Invasieve mechanische beademing is een veelgebruikte interventie bij acuut zieke patiënten die ademhalingsondersteuning of luchtwegbescherming nodig hebben

Met het beademingsapparaat kan de gasuitwisseling worden gehandhaafd terwijl andere behandelingen worden toegediend om de klinische toestand te verbeteren

Deze activiteit beoordeelt de indicaties, contra-indicaties, behandeling en mogelijke complicaties van invasieve mechanische beademing en benadrukt het belang van het interprofessionele team bij het beheer van de zorg voor patiënten die beademingsondersteuning nodig hebben.

De behoefte aan mechanische ventilatie is een van de meest voorkomende oorzaken van opname op de IC.[1][2][3]

STRETCHERS, WERVELPLATEN, LONGBEademingsapparaten, EVACUATIESTOELEN: SPENCER-PRODUCTEN IN DE DUBBELE CABINE OP EMERGENCY EXPO

Het is essentieel om enkele basistermen te begrijpen om mechanische ventilatie te begrijpen

ventilatie: Uitwisseling van lucht tussen de longen en lucht (omgeving of geleverd door een ventilator), met andere woorden, het is het proces van het in en uit de longen verplaatsen van lucht.

Het belangrijkste effect is de verwijdering van koolstofdioxide (CO2) uit het lichaam, niet de verhoging van het zuurstofgehalte in het bloed.

In klinische situaties wordt ventilatie gemeten als minuutventilatie, berekend als ademhalingsfrequentie (RR) maal teugvolume (Vt).

Bij een mechanisch beademde patiënt kan het CO2-gehalte in het bloed worden gewijzigd door het teugvolume of de ademhalingsfrequentie te wijzigen.

zuurstofvoorziening: Ingrepen die zorgen voor een verhoogde zuurstofafgifte aan de longen en daarmee aan de bloedsomloop.

Bij een mechanisch beademde patiënt kan dit worden bereikt door de fractie ingeademde zuurstof (FiO 2%) of positieve eindexpiratoire druk (PEEP) te verhogen.

GLUREN: De positieve druk die aan het einde van de ademhalingscyclus (einde expiratie) in de luchtweg achterblijft, is groter dan de atmosferische druk bij mechanisch beademde patiënten.

Voor een volledige beschrijving van het gebruik van PEEP, zie het artikel getiteld “Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)” in de bibliografische referenties aan het einde van dit artikel

Teugvolume: volume lucht dat in en uit de longen wordt bewogen in elke ademhalingscyclus.

FiO2: Percentage zuurstof in het luchtmengsel dat aan de patiënt wordt toegediend.

Stroom: Snelheid in liters per minuut waarmee het beademingsapparaat beademt.

Nakoming: Verandering in volume gedeeld door de verandering in druk. In de respiratoire fysiologie is totale compliantie een combinatie van long- en borstwandcompliantie, aangezien deze twee factoren bij een patiënt niet kunnen worden gescheiden.

Omdat mechanische ventilatie de arts in staat stelt de ventilatie en oxygenatie van de patiënt te veranderen, speelt het een belangrijke rol bij acuut hypoxisch en hypercapnisch ademhalingsfalen en ernstige acidose of metabole alkalose.

Fysiologie van mechanische ventilatie

Mechanische ventilatie heeft verschillende effecten op de longmechanica.

Normale ademhalingsfysiologie functioneert als een onderdruksysteem.

Wanneer het diafragma tijdens het inademen naar beneden drukt, wordt er een negatieve druk gegenereerd in de pleuraholte, die op zijn beurt een negatieve druk creëert in de luchtwegen die lucht naar de longen trekken.

Deze zelfde intrathoracale negatieve druk verlaagt de druk in het rechter atrium (RA) en genereert een zuigeffect op de vena cava inferior (IVC), waardoor de veneuze terugkeer toeneemt.

De toepassing van overdrukventilatie wijzigt deze fysiologie.

De positieve druk die door de ventilator wordt gegenereerd, wordt overgebracht naar de bovenste luchtwegen en uiteindelijk naar de longblaasjes; dit wordt op zijn beurt doorgegeven aan de alveolaire ruimte en de borstholte, waardoor positieve druk (of in ieder geval lagere negatieve druk) in de pleurale ruimte ontstaat.

De toename van de RA-druk en de afname van de veneuze retour genereren een afname van de preload.

Dit heeft een tweeledig effect op het verminderen van het hartminuutvolume: minder bloed in het rechterventrikel betekent dat minder bloed het linkerventrikel bereikt en dat er minder bloed kan worden weggepompt, waardoor het hartminuutvolume afneemt.

Een lagere preload betekent dat het hart op een minder efficiënt punt op de versnellingscurve werkt, minder efficiënt werk genereert en de cardiale output verder vermindert, wat zal resulteren in een daling van de gemiddelde arteriële druk (MAP) als er geen compenserende respons is door verhoogde systemische vasculaire weerstand (SVR).

Dit is een zeer belangrijke overweging bij patiënten die de SVR mogelijk niet kunnen verhogen, zoals bij patiënten met distributieve shock (septisch, neurogeen of anafylactisch).

Aan de andere kant kan mechanische ventilatie met positieve druk het ademwerk aanzienlijk verminderen.

Dit vermindert op zijn beurt de bloedtoevoer naar de ademhalingsspieren en herverdeelt het naar de meest kritieke organen.

Door het werk van de ademhalingsspieren te verminderen, wordt ook de aanmaak van CO2 en lactaat door deze spieren verminderd, wat de verzuring helpt verbeteren.

De effecten van mechanische beademing met positieve druk op de veneuze terugkeer kunnen nuttig zijn bij patiënten met cardiogeen longoedeem

Bij deze patiënten met volumeoverbelasting zal het verminderen van de veneuze terugstroom direct de hoeveelheid gegenereerd longoedeem verminderen, waardoor het rechter hartminuutvolume afneemt.

Tegelijkertijd kan vermindering van de veneuze terugvoer de overdistentie van de linkerventrikel verbeteren, waardoor deze op een gunstiger punt op de Frank-Starling-curve wordt geplaatst en mogelijk het hartminuutvolume verbetert.

Een goed beheer van mechanische beademing vereist ook inzicht in de pulmonale druk en de longcompliantie.

Normale longcompliantie is ongeveer 100 ml/cmH20.

Dit betekent dat in een normale long toediening van 500 ml lucht door positieve drukventilatie de alveolaire druk met 5 cm H2O zal verhogen.

Omgekeerd zal toediening van een positieve druk van 5 cm H2O een toename van het longvolume met 500 ml genereren.

Bij het werken met abnormale longen kan de therapietrouw veel hoger of veel lager zijn.

Elke ziekte die het longparenchym vernietigt, zoals emfyseem, zal de therapietrouw verhogen, terwijl elke ziekte die stijvere longen veroorzaakt (ARDSlongontsteking, longoedeem, longfibrose) zal de longcompliantie verminderen.

Het probleem met stijve longen is dat kleine volumetoenames grote drukverhogingen kunnen veroorzaken en barotrauma kunnen veroorzaken.

Dit veroorzaakt een probleem bij patiënten met hypercapnie of acidose, aangezien de minuutventilatie mogelijk moet worden verhoogd om deze problemen te verhelpen.

Het verhogen van de ademhalingsfrequentie kan deze toename van de minuutventilatie aan, maar als dit niet haalbaar is, kan een toenemend ademvolume de plateaudruk verhogen en barotrauma veroorzaken.

Er zijn twee belangrijke drukken in het systeem waarmee u rekening moet houden bij het mechanisch beademen van een patiënt:

• Piekdruk is de druk die wordt bereikt tijdens inspiratie wanneer lucht in de longen wordt geduwd en is een maat voor luchtwegweerstand.
• Plateaudruk is de statische druk die wordt bereikt aan het einde van een volledige inspiratie. Om de plateaudruk te meten, moet een inademingspauze op het beademingsapparaat worden uitgevoerd om de druk in het systeem gelijk te maken. Plateaudruk is een maat voor alveolaire druk en longcompliantie. De normale plateaudruk is minder dan 30 cm H20, terwijl een hogere druk barotrauma kan veroorzaken.

Indicaties voor mechanische ventilatie

De meest voorkomende indicatie voor intubatie en mechanische beademing is in gevallen van acuut respiratoir falen, hypoxisch of hypercapnisch.

Andere belangrijke indicaties zijn een verminderd bewustzijnsniveau met onvermogen om de luchtwegen te beschermen, ademnood die heeft gefaald bij niet-invasieve overdrukventilatie, gevallen van massale bloedspuwing, ernstig angio-oedeem of elk geval van luchtwegcompromis zoals brandwonden aan de luchtwegen, hartstilstand en shock.

Veelvoorkomende electieve indicaties voor mechanische beademing zijn chirurgie en neuromusculaire aandoeningen.

Contra-indicaties

Er zijn geen directe contra-indicaties voor mechanische beademing, aangezien het een levensreddende maatregel is bij een ernstig zieke patiënt en alle patiënten de mogelijkheid moeten krijgen om er indien nodig van te profiteren.

De enige absolute contra-indicatie voor mechanische beademing is als het in strijd is met de wens van de patiënt om kunstmatige levensondersteunende maatregelen te nemen.

De enige relatieve contra-indicatie is als niet-invasieve beademing beschikbaar is en het gebruik ervan naar verwachting de behoefte aan mechanische beademing oplost.

Dit moet als eerste worden gestart, omdat het minder complicaties heeft dan mechanische ventilatie.

Er moeten een aantal stappen worden genomen om mechanische ventilatie op gang te brengen

Het is noodzakelijk om de juiste plaatsing van de endotracheale tube te controleren.

Dit kan door middel van end-tidal capnography of door een combinatie van klinische en radiologische bevindingen.

Het is noodzakelijk om te zorgen voor adequate cardiovasculaire ondersteuning met vloeistoffen of vasopressoren, zoals per geval aangegeven.

Zorg ervoor dat er voldoende sedatie en analgesie beschikbaar zijn.

De plastic buis in de keel van de patiënt is pijnlijk en ongemakkelijk, en als de patiënt rusteloos is of worstelt met de buis of de beademing, zal het veel moeilijker zijn om de verschillende parameters van beademing en oxygenatie te regelen.

Ventilatiemodi

Nadat een patiënt is geïntubeerd en op de ventilator is aangesloten, is het tijd om te selecteren welke beademingsmodus moet worden gebruikt.

Om dit consequent te doen in het belang van de patiënt, moeten verschillende principes worden begrepen.

Zoals eerder vermeld, is compliantie de verandering in volume gedeeld door de verandering in druk.

Bij het mechanisch beademen van een patiënt kunt u kiezen hoe het beademingsapparaat beademt.

De ventilator kan worden ingesteld om een ​​vooraf bepaalde hoeveelheid volume of een vooraf bepaalde hoeveelheid druk toe te dienen, en het is aan de arts om te beslissen wat het meest gunstig is voor de patiënt.

Bij het kiezen van ventilatorafgifte kiezen we welke de afhankelijke variabele zal zijn en welke de onafhankelijke variabele zal zijn in de longcompliantievergelijking.

Als we ervoor kiezen om de patiënt te starten met volumegestuurde beademing, zal het beademingsapparaat altijd dezelfde hoeveelheid volume toedienen (onafhankelijke variabele), terwijl de gegenereerde druk afhankelijk is van therapietrouw.

Als de therapietrouw slecht is, zal de druk hoog zijn en kan barotrauma optreden.

Aan de andere kant, als we besluiten om de patiënt te starten met drukgecontroleerde beademing, zal het beademingsapparaat tijdens de ademhalingscyclus altijd dezelfde druk leveren.

Het ademvolume zal echter afhangen van de longcompliantie, en in gevallen waarin de compliance vaak verandert (zoals bij astma), zal dit onbetrouwbare ademvolumes genereren en hypercapnie of hyperventilatie kunnen veroorzaken.

Na het selecteren van de wijze van beademing (door middel van druk of volume), moet de arts beslissen welke beademingswijze hij gaat gebruiken.

Dit betekent kiezen of het beademingsapparaat alle beademingen van de patiënt ondersteunt, een deel van de beademingen van de patiënt of geen enkele, en of het beademingsapparaat beademingen toedient, zelfs als de patiënt niet zelfstandig ademt.

Andere parameters waarmee rekening moet worden gehouden, zijn de snelheid van de ademhaling (flow), de golfvorm van de stroom (de vertragende golfvorm bootst fysiologische ademhalingen na en is comfortabeler voor de patiënt, terwijl vierkante golfvormen, waarbij de stroom tijdens de inspiratie met maximale snelheid wordt afgegeven, zijn ongemakkelijker voor de patiënt, maar zorgen voor snellere inhalatietijden), en de snelheid waarmee de ademhalingen worden toegediend.

Al deze parameters moeten worden aangepast om het comfort van de patiënt en de gewenste bloedgassen te bereiken en luchtinsluiting te voorkomen.

Er zijn verschillende ventilatiestanden die minimaal van elkaar verschillen. In deze review zullen we ons concentreren op de meest voorkomende beademingsmodi en hun klinisch gebruik.

Beademingsmodi omvatten assist control (AC), drukondersteuning (PS), gesynchroniseerde intermitterende verplichte ventilatie (SIMV) en beademing met luchtwegdrukontlasting (APRV).

Geassisteerde ventilatie (AC)

Assist control is waar het beademingsapparaat de patiënt assisteert door ondersteuning te bieden bij elke ademhaling die de patiënt neemt (dit is het assist-gedeelte), terwijl het beademingsapparaat controle heeft over de ademhalingsfrequentie als deze onder de ingestelde frequentie komt (besturingsgedeelte).

Als de frequentie in de hulpregeling is ingesteld op 12 en de patiënt ademt op 18, zal het beademingsapparaat assisteren bij de 18 ademhalingen, maar als de frequentie daalt tot 8, neemt het beademingsapparaat de controle over de ademhalingsfrequentie over en neemt 12 ademhalingen per minuut.

Bij geassisteerde beademing kunnen beademingen worden toegediend met volume of druk

Dit wordt volumegecontroleerde beademing of drukgecontroleerde beademing genoemd.

Om het simpel te houden en te begrijpen dat, aangezien ventilatie gewoonlijk een belangrijker probleem is dan druk, en volumeregeling vaker wordt gebruikt dan drukregeling, zullen we voor de rest van deze review de term "volumeregeling" door elkaar gebruiken als we het hebben over ondersteunende controle.

De hulpregeling (volumeregeling) is de voorkeursmodus die op de meeste IC's in de Verenigde Staten wordt gebruikt, omdat deze gemakkelijk te gebruiken is.

Vier instellingen (ademhalingsfrequentie, ademvolume, FiO2 en PEEP) kunnen eenvoudig worden aangepast in het beademingsapparaat. Het volume dat door het beademingsapparaat wordt afgegeven bij elke ademhaling in geassisteerde controle zal altijd hetzelfde zijn, ongeacht de door de patiënt of het beademingsapparaat geïnitieerde ademhaling en de compliantie-, piek- of plateaudruk in de longen.

Elke ademhaling kan worden getimed (als de ademhalingsfrequentie van de patiënt lager is dan de instelling van het beademingsapparaat, zal de machine ademhalingen met een ingesteld interval toedienen) of door de patiënt worden geactiveerd, voor het geval de patiënt zelf een ademhaling initieert.

Dit maakt ondersteunende controle een zeer comfortabele modus voor de patiënt, aangezien zijn of haar inspanningen worden aangevuld door het beademingsapparaat

Na het aanbrengen van wijzigingen aan het beademingsapparaat of nadat een patiënt aan mechanische beademing is begonnen, moeten de arteriële bloedgassen zorgvuldig worden gecontroleerd en moet de zuurstofverzadiging op de monitor worden gevolgd om te bepalen of er nog meer wijzigingen aan het beademingsapparaat moeten worden aangebracht.

De voordelen van de AC-modus zijn meer comfort, eenvoudige correctie van respiratoire acidose/alkalose en minder ademhalingsinspanningen voor de patiënt.

Nadelen zijn onder meer het feit dat, aangezien dit een volumecyclusmodus is, de druk niet direct kan worden gecontroleerd, wat barotrauma kan veroorzaken, de patiënt hyperventilatie kan ontwikkelen met ademstapeling, autoPEEP en respiratoire alkalose.

