Tracheale intubatie: wanneer, hoe en waarom een ​​kunstmatige luchtweg voor de patiënt creëren

Tracheale intubatie omvat het inbrengen van een flexibele buis in de luchtpijp, via de stembanden, zodat een persoon die niet kan ademen, kan ademen en de luchtweg wordt beschermd tegen inademing van maagmateriaal

De meeste patiënten die een kunstmatige luchtweg nodig hebben, kunnen worden behandeld door middel van tracheale intubatie

  • Orotracheale (buis ingebracht door de mond)
  • Nasotracheale (buis ingebracht door de neus)

Orotracheale intubatie heeft in de meeste gevallen de voorkeur boven nasotracheale intubatie en wordt uitgevoerd door middel van directe laryngoscopie of videolaryngoscopie.

Orotracheale intubatie heeft de voorkeur bij apneu en ernstig zieke patiënten, omdat deze gewoonlijk sneller kan worden uitgevoerd dan nasotracheale intubatie, die is gereserveerd voor waakzame, spontaan ademende patiënten of voor situaties waarin de orale route moet worden vermeden.

Epistaxis is een ernstige complicatie van nasofaryngeale intubatie. De aanwezigheid van bloed in de luchtwegen kan het laryngoscopische zicht belemmeren en de intubatie bemoeilijken.

Emergency Live | Prehospital RSI increases the rate of favorable neurologic outcome

Voor tracheale intubatie

Manoeuvres om een ​​luchtwegdoorgankelijkheid te creëren en om de patiënt te beademen en van zuurstof te voorzien vóór tracheale intubatie, zijn altijd aangewezen.

Nadat de beslissing om te intuberen is genomen, zijn de voorbereidende maatregelen als volgt

  • Correcte positionering van de patiënt (zie afbeelding Hoofd en nek positionering voor luchtwegopening)
  • Ventilatie met 100% zuurstof
  • Voorbereiding van de nodige uitrusting (inclusief afzuiginstallaties)
  • Soms medicatie

Ventilatie met 100% zuurstof verwijdert stikstof bij gezonde patiënten en verlengt de veilige apneu-tijd aanzienlijk (het effect is minder bij patiënten met ernstige cardiopulmonale aandoeningen).

Strategieën voor het voorspellen van moeilijke laryngoscopie (bijv. Mallampati-score, afstand tussen schildklier en mentum) zijn van beperkte waarde in geval van nood.

Hulpverleners moeten altijd bereid zijn om een ​​alternatieve techniek te gebruiken (bijv. Larynxmasker, ventielmaskerbeademing, luchtwegoperaties) als laryngoscopie niet succesvol is.

Lees ook: Tracheostomie tijdens intubatie bij COVID-19-patiënten: een onderzoek naar de huidige klinische praktijk

Tijdens een hartstilstand mogen borstcompressies niet worden onderbroken om tracheale intubatie te proberen

Als hulpverleners niet kunnen intuberen terwijl compressies worden uitgevoerd (of tijdens de korte pauze die optreedt tijdens veranderingen in compressiehulpverleners), moet een alternatieve luchtwegtechniek worden gebruikt.

Afzuiging moet onmiddellijk mogelijk zijn met een stevig instrument waarvan de punt tot aan de amandelen reikt om afscheidingen en ander materiaal uit de luchtwegen te verwijderen.

Anterieure cricoid-druk (Sellick-manoeuvre) is eerder voorgesteld voor en tijdens intubatie om passieve regurgitatie te voorkomen.

Deze manoeuvre kan echter minder effectief zijn dan eerder werd gedacht en kan de visualisatie van het strottenhoofd tijdens laryngoscopie in gevaar brengen.

Medicijnen om intubatie te vergemakkelijken, waaronder sedativa, spierverslappers en soms vagolytica, worden meestal voorafgaand aan de laryngoscopie aan bewuste of halfbewuste patiënten gegeven.

Buisselectie en voorbereiding voor tracheale intubatie

De meeste volwassenen accepteren een buis met een binnendiameter van ≥ 8 mm; deze buizen hebben de voorkeur boven kleinere omdat ze

  • Minder weerstand hebben tegen de luchtstroom (waardoor de ademhaling wordt verminderd)
  • Vergemakkelijk het opzuigen van afscheidingen
  • Sta doorgang van een bronchoscoop toe
  • Kan helpen bij het stoppen van mechanische ventilatie

Voor zuigelingen en kinderen van ≥ 1 jaar wordt de maat van de niet-omgezette buis berekend met behulp van de formule (leeftijd van de patiënt + 16) / 4; daarom moet een 4-jarige patiënt een endotracheale tube van (4 + 16) / 4 = 5 mm krijgen.

De door deze formule voorgestelde buismaat moet worden verkleind met 0.5 (1 buismaat) als een holle buis wordt gebruikt.

Referentiekaarten of apparaten, zoals de Broselow pediatrische noodtape of de Pedi-Wheel, kunnen snel laryngoscoopbladen en endotracheale tubes van de juiste maat voor zuigelingen en kinderen identificeren.

Voor volwassenen (en soms voor kinderen) moet een stijve stilet in de buis worden geplaatst, waarbij u ervoor moet zorgen dat de doorn 1-2 cm voor het distale uiteinde van de endotracheale buis wordt gestopt, zodat de punt van de buis zacht blijft.

De doorn moet dan worden gebruikt om de vorm van de buis recht te maken tot aan het begin van de distale manchet; vanaf dit punt wordt de buis ongeveer 35 ° naar boven gebogen in de vorm van een hockeystick.

Deze specifieke morfologie vergemakkelijkt het plaatsen van de buis en voorkomt dat het zicht van de hulpverlener op de stembanden tijdens het passeren van de buis wordt belemmerd.

Routinematig vullen van de distale manchet van de endotracheale tube met lucht voor balloncontrole is niet nodig; Als deze techniek wordt gebruikt, moet erop worden gelet dat alle lucht wordt verwijderd voordat de buis wordt ingebracht.

Lees ook: Updates over snelle sequentie-intubatie van Australische HEMS

Positioneringstechniek voor tracheale intubatie

Succesvolle intubatie bij de eerste poging is belangrijk.

Herhaalde laryngoscopie (≥ 3 pogingen) gaat gepaard met veel hogere percentages significante hypoxemie, aspiratie en hartstilstand.

Naast een correcte positionering zijn enkele andere algemene principes essentieel voor succes:

  • Visualiseer de strotklep
  • Visualiseer de achterste larynxstructuren (idealiter de stembanden)
  • Duw niet op de buis tenzij tracheale inbrenging zeker is

De laryngoscoop wordt in de linkerhand gehouden en het blad wordt in de mond gestoken en gebruikt als een hefboom om de kaak en tong omhoog en weg van de redder te bewegen, waarbij de achterste keelholte wordt gevisualiseerd.

Het is belangrijk om contact met de snijtanden te vermijden en geen hoge druk uit te oefenen op de larynxstructuren.

Identificatie van de epiglottis is van het grootste belang. Identificatie van de epiglottis stelt de operator in staat oriëntatiepunten in de moeilijke paden te herkennen en het laryngoscoopblad correct te positioneren.

De epiglottis kan tegen de achterwand van de keelholte liggen, waar het is verbonden met andere slijmvliezen, of het blijft ondergedompeld in de afscheidingen die de luchtweg van de patiënt met een hartstilstand onverbiddelijk vullen.

Zodra de epiglottis is gevonden, kan de operator een van de twee technieken gebruiken om hem op te tillen:

  • Typische benadering met een recht mes: de operator pakt de epiglottis op met de punt van het laryngoscoopmes
  • Typische benadering met gebogen mes: de beoefenaar tilt de epiglottis indirect op en verplaatst deze uit de lijn van de locatie door het mes in de vallecula te bewegen en tegen het hypoepiglottische ligament te drukken

Succes met het gebogen blad hangt af van de juiste positionering van de punt van het blad in de vallecula en de richting van de hefkracht.

Het optillen van de epiglottis met behulp van elke techniek toont de posterieure laryngeale structuren (arytenoïde kraakbeen, interarytenoïde incisura), de glottis en de stembanden

Als de punt van het blad te diep wordt ingebracht, zijn de oriëntatiepunten van het strottenhoofd mogelijk volledig afwezig en kan het donkere, ronde slokdarmgat worden aangezien voor de opening van de glottis.

Als identificatie van structuren moeilijk is, kan manipulatie van het strottenhoofd met de rechterhand aan de voorkant van de nek (waardoor de rechter- en linkerhand samenwerken) het zicht op het strottenhoofd optimaliseren.

