus voort uit een “case series”, dus een type onderzoek dat vaak onderhevig is aan selectie- en meetfouten (“bias”) (7)

 

Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken leveren meer solide bewijs van causaliteit, hoewel ze zelden zijn ontworpen om schade te beoordelen (vaker wel dan niet zijn ze ontworpen om het voordeel van een therapeutische interventie te beoordelen).

Het is waar dat de subgroepanalyse kan worden gebruikt om de omvang van de schade of schade te onderzoeken, maar in dit geval zijn er niet een paar "waarschuwingen" die deze analyse vereist.

En wat in het bijzonder de hypothese van de J-curve bij arteriële hypertensie betreft, is er een duidelijke discrepantie tussen de trend die wordt gevonden in de subgroepen, een trend die op de een of andere manier zou wijzen op de aanwezigheid van een verhoogd cardiovasculair risico bij personen met "lage ” diastolische bloeddrukwaarden, en de trend in de populaties die volledig in dezelfde onderzoeken werden beschouwd (6, 7, 8, 9), een trend die in plaats daarvan sterk pleit tegen het bestaan ​​​​van een J-curve.

Vandaag, in 2000, zijn de geïntegreerde inspanningen van artsen en patiënten gericht op het bereiken van een optimale bloeddrukcontrole.

De huidige stand van de techniek en de laatste WHO-richtlijnen voor de globale behandeling van hypertensieve patiënten bevestigen dit (10), en suggereert daarom om de kracht van de arts-patiënt therapeutische alliantie te richten op het verbeteren van de bloeddrukcontrole, niet alleen voor de doel van het voorkomen van een herseninfarct, maar meer in het algemeen van alle hart- en vaatziekten en in het bijzonder van een hartinfarct.

Dit doel moet worden nagestreefd rekening houdend met het feit dat de patiënt die dagelijks in de kliniek of in de polikliniek bijeenkomt, zelden het profiel volgt van de patiënt die is ingeschreven in de klinische studie en dat in ieder geval de interventiestrategieën breed moeten worden gedeeld en afgestemd op de individuele patiënt waarmee we te maken hebben. (11, 12, 13).

Deze benadering is een garantie voor ethische en methodologische correctheid en draagt ​​bij aan het volledig belichten van klinische controverses, zoals die van de J-curve, die, op basis van het beste bewijs dat vandaag beschikbaar is, geen reden van bestaan ​​lijken te hebben.

J-curve, bibliografie:

  1. Stewart IM. Relatie van drukverlaging met het eerste myocardinfarct bij patiënten die worden behandeld voor ernstige hypertensie. Lancet 1979;1:861-5.
  2. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based geneeskunde. Hoe EBM te oefenen en te onderwijzen. Londen, Churchill Livingstone, 1997.
  3. Gensini GF, Galanti G, Conti AA. La medicina basata sulle evdenze: prospettive, applicazioni e confini. Il Policlinico 1998;105:592-601.
  4. McAlister FA. Bewijs gebruiken om klinische controverses op te lossen: is agressieve antihypertensieve therapie schadelijk? Evidence-Based Medicine 1999;4:4-6.
  5. Cooper SP, Hardy RJ, Labarthe DR, et al. De relatie tussen mate van bloeddrukverlaging en mortaliteit bij hypertensiepatiënten in het hypertensiedetectie- en follow-upprogramma. Am J Epidemiol 1988;127:387-403.
  6. Merlo J, Ranstam J, Liedholm H, et al. Incidentie van een myocardinfarct bij oudere mannen die worden behandeld met antihypertensiva: populatiegebaseerd cohortonderzoek. BMJ 1996;313: 457-61.
  7. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Bloeddruk, beroerte en coronaire hartziekte. Deel 2, Kortdurende verlaging van de bloeddruk: overzicht van gerandomiseerde geneesmiddelenonderzoeken in hun epidemiologische context. Lancet 1990;335:827-38.
  8. UK Prospective Diabetes Study Group. Strakke bloeddrukcontrole en risico op macrovasculaire en microvasculaire complicaties bij type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.
  9. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effecten van intensieve bloeddrukverlaging en lage dosis aspirine bij patiënten met hypertensie: belangrijkste resultaten van de gerandomiseerde studie Hypertension Optimal Treatment (HOT). HETE studiegroep. Lancet 1998;351:1755-62.
  10. 1999 Wereldgezondheidsorganisatie - International Society of Hypertension-richtlijnen voor het beheer van hypertensie. Subcommissie Richtlijnen. J Hypertens 1999;17:151-83.
  11. Gensini GF, Conti AA. EBM en pratica clinic: quanto è simile il paziente dello studio clinico al paziente della realtà quotidiana? Evidence-Based Medicine (edizione italiana) 1999;3(2):3-4.
  12. Gensini GF, Conti AA. Il valore prognostico della definizione diagnostica. Overweeg metodologiche sull'impatto prognostico dei nieuwe criteria diagnostici diabete mellito (DM) dell'American Diabetes Association. Evidence-Based Medicine (edizione italiana) 1999;3(3):3-4.
  13. Smulyan H, Safar ME. De diastolische bloeddruk bij systolische hypertensie. Ann Intern Med 2000;132:233-7.

Lees ook:

Emergency Live nog meer ... Live: download de nieuwe gratis app van uw krant voor IOS en Android

Hartkloppingen: wat veroorzaakt ze en wat te doen?

Hypertensie: symptomen, risicofactoren en preventie

Bloeddruk: wanneer is het hoog en wanneer is het normaal?

Kinderen met slaapapneu in de tienerjaren kunnen hoge bloeddruk ontwikkelen

Hoge bloeddruk: wat zijn de risico's van hypertensie en wanneer moet medicatie worden gebruikt?

Pulmonale beademing in ambulances: langere verblijfstijden van patiënten, essentiële excellente reacties

Trombose: pulmonale hypertensie en trombofilie zijn risicofactoren

Pulmonale hypertensie: wat het is en hoe het te behandelen?

Seizoensdepressie kan in de lente voorkomen: hier is waarom en hoe ermee om te gaan

Cortisonen en zwangerschap: resultaten van een Italiaanse studie gepubliceerd in het Journal of Endocrinological Investigation

De ontwikkelingstrajecten van paranoïde persoonlijkheidsstoornis (PDD)

Intermitterende explosieve stoornis (IED): wat het is en hoe het te behandelen?

Stress en stress tijdens de zwangerschap: hoe zowel moeder als kind te beschermen?

Beoordeel uw risico op secundaire hypertensie: welke aandoeningen of ziekten veroorzaken hoge bloeddruk?

Zwangerschap: een bloedtest kan vroege pre-eclampsie-waarschuwingssignalen voorspellen, zegt onderzoek

Alles wat u moet weten over hoge bloeddruk (hypertensie)

Bron:

Pageine Mediche

Andere klanten bestelden ook: