Kindergeneeskunde, wat is PANDAS? Oorzaken, kenmerken, diagnose en behandeling
De term 'PANDAS' is een acroniem dat staat voor 'pediatrische auto-immuun neuropsychiatrische aandoeningen geassocieerd met streptokokkeninfecties'
KINDERGEZONDHEID: LEES MEER OVER MEDICHILD DOOR DE STAND OP EMERGENCY EXPO TE BEZOEKEN
PANDAS is tot op heden een hypothetische en controversiële diagnose
De term is van toepassing op een nosologische hypothese die het bestaan ondersteunt van een subgroep van kinderen met een snel optredende obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) en/of tics die verband houden met een hemolytische streptokokken β-infectie van groep A.
Het voorgestelde verband tussen de infectie en dergelijke psychische stoornissen is gebaseerd op de theorie dat er een aanvankelijke auto-immuunreactie kan ontstaan door de aanwezigheid van de bacterie, met de productie van 'eigen' antilichamen (dwz abnormaal gericht op de lichaamseigen weefsels) die , die interfereren met de basale ganglia, zijn verantwoordelijk voor het klinische beeld.
De PANDAS-hypothese, voor het eerst beschreven in 1998, was gebaseerd op observaties in klinische casestudies door Susan Swedo en collega's van de Amerikaanse National Institutes of Health en daaropvolgende klinische onderzoeken die dramatische en plotselinge exacerbaties van OCS en tics na infecties leken aan te tonen.
Er is klinisch bewijs voor een verband tussen streptokokkeninfectie en het ontstaan van sommige gevallen van OCS en tics, maar de resultaten zijn niet overtuigend.
Er is veel controverse rond deze hypothese geweest; er is discussie over de vraag of het moet worden beschouwd als een aparte nosologische entiteit van andere gevallen van het syndroom van Gilles de la Tourette en OCS.
PANDAS komt momenteel niet overeen met een officieel erkende ziekte: het is niet opgenomen in de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
PANDAS wordt genoemd in de ICD-11 van de Wereldgezondheidsorganisatie, van kracht in 2022, onder auto-immuunziekten van het centrale zenuwstelsel, maar de diagnostische criteria zijn niet gedefinieerd en er wordt geen specifieke code voor PANS of PANDAS gegeven. De Europese klinische richtlijnen voor 2021, ontwikkeld door de European Society for the Study of Tourette Syndrome (ESSTS), ondersteunen de toevoegingen aan ICD-11 niet.
Omdat de PANDAS-hypothese niet werd bevestigd en niet werd ondersteund door gegevens, stelden Swedo en collega's in 2012 een nieuwe definitie voor, pediatrisch acuut neuropsychiatrisch syndroom (PANS), om het acute begin van een obsessief-compulsieve stoornis te beschrijven die niet alleen verband houdt met eerdere infecties, maar ook in algemeen tot schijnbare omgevingsfactoren of immuundisfunctie.
Naast PANS zijn er nog twee andere categorieën voorgesteld:
- acute neuropsychiatrische symptomen bij kinderen (acute neuropsychiatrische symptomen bij kinderen vandaar de afkorting CANS);
- door pediatrische infectie veroorzaakte auto-immuun neuropsychiatrische stoornissen (door pediatrische infectie veroorzaakte auto-immuun neuropsychiatrische stoornissen vandaar het acroniem PITAND).
De CANS/PANS-hypothesen omvatten verschillende mogelijke mechanismen die ten grondslag liggen aan acute neuropsychiatrische aandoeningen, maar sluiten hemolytische streptokokken--infecties van groep A niet uit als oorzaak bij een subset van individuen.
PANDAS, PANS en CANS zijn de focus van klinisch en laboratoriumonderzoek, maar zijn nog niet bewezen
Er is geen diagnostische test om PANDAS nauwkeurig te bevestigen; diagnostische criteria worden ongelijk toegepast en aandoeningen kunnen overgediagnosticeerd worden.
De behandeling van kinderen die verdacht worden van PANDAS is over het algemeen hetzelfde als de standaardbehandelingen voor het syndroom van Gilles de la Tourette en OCS.
Er is onvoldoende bewijs of consensus om de behandeling te ondersteunen, hoewel soms experimentele behandelingen worden gebruikt en bijwerkingen van onbewezen behandelingen worden verwacht.
Het debat rond de PANDAS-hypothese heeft maatschappelijke implicaties: de media en internet hebben een rol gespeeld in de PANDAS-controverse.
De media berichten over de moeilijkheden van gezinnen die denken dat hun kinderen PANDAS of PANS hebben.
Er zijn pogingen ondernomen om het openbare beleid te beïnvloeden door netwerken zoals het in de VS gevestigde PANDAS Network en het Canadese PANDASHELP.
Kenmerken van het PANDAS-model
De kinderen die oorspronkelijk werden beschreven door Susan Swedo et al. (1998) vertoonden meestal een plotseling begin van symptomen, waaronder motorische of vocale tics, obsessies of compulsies.
Naast de diagnose van een obsessief-compulsieve stoornis of tics, kunnen kinderen andere symptomen hebben die gepaard gaan met exacerbaties, zoals emotionele labiliteit, enuresis, angst en verslechtering van het handschrift.
Er kunnen perioden van remissie zijn.
Bij PANDAS wordt gedacht dat dit plotselinge begin wordt voorafgegaan door een streptokokkeninfectie.
Omdat het klinische spectrum van PANDAS lijkt te lijken op dat van het Tourette-syndroom, hebben sommige onderzoekers gespeculeerd dat PANDAS en het Tourette-syndroom geassocieerd kunnen zijn; dit idee wordt uitgedaagd en een focus voor onderzoek.
Acuut pediatrisch neuropsychiatrisch syndroom (PANS) is een veronderstelde aandoening die wordt gekenmerkt door het plotseling optreden van OCS-symptomen of voedingsbeperkingen, samen met acute gedragsverslechtering of neuropsychiatrische symptomen.
PANS elimineerde ticstoornissen als het belangrijkste criterium en legde meer nadruk op acute OCS, waarbij rekening werd gehouden met andere oorzaken dan streptokokkeninfectie.
Oorzaken
Er wordt ook verondersteld dat PANS, CANS en PITAND auto-immuunziekten zijn, maar dit is controversieel en niet bevestigd.
Er wordt gespeculeerd dat het mechanisme vergelijkbaar is met dat van reumatische koorts, een auto-immuunziekte veroorzaakt door infecties met groep A β-hemolytische streptokokken (streptococcus pyogenes), waarbij antilichamen de hersenen aanvallen en neuropsychiatrische aandoeningen veroorzaken.
Men denkt dat de oorzaak vergelijkbaar is met Sydenham's chorea (SC), waarvan bekend is dat het het resultaat is van groep A-streptokokkeninfectie bij kinderen die leidt tot de auto-immuunziekte en reumatische koorts waarvan SC een manifestatie is.
Net als SC wordt bij PANDAS gedacht dat het auto-immuniteit inhoudt tegen de basale ganglia van de hersenen. Om vast te stellen dat een aandoening een auto-immuunziekte is,
De criteria van Witebsky vereisen:
- dat er een autoreactief antilichaam is,
- dat een bepaald doelwit voor het antilichaam (autoantigeen) is geïdentificeerd
- dat de aandoening bij dieren kan worden veroorzaakt
- dat de overdracht van antilichamen van het ene dier op het andere de aandoening veroorzaakt (passieve overdracht).
De resultaten van onderzoeken naar een auto-immuunziekte die voldoen aan de criteria van Witebsky zijn inconsistent, controversieel en onderhevig aan methodologische beperkingen.
Om te bewijzen dat een micro-organisme een stoornis veroorzaakt, zouden Koch's postulaten een demonstratie vereisen dat het organisme in alle gevallen van de stoornis aanwezig is, dat het organisme kan worden geëxtraheerd uit degenen met de stoornis en kan worden gekweekt, dat het overbrengen van het organisme in gezonde proefpersonen veroorzaakt de aandoening en het organisme kan weer worden geïsoleerd van het geïnfecteerde deel.
Giavanonni merkt op dat de postulaten van Koch niet helpen om te bewijzen dat PANDAS een post-infectieuze aandoening is, omdat het organisme mogelijk niet langer aanwezig is wanneer symptomen optreden, meerdere organismen de symptomen kunnen veroorzaken en de symptomen een zeldzame reactie op een veelvoorkomende ziekteverwekker kunnen zijn.
Sommige onderzoeken ondersteunen acute exacerbaties geassocieerd met streptokokkeninfecties bij klinisch gedefinieerde PANDAS-patiënten; andere onderzoeken hebben geen verband gevonden tussen plotseling optreden of verergering met infectie.
De PANS-hypothese breidt daarom de oorzaken verder uit dan streptokokkeninfectie en stelt dat de oorzaak genetisch, metabool of infectieus kan zijn.
Bij kinderen met PANS of PANDAS zijn onderzoeken inconsistent en de hypothese dat antilichamen symptomen veroorzaken, is niet bewezen; sommige onderzoeken hebben antilichamen aangetoond bij kinderen met PANS/PANDAS, maar die resultaten zijn niet gerepliceerd in andere onderzoeken.
Een groot multicentrisch onderzoek (EMTICS – European Multicentre Tics in Children Studies) toonde bij kinderen met chronische ticstoornissen geen aanwijzingen voor streptokokkeninfecties die leiden tot tic-exacerbatie of specifieke antilichamen bij kinderen met tics, en een onderzoek naar het cerebrospinale vocht van volwassenen met het syndroom van Gilles de la Tourette evenzo geen specifieke antilichamen gevonden.
De antilichamen die door één groep werden gevonden, werden gezamenlijk het 'Cunningham Panel' genoemd; latere onafhankelijke tests toonden aan dat dit antilichaampanel geen onderscheid maakte tussen kinderen met en zonder PANS en de betrouwbaarheid ervan werd niet bewezen.
Een consensusverklaring van de British Pediatric Neurology Association (BPNA), stelt dat "een oorzakelijke infectie (in plaats van willekeurige infectie) of inflammatoire of auto-immuun pathogenese" niet is bevestigd en dat "er geen consistente biomarkers zijn geïdentificeerd die een nauwkeurige diagnose van PANDAS of zijn betrouwbaar geassocieerd met hersenontsteking”.
Diagnose
Swedo et al. stelden in hun artikel uit 1998 vijf diagnostische criteria voor PANDAS voor.
Volgens Lombroso en Scahill (2008) waren deze criteria:
- de aanwezigheid van een DSM-IV-compatibele ticstoornis en/of OCS;
- prepuberale aanvang van neuropsychiatrische symptomen;
- een voorgeschiedenis van het begin van symptomen en/of een episodisch verloop met een plotselinge verergering van de symptomen afgewisseld met perioden van gedeeltelijke of volledige remissie;
- bewijs van een tijdelijke associatie tussen het begin of de verergering van symptomen en een eerdere streptokokkeninfectie;
- onvoorziene bewegingen (bijv. motorische hyperactiviteit en choreiforme bewegingen) tijdens symptoomverergering.
De voorgestelde PANS-criteria vereisen een plotseling begin van OCS (ernstig genoeg om een DSM-diagnose te rechtvaardigen) of verminderde voedselinname, samen met ernstige en acute neuropsychiatrische symptomen van ten minste twee van de volgende: angst, emotionele labiliteit of depressie, prikkelbaarheid of oppositioneel gedrag , achteruitgang van de ontwikkeling, achteruitgang op school, sensorische of motorische problemen of slaap- of urinewegstoornissen.