Een andere techniek omvat het optillen van het hoofd (tillen ter hoogte van het achterhoofd, niet de atlanto-occipitale extensie), waardoor de onderkaak wordt verplaatst en de zichtlijn wordt verbeterd.

Hoofdverhoging wordt niet aanbevolen bij patiënten met mogelijk letsel aan de cervicale wervelkolom en is moeilijk bij de ernstig zwaarlijvige patiënt (die vooraf op een helling of met het hoofd omhoog moet worden geplaatst).

Bij optimaal zicht zijn de stembanden duidelijk te zien. Als de stembanden niet worden gezien, moeten op zijn minst de posterieure laryngeale oriëntatiepunten worden gevisualiseerd en moet de punt van de buis worden gezien terwijl deze over de interarytenoïde incisura en posterieure kraakbeen gaat.

Lees ook: Intubatie tijdens reanimatie werd in verband gebracht met slechtere overleving en gezondheid van de hersenen

Hulpverleners moeten laryngeale oriëntatiepunten duidelijk identificeren om mogelijk fatale slokdarmintubatie te voorkomen

Als hulpverleners niet zeker weten of de buis in de luchtpijp gaat, mag de buis niet worden ingebracht.

Zodra optimaal zicht is bereikt, brengt de rechterhand de buis via het strottenhoofd in de luchtpijp (als de operator met de rechterhand druk heeft uitgeoefend op het voorste strottenhoofd, moet een assistent deze druk blijven uitoefenen).

Als de buis niet gemakkelijk passeert, kan een rotatie van 90 ° met de klok mee de buis helpen om gemakkelijker langs de voorste tracheale ringen te gaan.

Voordat de laryngoscoop wordt verwijderd, moet de gebruiker controleren of de buis tussen de stembanden loopt.

De juiste buisdiepte is gewoonlijk tussen 21 en 23 cm bij volwassenen en 3 keer zo groot als de endotracheale buis bij kinderen (12 cm voor een endotracheale buis van 4.0 mm; 16.5 cm voor een endotracheale buis van 5.5 mm).

Bij volwassenen migreert de buis meestal in de rechter hoofdbronchus als deze per ongeluk wordt voortgeschreden.

Alternatieve apparaten voor tracheale intubatie

Verschillende apparaten en technieken worden in toenemende mate gebruikt voor intubatie in geval van mislukte laryngoscopie of als een eerste benadering van intubatie.

Deze apparaten omvatten

  • Video-laryngoscopen
  • Laryngoscopen met spiegel
  • Larynxmasker met een lumen dat tracheale intubatie mogelijk maakt
  • Fibroscopen en optische klauwplaten
  • Buizenwisselaar

Elk apparaat heeft zijn eigen bijzonderheden; hulpverleners die ervaring hebben met standaard laryngoscopische intubatietechnieken mogen er niet van uitgaan dat ze een van deze apparaten kunnen gebruiken (vooral na het gebruik van curars) zonder er eerst mee vertrouwd te raken.

Videolaryngoscopen en laryngoscopen met spiegels stellen operators in staat om de kromming van de tong te kijken en bieden over het algemeen een uitstekende laryngeale visualisatie.

De buis heeft echter een veel grotere krommingshoek nodig om de tong te omzeilen en kan dus moeilijker te manipuleren en in te brengen zijn.

Sommige larynxmaskers hebben een doorgang om endotracheale intubatie mogelijk te maken.

Om een ​​endotracheale tube door een larynxmasker te halen, moeten hulpverleners weten hoe ze het masker optimaal over de larynxaditus kunnen positioneren; soms zijn er mechanische problemen bij het passeren van de endotracheale tube.

Flexibele vezelscopen en optische klauwplaten zijn zeer gemakkelijk te hanteren en kunnen worden gebruikt bij patiënten met anatomische afwijkingen.

Er is echter training vereist om laryngeale oriëntatiepunten te herkennen in het fibreoptische zicht

In vergelijking met videolaryngoscopen en spiegellaryngoscopen zijn fibercopen moeilijker te hanteren en gevoeliger voor problemen in de aanwezigheid van bloed en afscheidingen; bovendien scheiden en verdelen ze weefsels niet, maar moeten in plaats daarvan door doorlatende kanalen worden bewogen.

Buiswisselaars (gewoonlijk gom-elastische bougies genoemd) zijn halfharde stiletten die kunnen worden gebruikt wanneer de visualisatie van het strottenhoofd niet optimaal is (bijv. De strotklep is zichtbaar, maar de larynxopening niet).

