Een beknopte kritische beoordeling beoordeelt een artikel in The Lancet Respiratory Medicine dat de effectiviteit van wakkere buikligging onderzocht om intubatie of overlijden te voorkomen bij patiënten met ernstige COVID-19

Covid-patiënten in buikligging wakker om intubatie of overlijden te voorkomen, een beknopte kritische evaluatie

Deze beknopte kritische beoordeling onderzoekt een artikel in The Lancet Respiratory Medicine dat de werkzaamheid evalueerde van wakkere buikligging om intubatie of overlijden te voorkomen bij patiënten met ernstige COVID-19.

Deze meta-trial maakte gebruik van een nieuw onderzoeksontwerp dat de combinatie van zes gelijktijdige nationale gerandomiseerde, gecontroleerde, open-label onderzoeken mogelijk maakte.

In het begin van de COVID-19-pandemie werd gedacht dat wakker liggen in buikligging bij niet-geïntubeerde patiënten een gunstige interventie was voor patiënten met acuut hypoxemisch respiratoir falen, maar het theoretische voordeel was gebaseerd op bewijs van lage kwaliteit.1

Artsen waren bereid om wakkere buikligging te proberen voor patiënten met COVID-19 vanwege de bezorgdheid dat invasieve mechanische ventilatie een beperkte hulpbron zou worden en dat dit gepaard zou gaan met schadelijke gevolgen

Een eerdere Concise Critical Appraisal beoordeelde de observationele cohortstudie van Caputo et al die verbeterde oxygenatie aantoonde met wakkere buikligging voor patiënten op de spoedeisende hulp met respiratoire insufficiëntie als gevolg van COVID-19.2

Er zijn ook ICU-gebaseerde onderzoeken geweest met vergelijkbaar kwaliteitsbewijs dat voordelen aantoont

Deze beknopte kritische beoordeling onderzoekt een artikel van Ehrmann et al, die tot doel had de werkzaamheid van wakkere buikligging te evalueren om intubatie of overlijden te voorkomen bij patiënten met ernstige COVID-19.4

Deze meta-studie onderzocht door COVID-19 geïnduceerd acuut hypoxemisch respiratoir falen met behulp van een nieuw onderzoeksontwerp dat de combinatie van zes gelijktijdige nationale gerandomiseerde, gecontroleerde, open-label onderzoeken mogelijk maakte.

Onderzoekers van onderzoeken in Canada, Frankrijk, Ierland, Mexico, de Verenigde Staten en Spanje kwamen overeen om a priori individuele patiëntgegevens te combineren en tegelijkertijd de logistieke obstakels van het opzetten van een multinationaal onderzoek te vermijden, waardoor de voordelen van een prospectief ontwerp en een hoog vermogen worden benut.

De onderzoekers kwamen overeen om gezamenlijk gegevens te rapporteren en doorlopende tussentijdse gegevensanalyses uit te voeren en, indien nodig, de inschrijving voor elk nationaal onderzoek te beëindigen zodra de evenwichtigheid verloren was gegaan.

Vóór deze meta-trial was er tegenstrijdig bewijs van mindere kwaliteit met betrekking tot de voordelen van wakker liggen in buikligging bij niet-geïntubeerde patiënten.

Er bleef ook de vraag of het schadelijk was om de intubatie uit te stellen, zelfs als er een voorbijgaande verbetering van de oxygenatie was tijdens wakker liggen.

Ingeschreven patiënten waren volwassenen met hypoxemische respiratoire insufficiëntie (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) als gevolg van COVID-19-pneumonie die een high-flow neuscanule nodig hadden. In totaal werden 1126 patiënten gerandomiseerd volgens exclusiecriteria (bijv. hemodynamische instabiliteit, zwangerschap).

In totaal werden 564 patiënten toegewezen aan de wakkere buikliggingsgroep en 559 werden toegewezen aan standaardzorg

De twee groepen waren goed uitgebalanceerd wat betreft leeftijd, geslacht, BMI, klinische parameters, locatie en comorbiditeiten.

Patiënten in de wakkere buikliggingsgroep werden aangemoedigd om "elke dag zo lang en zo vaak mogelijk in buikligging te liggen".

Gevoelige positionering in de standaardzorggroep werd als een protocolovertreding beschouwd.

Onderzoekers van elk land kwamen overeen om de criteria voor intubatie te harmoniseren: verergering van ademhalingsfalen (ademhalingsfrequentie > 40 ademhalingen/min, vermoeidheid van de ademhalingsspieren, respiratoire acidose met pH < 7.25, overvloedige tracheale afscheiding, ernstige hypoxemie met Spo2 < 90% ondanks Fio2 ≥ 0.8) , hemodynamische instabiliteit of een verslechterende mentale toestand.

De resultaten waren ook consistent tussen de verschillende nationale onderzoeken, waarbij het primaire resultaat werd gedefinieerd als falen van de behandeling na 28 dagen (intubatie of overlijden).

Secundaire uitkomsten waren intubatie en overlijden afzonderlijk, evenals belangrijke veiligheidsgerelateerde gebeurtenissen.

De resultaten toonden aan dat een wakkere buikligging de incidentie van falen van de behandeling binnen 28 dagen na inschrijving verminderde, van 46% naar 40%. De primaire samengestelde uitkomst was intubatie of overlijden.

Het voordeel werd vooral gezien bij het voorkomen van intubatie.

Voor elke 14 patiënten die wakker werden gepositioneerd, werd één intubatie voorkomen

Het is belangrijk op te merken dat de sterfte alleen niet significant verschilde, hoewel er een lichte trend was in de richting van meer sterfte in de controlegroep (21% vs. 24%).

Er werd met name geen interactie gedetecteerd tussen de initiële zuurstofbehoefte en het effect op de primaire uitkomst, hoewel het onderzoek niet bedoeld was om deze correlatie te evalueren.

Interessant is dat patiënten die een langere gemiddelde dagelijkse duur van wakkere buikligging hadden, meer kans hadden op behandelingssucces, wat een dosis-responsrelatie aantoonde.

Degenen die gemiddeld meer dan 8 uur per dag vatbaar waren, hadden een faalpercentage van slechts 17% in vergelijking met 48% faalpercentage bij patiënten die minder dan 8 uur per dag vatbaar waren.

Een hoge duur van buikligging werd voornamelijk ingesteld in de Mexico-proef en genereert op dit moment hypothesen.

De auteurs vermoedden dat toewijding aan langere sessies voor buikligging meer voordeel kan hebben dan deze gegevens laten zien, maar merk op dat verdere studies nodig zijn om dit effect te zien.

Fysiologische effecten werden ook opgemerkt, met verbetering van de zuurstofvoorziening tijdens initiële buikliggingsessies voor de interventiegroep.

Er was ook een verlaging van de ademhalingsfrequentie.

De auteurs suggereren dat, zoals eerder werd getheoretiseerd, het voordeel afkomstig is van verminderde alveolaire shunt en zelf toegebrachte longbeschadiging, evenals verbeterde rekrutering, maar er zijn meer studies nodig om dit te bevestigen.

De interventie is veilig, met vergelijkbare snelheden van huidafbraak, braken, en losraken van de lijn.

Hartstilstanden traden niet op tijdens wakker liggen en aangezien de mortaliteit vergelijkbaar was in deze studie, zijn er geen gegevens die wijzen op schade met de interventie

Passende beperkingen werden opgemerkt door de auteurs.

Er was geen manier om clinici te verblinden voor deze interventie, die een ongezien effect had kunnen hebben op de klinische besluitvorming.

De auteurs erkennen de mogelijkheid dat, ondanks duidelijke intubatiecriteria, behandelende clinici mogelijk een lagere drempel voor intubatie hebben gehad in de standaardzorggroep.

De auteurs merken ook op dat een protocolovertreding optrad in 10% van de standaardzorggroep, die ten minste één sessie van wakkere buikligging onderging.

Dit zou het voordeel van de interventie in de intention-to-treat-analyse alleen maar onderschatten.

Ehrmann et al lijken duidelijk bewijs aan te tonen dat wakkere buikligging patiëntgericht voordeel heeft.

Wakker liggen in buikligging is gunstig bij het voorkomen van intubatie bij volwassen patiënten met hypoxemische respiratoire insufficiëntie als gevolg van COVID-19-pneumonie die een high-flow neuscanule nodig hebben.

Hoewel patiënten aan deze interventie moeten kunnen meewerken, bevestigt deze studie dat de bijwerkingen gering zijn en de mortaliteit niet verhoogt bij patiënten die uiteindelijk intubatie nodig hebben.

Referenties

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Gevoelige positionering verbetert de oxygenatie bij spontaan ademende niet-geïntubeerde patiënten met hypoxemisch acuut ademhalingsfalen: een retrospectief onderzoek. J Crit Care. 2015 december;30(6):1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Vroege zelfstudie bij wakkere, niet-geïntubeerde patiënten op de afdeling spoedeisende hulp: de ervaring van een enkele ED tijdens de COVID-19-pandemie. Acad Emerg Med. 2020 mei;27(5):375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. Effect van buikligging op de ademhalingsondersteuning van niet-geïntubeerde patiënten met COVID-19 en acuut hypoxemisch ademhalingsfalen: een retrospectieve matching cohortstudie. Borst. 2021 juli;160(1):85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Awake Prone Positioning Meta-Trial Group. Wakkere positionering voor COVID-19 acute hypoxemische respiratoire insufficiëntie: een gerandomiseerde, gecontroleerde, multinationale, open-label meta-trial. Lancet Respir Med. 2021 20 aug;S2213-2600(21)00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Lees ook:

Tracheale intubatie: wanneer, hoe en waarom een ​​kunstmatige luchtweg voor de patiënt creëren?

Endotracheale intubatie bij pediatrische patiënten: apparaten voor de supraglottische luchtwegen

Bron:

Ryan N. Barnicle, MD, MSED / Society of Critical Care Medicine