Lang QT-syndroom: oorzaken, diagnose, waarden, behandeling, medicatie
Long QT-syndroom (LQTS) verwijst naar een reeks symptomen veroorzaakt door een hartafwijking die wordt gekenmerkt door vertraagde repolarisatie van myocardcellen en geassocieerd met syncope (flauwvallen met bewustzijnsverlies en houdingstonus)
Syncope wordt meestal veroorzaakt door kwaadaardige aritmieën, vooral torsies van de tip, die kunnen ontaarden in ventrikelfibrilleren, wat leidt tot onomkeerbare hartstilstand van de getroffen persoon (plotselinge hartdood).
Aritmieën bij LQTS-patiënten worden vaak veroorzaakt door inspanning of zeer sterke emotionele stimuli, zoals angst.
Personen met LQTS hebben een kenmerkende verlenging van het QT-interval op het elektrocardiogram: dit interval wordt gemeten vanaf het begin van de Q-golf tot het einde van de T-golf (zie afbeelding hierboven).
Aan alle vormen van LQTS ligt een abnormale repolarisatie van het myocardium ten grondslag.
Afwijkingen in de repolarisatie veroorzaken verschillen in myocardiale ongevoeligheid.
Vanwege deze verschillen kunnen eventuele nadepolarisaties (die vaker voorkomen bij LQTS-patiënten) zich voortplanten naar aangrenzende cellen, wat leidt tot re-entry ventriculaire aritmieën.
Epidemiologie en risicofactoren bij het Long QT-syndroom (LQTS)
Bij genetisch gepredisponeerde personen zijn plotselinge verhogingen van de sympathische tonus, zoals kan optreden tijdens overmatige inspanning of gewelddadige emoties, risicofactoren voor het ontstaan van kwaadaardige aritmieën.
Het syndroom treft vooral jonge vrouwen. Onder de getroffenen is de incidentie van torsie van de tip, syncope en plotselinge hartdood hoger in het geval van aangeboren doofheid, eerdere tachyaritmie of syncope; het neemt ook toe in verhouding tot de verlenging van het QT-interval.
Het relatieve risico op maligne aritmieën neemt naar schatting met een factor 1.1 tot 1.2 toe voor elke verlenging van het QTc-interval met 10 msec boven de normale waarden.
Klinische varianten
We onderscheiden twee verschillende congenitale syndromen die worden gekenmerkt door verlenging van het QT-interval en risico op plotse dood als gevolg van ventriculaire aritmieën:
- Romano-Ward-syndroom, dat wordt geërfd volgens het autosomaal dominante model (niet geassocieerd met aangeboren neurologische doofheid of andere aangeboren hartaandoeningen, autisme, volledige syndactylie en immunodeficiëntie).
- Jervell-Lange-Nielsen-syndroom, dat wordt overgeërfd in het autosomaal recessieve patroon (geassocieerd met aangeboren neurologische doofheid of andere aangeboren hartaandoeningen, autisme, volledige syndactylie en immunodeficiëntie).
Oorzaken van LQTS
Er zijn twee vormen van LQTS: aangeboren (zeldzamer) en verworven (vaker).
Verworven formulieren
De meeste gevallen die in de klinische praktijk worden gezien, hebben betrekking op verworven vormen, die in twee categorieën kunnen worden onderverdeeld: die welke worden veroorzaakt door aandoeningen van de hydro-elektrolytenbalans en die welke afhankelijk zijn van de toediening van geneesmiddelen.
Vormen veroorzaakt door elektrolytenstoornissen
- hypokaliëmie
- hypomagnesiëmie
- hypocalciëmie
- Geneesmiddelgeïnduceerde vormen
- antiaritmica
- Kinidine
- Amiodaron
- Sotalol
- Procaïnamide
- Ranolazine
- Antihistaminica
- terfenadine
- astemizol
- Mizolastine
- Macrolide antibiotica
- erythromycine
- Bepaalde fluorochinolon-antibiotica
- belangrijke anxiolytica
- Tricyclische antidepressiva
- Middelen actief op gastro-intestinale motiliteit
- Cisapride
- Domperidon
- Antipsychotica
- Haloperidol
- Quetiapine
- Thioridazine
- Droperidol
- pijnstillers
- Methadon
- ik laam
Net als aangeboren vormen van LQTS kunnen verworven vormen leiden tot levensbedreigende aritmieën.