In dergelijke gevallen wordt de introducer langs het onderste oppervlak van de epiglottis gevoerd; vanaf dit punt is inbrengen in de luchtpijp waarschijnlijk.

Tracheale toegang wordt gesuggereerd door tactiele feedback, waargenomen als de punt over de tracheale ringen glijdt.

Een endotracheale buis wordt vervolgens over de buiswisselaar in de luchtpijp ingebracht.

Wanneer de buis over een introducer of bronchoscoop wordt gevoerd, eindigt de punt soms op de rechter ariepiglottische plooi. Door de buis 90 ° tegen de klok in te draaien, komt de punt vaak vrij en kan deze vrij verder lopen.

Na het inbrengen

De doorn wordt verwijderd en de manchet wordt opgeblazen met lucht met een injectiespuit van 10 ml; een manometer wordt gebruikt om te controleren of de manchetdruk <30 cm-H2O is. Endotracheale tubes van de juiste maat kunnen veel <10 ml lucht nodig hebben om de juiste druk uit te oefenen.

Nadat de manchet is opgeblazen, moet de plaatsing van de slang worden gecontroleerd met behulp van verschillende methoden, waaronder:

  • Inspectie en auscultatie
  • Kooldioxide detectie
  • Detectieapparaten voor slokdarmintubatie
  • Af en toe röntgenfoto van de borst

Als de buis correct is geplaatst, zou handmatige beademing een symmetrische uitzetting van de borstkas moeten produceren, een goed vesiculair geruis over beide longen, zonder gorgelende bovenbuik.

Uitgeademde lucht moet kooldioxide bevatten, terwijl maaglucht dat niet doet; detectie van kooldioxide door een colorimetrisch end-tidal kooldioxide-apparaat of door capnografische golf bevestigt tracheale plaatsing.

Tijdens langdurige hartstilstand (dwz met weinig of geen metabolische activiteit) kan kooldioxide echter niet detecteerbaar zijn, zelfs niet als de buis correct is geplaatst. In dergelijke gevallen kan een slokdarmintubatiedetector worden gebruikt.

Deze apparaten gebruiken een opblaasbare ballon of een grote spuit om negatieve druk uit te oefenen op de endotracheale tube.

De flexibele slokdarm werkt samen en er gaat weinig of geen luchtstroom in het apparaat; daarentegen werkt de stijve luchtpijp niet samen, en de resulterende luchtstroom bevestigt de tracheale plaatsing.

Als er geen hartstilstand is, wordt de plaatsing van de buis meestal ook bevestigd met een röntgenfoto van de borstkas.

Nadat de juiste plaatsing is bevestigd, moet de buis worden vastgezet met een in de handel verkrijgbaar hulpmiddel of plakband.

Adapters verbinden de endotracheale buis met een ventilatiekolf, met de T-buis die voor bevochtiging en zuurstof zorgt, of met een mechanische ventilator.

Endotracheale buizen kunnen bewegen, vooral in chaotische reanimatiesituaties, dus de positie van de buis moet regelmatig opnieuw worden gecontroleerd

Als er aan de linkerkant geen ademhalingsgeluiden zijn, is intubatie van de rechterhoofdbronchus veel waarschijnlijker dan een hypertensieve pneumothorax, maar beide moeten worden overwogen.

Nasotracheale intubatie

Als patiënten spontaan ademen, kan nasotracheale intubatie worden gebruikt in bepaalde noodsituaties, bijv. Wanneer patiënten ernstige orale of cervicale misvormingen hebben (bijv. Laesies, oedeem, bewegingsbeperking) die laryngoscopie bemoeilijken.

Nasotracheale intubatie is absoluut gecontra-indiceerd bij patiënten met bekende of vermoede fracturen van het middengezicht of schedelbasis.

Historisch gezien werd nasale intubatie ook gebruikt wanneer curatieve middelen niet beschikbaar of verboden waren (bijv. Buiten het ziekenhuis, op sommige spoedeisende hulpafdelingen) en voor patiënten met tachypneu, hyperpneu en geforceerde zithouding (bijv. Patiënten met hartfalen), die kan de buis geleidelijk in de luchtwegen brengen.

De beschikbaarheid van niet-invasieve beademingsmethoden (bijv. Positieve luchtwegdruk op twee niveaus), verbeterde beschikbaarheid en training in het gebruik van intubatiemedicijnen en nieuwe luchtwegapparaten hebben het gebruik van nasale intubatie aanzienlijk verminderd.