De symptomen moeten niet beter verklaard worden door een andere aandoening, zoals de chorea van Syndenham of het syndroom van Gilles de la Tourette.
De auteurs stelden dat alle andere oorzaken moeten worden uitgesloten (uitsluitingsdiagnose) om PANS in overweging te kunnen nemen.
Er is geen diagnostische test om PANDAS nauwkeurig te bevestigen
De diagnostische criteria voor alle voorgestelde aandoeningen (PANDAS, PITAND's, CANS en PANS) zijn gebaseerd op symptomen en presentatie, in plaats van op tekenen van auto-immuniteit.
Een instrument dat bekend staat als het 'Cunningham Panel' en op de markt wordt gebracht door Moleculera Labs, bedoeld om PANDAS en PANS te diagnosticeren op basis van antilichaamassays, maakte bij onafhankelijke tests geen onderscheid tussen kinderen met en zonder PANS.
PANDAS kan overgediagnosticeerd zijn: diagnostische criteria worden ongelijk toegepast en een vermoedelijke diagnose kan worden gesteld aan 'kinderen bij wie immuungemedieerde symptomen onwaarschijnlijk zijn', aldus Wilbur et al (2019).
De meerderheid van de patiënten bij wie de diagnose PANDAS werd gesteld door huisartsen voldeed niet aan de criteria bij onderzoek door specialisten, wat suggereert dat de diagnose PANDAS werd gesteld door huisartsen zonder sluitend bewijs.
differentiële diagnose
Omdat de symptomen overlappen met vele andere psychiatrisch aandoeningen is differentiële diagnose moeilijk.
Er zijn verschillende moeilijkheden bij het onderscheiden van PANDAS van TS. De twee hebben een vergelijkbaar begin en een toenemend en afnemend beloop, en het begin of plotselinge verergering van tics, zoals verondersteld bij PANDAS, is niet ongewoon bij TS.
Er is een hoger percentage OCS en TS onder familieleden van kinderen met PANDAS, en die kinderen hebben vaak tics die voorafgaan aan een diagnose van PANDAS of vatbaar zijn voor ticstoornissen; wat een dramatisch begin lijkt te zijn als gevolg van een GAS-infectie "kan het natuurlijke beloop zijn van ticstoornissen", aldus Ueda en Black (2021). [10]
Therapie
De behandeling van kinderen die verdacht worden van PANDAS is over het algemeen dezelfde als de standaardbehandelingen voor het syndroom van Gilles de la Tourette en de obsessief-compulsieve stoornis.
Deze omvatten cognitieve gedragstherapie en medicatie voor de behandeling van OCS, zoals selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) en conventionele tictherapie.
Wanneer individuen 'aanhoudende of invaliderende symptomen' hebben, bevelen Wilbur (2019) et al. verwijzing naar specialisten aan, behandeling van acute streptokokkeninfecties geïdentificeerd volgens vastgestelde richtlijnen en immunotherapie alleen in klinische onderzoeken.
Het gebruik van psychofarmaca voor PANS/PANDAS is wijdverbreid, hoewel gecontroleerde studies in 2019 ontbraken.
Lees ook:
Emergency Live nog meer ... Live: download de nieuwe gratis app van uw krant voor IOS en Android
Angst: een gevoel van nervositeit, zorgen of rusteloosheid
Wat is OCS (obsessieve compulsieve stoornis)?
Nomofobie, een niet-herkende psychische stoornis: smartphoneverslaving
Eco-angst: de effecten van klimaatverandering op de geestelijke gezondheid
Brandweerlieden / Pyromanie en obsessie met vuur: profiel en diagnose van mensen met deze aandoening
Aarzeling tijdens het autorijden: we hebben het over amaxofobie, de angst om te autorijden