De behandeling bestaat uit het corrigeren van de verstoring van de elektrolytenbalans, het oplossen van de oorzaak en het stopzetten van de behandeling met het geneesmiddel dat indicatief is voor QT-verlenging.
Gezien het brede gebruik, de neiging tot interacties met andere geneesmiddelen en het inherente vermogen om QT-intervalverlenging te veroorzaken, is erytromycine waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak van het verworven lange QT-syndroom.
In feite wordt het gebruik van erytromycine geassocieerd met een incidentie van plotselinge dood die meer dan het dubbele is van die van andere antibiotica.
Naast de twee hoofdcategorieën die hierboven zijn opgesomd, moet er rekening mee worden gehouden dat er andere oorzaken zijn van verlenging van het QT-interval, zoals anorexia nervosa, hypothyreoïdie, HIV-infectie, myocarditis en myocardinfarct.
aangeboren vormen
Congenitale vormen van LQTS kunnen worden bepaald door mutaties in een van de verschillende genen die tot nu toe zijn geïdentificeerd.
Deze mutaties hebben de neiging de duur van de ventriculaire actiepotentiaal (APD) te verlengen, waardoor het QT-interval wordt verlengd.
De aangeboren vormen kunnen autosomaal dominant of autosomaal recessief overgeërfd worden.
De autosomaal recessieve vorm wordt geassocieerd met andere aangeboren hartziekten, autisme, volledige syndactylie en immunodeficiëntie (LQTS8) of met aangeboren neurologische doofheid (LQTS1).
Een toenemend aantal genloci wordt geïdentificeerd in verband met LQTS. Genetische tests voor LQTS zijn beschikbaar in de klinische praktijk en kunnen ook helpen bij het instellen van de juiste therapie (Overview of LQTS Genetic Testing).
De meest voorkomende oorzaken van LQTS zijn mutaties in de genen KCNQ1 (LQTS1), KCNH2 (LQTS2) en SCN5A (LQT3).
Jervell en Lange-Nielsen-syndroom
Het is de autosomaal recessieve vorm van LQTS.
Het wordt geassocieerd met aangeboren neurologische doofheid of andere aangeboren hartaandoeningen, autisme, volledige syndactylie en immunodeficiëntie.
Het wordt specifiek veroorzaakt door een mutatie in de KCNE1- en KCNQ1-genen.
Van de onbehandelde personen sterft ongeveer 50% op de leeftijd van 15 jaar als gevolg van ventriculaire aritmieën.
Romano-Ward-syndroom
Het Romano-Ward-syndroom is de autosomaal dominante vorm van LQTS.
Het wordt niet geassocieerd met aangeboren neurologische doofheid of andere aangeboren hartaandoeningen, autisme, volledige syndactylie en immunodeficiëntie.
Diagnose en waarden van het Long QT-syndroom:
De diagnose van LQTS is vaak niet eenvoudig, aangezien 2.5% van de gezonde populatie een verlengd QT-interval heeft en 10-15% van de LQTS-patiënten een normaal QT-interval: vaak hebben zelfs sommige professionele atleten het zonder dat medisch personeel het merkt.
Een veelgebruikt diagnostisch criterium is gebaseerd op de LQTS 'diagnostische score'.
De score wordt berekend door punten toe te kennen aan de hand van verschillende onderstaande criteria.
Bij 4 of meer punten is de kans op LQTS hoog en bij 1 punt of minder is de kans klein; 2 of 3 punten geven een tussenkans aan.
QTc (gedefinieerd als QT-interval/vierkantswortel van RR-interval)
- >= 480 msec – 3 punten
- 460-470 msec – 2 punten
- 450 msec en mannelijk geslacht – 1 punt
- Ventriculaire torsades de pointes type tachycardieën - 2 punten
- T-golfafwisseling – 1 punt
- T-golf lawine in minstens 3 afleidingen op ECG – 1 punt
- Lage hartslag voor leeftijd (kinderen) - 0.5 punten
- Syncope (er kunnen geen punten worden toegekend voor zowel syncope als piektorsie in hetzelfde onderwerp)
- Onder stressomstandigheden – 2 punten
- Buiten stressomstandigheden – 1 punt
- Aangeboren doofheid - 0.5 punten
- Familiegeschiedenis (hetzelfde familielid kan niet worden meegeteld voor zowel plotselinge dood als LQTS)
- Andere familieleden met een definitieve diagnose van LQTS – 1 punt
- Plotseling overlijden bij naaste familieleden (leden jonger dan 30 jaar) - 0.5 punt
Therapie
Bij asymptomatische patiënten zonder ventriculaire aritmieën en bij afwezigheid van een positieve familiegeschiedenis van plotselinge dood, wordt alleen observatie en mogelijk medicamenteuze therapie aanbevolen zonder dat de maximaal getolereerde dosering moet worden bereikt.