Bijkomende overwegingen zijn onder meer de problemen die gepaard gaan met nasale intubatie, waaronder sinusitis (constant na 3 dagen), en het feit dat buizen die voldoende groot zijn om bronchoscopie mogelijk te maken (bijv. ≥ 8 mm) zelden nasaal kunnen worden ingebracht.

Wanneer naso-tracheale intubatie wordt uitgevoerd, moeten een vasoconstrictor (bijv. Fenylefrine) en een lokaal anestheticum (bijv. Benzocaïne, lidocaïne) worden aangebracht op het neusslijmvlies en het strottenhoofd om bloeding te voorkomen en beschermende reflexen te dempen.

Sommige patiënten hebben mogelijk ook sedativa, opiaten of dissociatieve EV-medicijnen nodig.

Nadat het neusslijmvlies is voorbereid, moet een zachte nasofaryngeale canule worden ingebracht om te zorgen voor voldoende doorgankelijkheid van de geselecteerde neusholte en om een ​​kanaal voor lokale medicatie naar de keelholte en het strottenhoofd te creëren.

De nasofaryngeale canule kan worden geplaatst met behulp van een eenvoudige of met verdoving verrijkte gel (bijv. Lidocaïne).

De nasofaryngeale canule wordt verwijderd nadat het faryngeale slijmvlies de medicijnspray heeft ontvangen.

De naso-tracheale buis wordt dan ongeveer 14 cm diep ingebracht (bij de meeste volwassenen net boven de aditus van het strottenhoofd); op dit punt moet de luchtstroom auscultatorisch zijn. Terwijl de patiënt inademt en de stembanden opent, wordt de buis onmiddellijk in de luchtpijp geduwd.

Bij een eerste mislukte inbrengpoging moet de patiënt vaak hoesten.

Operators moeten anticiperen op deze gebeurtenis, die een tweede gelegenheid biedt om de buis door een open glottis te passeren.

Flexibeler endotracheale buizen met een verstelbare punt vergroten de kans op succes.

Sommige hulpverleners verzachten de slangen door ze in warm water te leggen om het risico op bloedingen te verminderen en het inbrengen te vergemakkelijken.

Een klein, in de handel verkrijgbaar fluitje kan ook worden bevestigd aan de proximale connector van de buis om het geluid van de luchtstroom te accentueren wanneer de buis zich in de juiste positie boven het strottenhoofd en in de luchtpijp bevindt.

Complicaties van tracheale intubatie

Complicaties zijn onder meer

  • direct trauma
  • Slokdarm intubatie
  • Tracheale erosie of stenose

Laryngoscopie kan lippen, tanden, tong en supraglottische en subglottische gebieden beschadigen.

Het plaatsen van een slang in de slokdarm leidt, indien niet herkend, tot het mislukken van de beademing en mogelijk overlijden of hypoxisch letsel.

Insufflatie door een buis in de slokdarm veroorzaakt regurgitatie, wat kan leiden tot inademing, de daaropvolgende ventilatie door ventielballon en masker in gevaar kan brengen en het zicht bij volgende intubatiepogingen kan vertroebelen.

Elke translaryngeale buis zal de stembanden tot op zekere hoogte beschadigen; soms treden zweren, ischemie en langdurige verlamming van de stembanden op.

Subglottische stenose kan laat optreden (meestal na 3-4 weken).

Erosie van de luchtpijp is zeldzaam. Het is meestal het gevolg van een te hoge manchetdruk.

In zeldzame gevallen treden bloedingen van grote bloedvaten (bijv. Anonieme slagader), fistels (vooral tracheo-oesofageale) en tracheale stenose op.

Het gebruik van een hoogvolume, lagedruk-koptelefoon met slangen van de juiste maat en frequente meting van de manchetdruk (elke 8 uur) terwijl deze <30 cm-H2O blijft, vermindert het risico op ischemische druknecrose, maar patiënten in shock, met een lage cardiale output of met sepsis blijven bijzonder vatbaar.

Lees ook:

Snelle sequentie-intubatie door vluchtparamedici op de intensive care in Victoria, Australië

Bron:

MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Emory University School of Medicine, Afdeling Anesthesiologie, Afdeling Critical Care Medicine

Andere klanten bestelden ook: