What is empyema? How do you deal with a pleural effusion? — Enorme linkszijdige pleurale effusie

Pleuritis, symptomen en oorzaken van pleurale ontsteking

By Cristiano Antonino On Oktober 11, 2022

Wat is de pleura? Het borstvlies is een dun membraan dat elk van de twee longen omringt. De vellen mesotheelcellen waaruit het borstvlies bestaat, hebben een fundamentele functie: het afscheiden van een zeer smerende vloeistof die de longen in de ribbenkast laat bewegen, waardoor wrijving wordt verminderd

Anatomisch wordt onderscheid gemaakt tussen een viscerale pleura, die de longen bekleedt en geen zenuwvezels bevat, en een pariëtale pleura, die het binnenoppervlak van de thorax, het diafragma en het mediastinum bekleedt en in plaats daarvan gevoelige vezels bevat.

De twee vellen worden gescheiden door een holte die 5 tot 10 ml vloeistof bevat, met de bovengenoemde smerende functies.

De vloeistof is niet statisch, maar onderhevig aan continue omzet: geproduceerd door de pariëtale pleura, wordt het opnieuw geabsorbeerd door lymfatische capillairen die zich voornamelijk op de lagere diafragmatische en mediastinale niveaus bevinden.

Wanneer de hydrostatische druk in de pleuraholte toeneemt of wanneer de oncotische druk (die wordt veroorzaakt door de normale aanwezigheid van eiwitten in het pleuravocht) afneemt, is er een toename van de vloeistof zelf, arm aan eiwitten, wat transudaat wordt genoemd en die kenmerkt niet-infectieuze pleurale ziekten.

Aan de andere kant, wanneer de lymfecapillairen verstopt zijn of zelf vocht afscheiden, wordt de toename in volume van het eiwitrijke pleuravocht exsudaat genoemd, zoals optreedt bij alle aandoeningen van ontsteking en infectie.

Door aspiratie van het pleuravocht (thoracentese), kunnen de fundamentele verschillen tussen deze twee soorten vloeistofproductie worden waargenomen, namelijk:

transsudaat = eiwit 60 mg/dl
exsudaat = eiwit > 3 g/dl en glucose

Wat is pleuritis?

Na deze anatomo-fysiologische premisse te hebben gemaakt, is het noodzakelijk om te specificeren dat het woord pleuritis verwijst naar een inflammatoire aandoening van de pleurale serosa veroorzaakt door verschillende factoren, die moeten worden onderscheiden van niet-inflammatoire pleurale effusies.

De aanwezigheid van een transsudaat (zonder ontsteking) is bijna altijd het gevolg van drie chronische ziekten

congestief hartfalen
levercirrose;
nierfalen door nefrotisch syndroom.

Aan de andere kant, als we het hebben over pleuritis, verwijzen we naar de aanwezigheid van exsudaat, in de meeste gevallen te wijten aan een infectie.

In dit geval spreekt men toepasselijker van een parapneumonische effusie, aangezien pleuritis gelijktijdig of volgend op longontsteking of een longabces is.

Als de effusie eenvoudig is, kan deze worden geabsorbeerd door geschikte antibiotische therapie; indien gecompliceerd, is drainage naar buiten door thoracentese noodzakelijk.

Het onderscheid tussen eenvoudige en gecompliceerde effusie wordt gemaakt door een klein monster pleuravocht te onderzoeken dat door punctie van de borstwand is genomen: als de effusie eenvoudig is, is het meestal klein van volume, bevat het weinig witte bloedcellen, heeft dezelfde glucoseconcentratie als plasma, heeft een pH > 7.30 en een LDH-concentratie van 1,000 E/l.

Hoe meer deze criteria aanwezig zijn, hoe directer de drainage door middel van een buisje in de pleuraholte moet zijn: als de koorts na 48-72 uur aanhoudt, betekent dit dat de drainage niet volledig was (vanwege gesloten effusies in afgesloten spaties) of dat de antibiotische therapie verkeerd is of dat de diagnose van infectieuze pleuritis zelf verkeerd is.

Als er gesloten (saccated) effusies zijn, is vaak een operatie nodig, met open drainage om de vorming van pleuro-bronchiale fistels en verspreiding van de infectie naar het hele organisme (sepsis) te voorkomen.

Oorzaken van pleuritis

De factoren die ten grondslag liggen aan pleurale ontsteking zijn talrijk en we kunnen ze in de volgende vormen verdelen:

Pleuritis door infectieuze agentia

Zij vormen de grootste groep door bacteriën, virussen, schimmels of parasieten.