In LQTS1 en LQTS2 kunnen bètablokkers worden gebruikt; in LQTS 3 hebben anti-aritmica van klasse Ib zoals mexiletine de voorkeur.
Dezelfde medicijnen kunnen worden gebruikt voor de behandeling van spoedeisende patiënten, met het voorbehoud dat alleen lidocaïne mag worden gebruikt totdat de diagnose van LQTS1 of LQTS2 is bevestigd, omdat bètablokkers aritmieën bij LQTS3-patiënten kunnen verergeren.
Bij patiënten die asymptomatisch zijn, maar tekenen hebben van niet-aanhoudende ventriculaire aritmieën en een familiegeschiedenis van plotselinge dood, moet echter een antiaritmische therapie worden toegepast en uitgevoerd met de maximaal getolereerde dosering.
Implanteerbare cardioverter Defibrillator (ICD) implantatie wordt niet strikt aanbevolen bij deze patiënten.
Dit laatste is echter absoluut geïndiceerd (indicatie klasse I) bij patiënten met syncope of die al een episode van hartstilstand hebben gehad.
De pacemakerfunctie van het apparaat moet worden benut bij mensen die aritmieën vertonen tijdens bradycardie of pauzes in het hartritme.
Bij patiënten die ondanks optimale medicamenteuze therapie nog steeds symptomen vertonen, is chirurgie van de linker cervicale-thoracale gangliectomie geïndiceerd, met vernietiging van het ganglion stellatum en de eerste drie of vier thoracale sympathische ganglia.
Prognose en risico
Voor onbehandelde LQTS-patiënten kan het risico op een gebeurtenis (syncope of hartstilstand) worden geschat door hun genotype (LQTS1-10), geslacht en QTc-interval te kennen.
Hoog risico (>50%)
QTc>500 msec LQTS1 & LQTS2 & LQTS3 (mannetjes)
Intermediair risico (30-50%)
QTc>500 msec LQTS3 (vrouwen)
QTc<500 msec LQTS2 (vrouwen)& LQTS3
Laag risico (<30%)
QTc<500 msec LQT1 & LQT2 (mannetjes)
Lang QT-syndroom en sport
Patiënten met LQTS kunnen, onder strikte cardiologische controle, nog steeds sporten, maar vermijden sporten met langdurige hoge inspanning en watersporten zoals zwemmen en duiken.
Lees ook:
Emergency Live nog meer ... Live: download de nieuwe gratis app van uw krant voor IOS en Android
Hartziekte: wat is cardiomyopathie?
Ontstekingen van het hart: myocarditis, infectieuze endocarditis en pericarditis
Hartgeruis: wat het is en wanneer u zich zorgen moet maken?
Het gebroken hartsyndroom neemt toe: we kennen Takotsubo-cardiomyopathie
Wat is een cardioverter? Overzicht implanteerbare defibrillator
Squicciarini Rescue kiest Emergency Expo: American Heart Association BLSD- en PBLSD-trainingen
'D' voor doden, 'C' voor cardioversie! – Defibrillatie en fibrillatie bij pediatrische patiënten
Ontstekingen van het hart: wat zijn de oorzaken van pericarditis?
Weten dat trombose ingrijpt op het bloedstolsel
Patiëntprocedures: wat is externe elektrische cardioversie?
Het personeelsbestand van EMS vergroten, leken trainen in het gebruik van AED
Verschil tussen spontane, elektrische en farmacologische cardioversie
Wat is Takotsubo-cardiomyopathie (gebroken-hartsyndroom)?
ECG van de patiënt: hoe een elektrocardiogram op een eenvoudige manier te lezen?
Stress-oefeningstest die ventriculaire aritmieën induceert bij personen met een LQT-interval