Tuberculeuze pleuritis: deze waren jarenlang de meest voorkomende vorm en zelfs vandaag de dag, ondanks de aanzienlijke afname van tuberculose, zijn ze verre van zeldzaam. Pleuritis is de meest voorkomende vorm van extrapulmonale tuberculose, die vooral jonge patiënten treft en zich kan manifesteren met een eenvoudige fibrineuze ontsteking (droge pleuritis) of met een overvloedige exsudaatproductie. In tegenstelling tot wat men zou denken, vindt de komst van tuberculeuze mycobacteriën niet plaats vanuit de long, maar vaak vanaf de initiële extrapulmonale lokalisatie, met verspreiding van Koch's bacillen via de lymfebanen.
Naast mycobacteriën zijn brucella (typische pleuritis van veehouders en dierenartsen), stafylokokken (vaak in combinatie met longontsteking en met de kenmerkende vorming van etterend slijk), klebsiella, pseudomonas en andere minder frequente bacteriën vaak betrokken bij het veroorzaken van pleuritis.
Virussen kunnen ook pleuritis veroorzaken, maar er wordt aangenomen dat het zeer zeldzame vormen zijn, waarschijnlijk onderschat in frequentie vanwege de diagnostische moeilijkheid van deze vormen.
Ten slotte zijn er zeer zelden pleuritis veroorzaakt door schimmels (aspergilli en candida) en door parasieten (entamoeba).

Pleuritis als gevolg van immuun- en/of allergische verschijnselen

Bij deze vormen is er sprake van een allergische overgevoeligheid van een onmiddellijk of vertraagd type, wat leidt tot een min of meer uitgesproken immuunverstoring.

Ze behoren tot deze categorie:

Overgevoeligheid voor tuberculine pleuritis, die niet te wijten is aan agressie door de mycobacterium, maar aan tuberculine-stimuli die de pleura beïnvloeden nadat de proefpersoon al immuniteit heeft verworven; ze zijn typerend voor degenen die werken in omgevingen die in contact komen met tuberculosepatiënten en ze komen vaker voor bij jongeren.
Reumatische pleuritis, die optreedt tijdens acute gewrichtsreuma, niet door de directe werking van streptokokken, maar door immunologische veranderingen, zoals alle manifestaties van reumatische aandoeningen (endocarditis, artritis, serositis).
Eosinofiele pleuritis, gekenmerkt door een grote hoeveelheid eosinofiele leukocyten in het pleuravocht (15%-20% van het totaal aan leukocyten), niet noodzakelijk gelijktijdig met eosinofilie in het bloed. Ze kunnen worden veroorzaakt door een allergische vasculopathie, een parasitose of deel uitmaken van een Loeffler-syndroom waarbij het longinfiltraat niet is geïdentificeerd.
Pleuritis door collagenopathieën, optredend in verband met reumatoïde artritis, systemische lupus erythematosus, sclerodermie, panarteritis nodosa en dermatomyositis, dwz in combinatie met collageenziekte.

Pleuritis door metabole factoren

Deze groep omvat zeldzame cholesterol pleuritis, meestal saccate, vaak het gevolg van oude tuberculaire serofibrineuze effusies.

Dysprotidemie, uremie, histiocytose X en de ziekte van Gaucher kunnen ook pleuritis veroorzaken. Maar dit zijn uiterst ongebruikelijke vormen.

Traumatische pleuritis

Zoals het woord al aangeeft, zijn het pleuritis gerelateerd aan gesloten of open trauma van de borstkas, met onmiddellijke (meestal hemorragische) of late effusievorming, met een sereus of fibrineus karakter.

Sommige chylous-effusies als gevolg van traumatische compressie van het thoracale kanaal vallen ook onder deze groep.

Pleuritis door cardiovasculaire factoren

Er kunnen twee verschillende soorten pleuraal lijden optreden tijdens cardiovasculaire of cardiopulmonale aandoeningen: de vorming van een transsudaat, in verband met verstoringen van de hemodynamiek, of de vorming van een echt exsudaat, in verband met organische longprocessen (pulmonale infarcten) of cardiale processen (hartinfarct met post-infarct pleuritis, pericarditis van Dressler).

Op tumor gebaseerde pleuritis

Er zijn veel neoplastische vormen waarbij de pleura betrokken is: naast primaire pleurale tumoren (mesothelioom, asbestose), hebben we longmaligniteiten en pleurale metastasen van extrapulmonale maligniteiten (borstkanker, lymfoom).

Symptomen van pleuritis

De hele reeks symptomen hangt af van het type pleuritis.

gerelateerde berichten

Gezondheidsuitgaven in Italië: een groeiende last voor huishoudens

11-2024-XNUMX

Volièrewaarschuwing: tussen virusevolutie en menselijke risico's

4-2024-XNUMX

Een dag in het geel tegen endometriose

28-2024-XNUMX

Hoop en innovatie in de strijd tegen alvleesklierkanker

27-2024-XNUMX

Droge pleuritis

Ze blijven vaak volledig onopgemerkt, hebben kortdurende en niet-specifieke symptomen, tot het punt dat ze vaak jaren later worden gediagnosticeerd tijdens een thoraxfoto die om andere redenen wordt uitgevoerd.

Als de symptomen zich daarentegen manifesteren, is de belangrijkste bevinding pijn op de borst, die punctueel, gefixeerd en vaak intens is, verergerd door hoesten, diepe inademing en decubitus aan de aangedane zijde.

Koorts is meestal niet hoog, er is een verslechtering van de algemene toestand en een aanhoudende droge hoest.

Bij objectief onderzoek is er een verminderde expansie van de aangedane hemithorax en duidelijke pijn bij druk op de thoracale basis.

Bij percussie is er dofheid, terwijl je luistert hoort men het karakteristieke pleurale wrijven, soms heel fijn (vergelijkbaar met geritsel van haar), soms ruw (vergelijkbaar met het geluid van vers getrapte sneeuw).

Radiologie bevestigt de diagnose, met de vondst van een costo-diafragmatische sinussluier.

Exudatieve pleuritis

Ze barsten acuut uit, vooral in besmettelijke vormen.

Het begin wordt gekenmerkt door koude rillingen en een abrupte temperatuurstijging, die snel 39°-40° bereikt, gedurende 4-5 dagen constant op deze niveaus blijft en dan remittent wordt (de temperatuur schommelt tussen twee waarden, beide boven normaal) of intermitterend (de temperatuur schommelt tussen hyperthermie en normale waarden).

Bij reumatische vormen komt overvloedig zweten veel voor, wat bij tuberculose vooral in de nachtelijke uren optreedt

Het meest kenmerkende teken is ook in dit geval pijn op de borst: zeer vroeg, stekend, branderig of graviterend, op een vaste plaats, verergerd door bewegingen, hoesten en diep ademhalen.

Zodra de effusie echter is vastgesteld, neemt de pijn af en verdwijnt soms, evenals de hoest, een ander veel voorkomend symptoom.

Parallel aan de vermindering van hoesten en pijn treedt echter een toenemende ademhalingsmoeilijkheden op als gevolg van de vloeistof die de pleuraholte inneemt: tachypneu (gehaaste ademhaling) en dyspneu (ademhalingsmoeilijkheden) treden op, eerst bij inspanning en later ook onbeweeglijk.

In dit stadium is een tachycardie ook constant, van compressie op het mediastinum en de daaruit voortvloeiende verplaatsing van het hart

Anders dan bij droge pleuritis, ligt de patiënt bij exsudatieve pleuritis bij voorkeur op de aangedane zijde om de contralaterale long zo goed mogelijk te laten uitzetten: bij inspectie lijkt het aangedane hemithorax in volume toegenomen, vaak met afvlakking van de intercostale ruimten; bij palpatie wordt de tactiele vocale tremor (de beroemde 'say 33') verminderd of verdwenen, en bij percussie is de hypofone scherp, vaak tot echte dofheid bij het luisteren, wordt het vesiculaire geruis verminderd of opgeheven, terwijl bij de bovengrens van de effusie een zacht, overwegend expiratoir bronchiaal geruis kan worden gehoord, gelegen in de overgangszone tussen de long die wordt verpletterd door de pleurale effusie en de gezonde long erboven.

Diagnose van pleuritis

Zoals altijd moet de kliniek de fundamentele basis van de diagnose zijn: ten eerste de medische geschiedenis met elke blootstelling van de patiënt aan pathologische agentia of trauma.

Ten tweede, het objectieve onderzoek altijd uitgevoerd volgens de klassieke aanwijzingen van de oude klinische meesters: inspectie, palpatie, percussie en luisteren, uitgevoerd in die volgorde, zonder iets weg te laten. Eindelijk het radiologisch onderzoek dat de diagnose gemakkelijk zal voltooien en bevestigen.

Behandeling van pleuritis

Zoals altijd moet de therapie etiologisch zijn, om zo snel mogelijk in te grijpen tegen de veroorzakende oorzaken, gecombineerd met maatregelen om de patiënt van ongemak te verlossen: absolute en verplichte bedrust, althans in de beginfase van de ziekte, met pijnstillers , ontstekingsremmende en koortswerende geneesmiddelen om de symptomen gedeeltelijk te verlichten.

Bij droge pleuritis, meestal van tuberculeuze oorsprong, moet de farmacologische behandeling gericht zijn tegen de mycobacterie en is het gebruik van antibiotica verplicht, zoals bij niet-tuberculeuze bacteriële vormen.

Gelijktijdig met de uitroeiing van bacteriën moet een ontstekingsremmende en ondersteunende therapie zijn voor de algemene toestand van de patiënt, die ernstig kan worden aangetast.

Bij exsudatieve pleuritis is het discours vergelijkbaar, maar zelfs beslissender, aangezien antibiotica en ontstekingsremmende medicijnen moeten worden toegevoegd aan interventies die gericht zijn op het elimineren van de effusie, vooral als het imposant is: thoracentese is vereist bij effusies die het mediastinum verdringen, die ernstige ademhalingsmoeilijkheden veroorzaken of die het cardiovasculaire systeem verstoren.

Deze medische manoeuvre, behoudens noodsituaties die voortkomen uit ernstige cardio-respiratoire situaties, moet niet in de acute fase worden uitgevoerd, maar door te wachten op een gedeeltelijke oplossing van de manifestaties, terwijl de patiënt op weg is naar herstel.

Directe toegang tot de pleuraholte maakt het bovendien mogelijk medicijnen (antibiotica en cortisone) direct op de plaats van het pleuritische proces te plaatsen, met het voordeel van een effectieve antiflogistische en preventieve actie op de vorming van verklevingen die vaak het permanente resultaat zijn van pleuritis.