Voor een volledige beschrijving van geassisteerde controle, zie het artikel getiteld "Ventilatie, geassisteerde controle" [6], in het gedeelte Bibliografische referenties aan het einde van dit artikel.

Gesynchroniseerde intermitterende verplichte ventilatie (SIMV)

SIMV is een andere veelgebruikte beademingsmodaliteit, hoewel het gebruik ervan in onbruik is geraakt vanwege minder betrouwbare teugvolumes en het ontbreken van betere resultaten dan AC.

"Gesynchroniseerd" betekent dat het beademingsapparaat de afgifte van zijn ademhalingen aanpast aan de inspanningen van de patiënt. "Intermitterend" betekent dat niet alle beademingen noodzakelijkerwijs worden ondersteund en "verplichte beademing" betekent dat, zoals in het geval van CA, een vooraf bepaalde frequentie wordt geselecteerd en dat het beademingsapparaat deze verplichte beademingen elke minuut toedient, ongeacht de ademhalingsinspanningen van de patiënt.

De verplichte ademhalingen kunnen worden getriggerd door de patiënt of door de tijd als de RR van de patiënt langzamer is dan de RR van het beademingsapparaat (zoals in het geval van CA).

Het verschil met AC is dat bij SIMV het beademingsapparaat alleen de ademhalingen levert waarvoor de frequentie is ingesteld; alle ademhalingen die door de patiënt boven deze frequentie worden genomen, krijgen geen teugvolume of volledige pressorondersteuning.

Dit betekent dat voor elke ademhaling die door de patiënt boven de ingestelde RR wordt genomen, het ademvolume dat door de patiënt wordt afgegeven uitsluitend afhangt van de longcompliantie en inspanning van de patiënt.

Dit is voorgesteld als een methode om het middenrif te "trainen" om de spiertonus te behouden en patiënten sneller van de beademing te ontwennen.

Talrijke onderzoeken hebben echter geen voordeel van SIMV aangetoond. Bovendien genereert SIMV meer ademhalingswerk dan AC, wat een negatieve invloed heeft op de resultaten en ademhalingsmoeheid veroorzaakt.

Een algemene vuistregel die moet worden gevolgd, is dat de patiënt wordt vrijgegeven van de beademing wanneer hij of zij er klaar voor is, en geen specifieke beademingsmodus zal het sneller maken.

In de tussentijd is het het beste om de patiënt zo comfortabel mogelijk te houden, en SIMV is misschien niet de beste manier om dit te bereiken.

Drukondersteunende beademing (PSV)

PSV is een beademingsmodus die volledig afhankelijk is van door de patiënt geactiveerde beademingen.

Zoals de naam al doet vermoeden, is het een drukgestuurde ventilatiemodus.

In deze modus worden alle beademingen geïnitieerd door de patiënt, aangezien het beademingsapparaat geen back-upfrequentie heeft, dus elke beademing moet door de patiënt worden geïnitieerd. In deze modus schakelt de ventilator van de ene druk naar de andere (PEEP en steundruk).

PEEP is de druk die overblijft aan het einde van de uitademing, terwijl drukondersteuning de druk boven PEEP is die het beademingsapparaat tijdens elke ademhaling toedient om de beademing in stand te houden.

Dit betekent dat als een patiënt is ingesteld op PSV 10/5, deze 5 cm H2O PEEP krijgt en tijdens inspiratie 15 cm H2O ondersteuning (10 PS boven PEEP).

Omdat er geen back-upfrequentie is, kan deze modus niet worden gebruikt bij patiënten met bewustzijnsverlies, shock of hartstilstand.

De huidige volumes zijn uitsluitend afhankelijk van de inspanning van de patiënt en de longcompliantie.

PSV wordt vaak gebruikt voor het ontwennen van de beademing, omdat het alleen maar de ademhalingsinspanningen van de patiënt verhoogt zonder een vooraf bepaald teugvolume of ademhalingsfrequentie te bieden.

Het grootste nadeel van PSV is de onbetrouwbaarheid van het ademvolume, wat kan leiden tot CO2-retentie en acidose, en de zware ademhaling die kan leiden tot ademhalingsmoeheid.

Om dit probleem op te lossen, is er een nieuw algoritme gemaakt voor PSV, genaamd volume-ondersteunde ventilatie (VSV).

VSV is een modus die lijkt op PSV, maar in deze modus wordt het huidige volume gebruikt als feedbackcontrole, in die zin dat de pressorondersteuning die aan de patiënt wordt gegeven, constant wordt aangepast aan het huidige volume. In deze instelling zal het beademingsapparaat, als het ademvolume afneemt, de pressorondersteuning verhogen om het ademvolume te verkleinen, terwijl als het ademvolume toeneemt de drukondersteuning zal afnemen om het ademvolume dicht bij de gewenste minuutventilatie te houden.

Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van VSV de duur van geassisteerde beademing, de totale speentijd en de totale tijd van het T-stuk kan verkorten, evenals de behoefte aan sedatie kan verminderen.

Luchtwegdrukontlastingsventilatie (APRV)

Zoals de naam al doet vermoeden, levert het beademingsapparaat in de APRV-modus een constante hoge druk in de luchtweg, die zorgt voor oxygenatie, en beademing wordt uitgevoerd door deze druk af te laten.

Deze modus is onlangs populair geworden als alternatief voor patiënten met ARDS die moeilijk te oxygeneren zijn, bij wie andere beademingsmodi hun doelen niet bereiken.

APRV is beschreven als continue positieve luchtwegdruk (CPAP) met een intermitterende vrijgavefase.

Dit betekent dat het beademingsapparaat een continue hoge druk (P hoog) toedient gedurende een bepaalde tijd (T hoog) en deze vervolgens loslaat, meestal voor een veel kortere tijd terug naar nul (P laag) (T laag).

Het idee hierachter is dat er tijdens Thigh (die 80%-95% van de cyclus beslaat) constant alveolaire recrutering plaatsvindt, wat de oxygenatie verbetert omdat de tijd die op hoge druk wordt gehouden veel langer is dan tijdens andere soorten beademing (open longstrategie). ).

Dit vermindert het herhaaldelijk opblazen en leeglopen van de longen dat optreedt bij andere beademingswijzen, waardoor longbeschadiging door beademing wordt voorkomen.

Gedurende deze periode (T hoog) is de patiënt vrij om spontaan te ademen (wat hem of haar comfortabel maakt), maar zal lage teugvolumes trekken omdat uitademen tegen een dergelijke druk moeilijker is. Wanneer T hoog is bereikt, daalt de druk in de ventilator naar P laag (meestal nul).

Lucht wordt vervolgens uit de luchtweg verdreven, waardoor passieve uitademing mogelijk wordt totdat T laag is bereikt en de ventilator opnieuw beademt.

Om luchtwegcollaps tijdens deze periode te voorkomen, wordt de lage T kort ingesteld, meestal rond de 0.4-0.8 seconden.

In dit geval, wanneer de ventilatordruk op nul is ingesteld, duwt de elastische terugslag van de longen lucht naar buiten, maar de tijd is niet lang genoeg om alle lucht uit de longen te krijgen, dus de alveolaire en luchtwegdruk bereikt niet nul en luchtwegcollaps komt niet voor.

Deze tijd wordt meestal zo ingesteld dat de lage T eindigt wanneer de uitademingsflow daalt tot 50% van de initiële flow.

De beademing per minuut zal dus afhangen van de Tlow en het teugvolume van de patiënt tijdens de Thigh

Indicaties voor het gebruik van APRV:

• ARDS moeilijk te oxygeneren met AC
• Acuut longletsel
• Postoperatieve atelectase.

Voordelen APRV:

APRV is een goede modaliteit voor longbeschermende beademing.

De mogelijkheid om een ​​hoge P in te stellen betekent dat de operator controle heeft over de plateaudruk, wat de incidentie van barotrauma aanzienlijk kan verminderen.

Als de patiënt zijn of haar ademhalingsinspanningen begint, is er een betere gasverdeling dankzij een betere V/Q-match.

Constante hoge druk betekent verhoogde rekrutering (open longstrategie).

APRV kan de oxygenatie verbeteren bij patiënten met ARDS die moeilijk te oxygeneren zijn met AC.

APRV kan de behoefte aan sedatie en neuromusculaire blokkers verminderen, omdat de patiënt zich meer op zijn gemak voelt in vergelijking met andere modaliteiten.

Nadelen en contra-indicaties:

Omdat spontane ademhaling een belangrijk aspect van APRV is, is het niet ideaal voor zwaar gesedeerde patiënten.

Er zijn geen gegevens over het gebruik van APRV bij neuromusculaire aandoeningen of obstructieve longziekte en het gebruik ervan moet bij deze patiëntenpopulaties worden vermeden.

Theoretisch zou een constant hoge intrathoracale druk een verhoogde pulmonale arteriële druk kunnen genereren en intracardiale shunts kunnen verergeren bij patiënten met de fysiologie van Eisenmenger.

Er is een sterke klinische onderbouwing nodig bij het kiezen van APRV als beademingsmodus boven meer conventionele modi zoals AC.

Meer informatie over de details van de verschillende ventilatiemodi en hun instelling vindt u in de artikelen over elke specifieke ventilatiemodus.

Gebruik van de ventilator

De initiële instelling van het beademingsapparaat kan sterk variëren, afhankelijk van de oorzaak van intubatie en het doel van deze beoordeling.

Er zijn echter enkele basisinstellingen voor de meeste gevallen.

De meest gebruikte beademingsmodus bij een pas geïntubeerde patiënt is de AC-modus.

De AC-modus biedt goed comfort en gemakkelijke controle van enkele van de belangrijkste fysiologische parameters.

Het begint met een FiO2 van 100% en neemt af onder begeleiding van pulsoximetrie of ABG, naargelang het geval.

Beademing met een laag teugvolume blijkt niet alleen longbeschermend te zijn bij ARDS, maar ook bij andere soorten ziekten.

Het starten van de patiënt met een laag teugvolume (6 tot 8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht) vermindert de incidentie van ventilator-geïnduceerde longbeschadiging (VILI).

Pas altijd een longbeschermingsstrategie toe, aangezien hogere ademvolumes weinig voordeel hebben en de schuifspanning in de longblaasjes verhogen en longbeschadiging kunnen veroorzaken.

De initiële RR moet comfortabel zijn voor de patiënt: 10-12 slagen per minuut is voldoende.

Een zeer belangrijk voorbehoud betreft patiënten met ernstige metabole acidose.

Voor deze patiënten moet de ventilatie per minuut ten minste overeenkomen met de ventilatie vóór de intubatie, omdat de acidose anders verergert en complicaties zoals hartstilstand kan veroorzaken.

De flow moet worden gestart bij of hoger dan 60 l/min om autoPEEP te voorkomen

Begin met een lage PEEP van 5 cm H2O en verhoog deze volgens de tolerantie van de patiënt voor de oxygenatiedoelstelling.

Let goed op de bloeddruk en het comfort van de patiënt.

Een ABG moet 30 minuten na intubatie worden verkregen en de ventilatorinstellingen moeten worden aangepast aan de ABG-resultaten.

Piek- en plateaudrukken moeten op het beademingsapparaat worden gecontroleerd om er zeker van te zijn dat er geen problemen zijn met de luchtwegweerstand of alveolaire druk om door het beademingsapparaat veroorzaakte longschade te voorkomen.

Er moet aandacht worden besteed aan de volumecurven op het display van het beademingsapparaat, aangezien een aflezing die aangeeft dat de curve niet terugkeert naar nul bij uitademing een aanwijzing is voor onvolledige uitademing en de ontwikkeling van auto-PEEP; daarom moeten er onmiddellijk correcties aan de ventilator worden aangebracht.

Problemen met ventilatoren oplossen

Met een goed begrip van de besproken concepten, zouden het beheersen van beademingscomplicaties en het oplossen van problemen een tweede natuur moeten worden.

De meest voorkomende correcties die aan ventilatie moeten worden aangebracht, hebben betrekking op hypoxemie en hypercapnie of hyperventilatie:

Hypoxie: oxygenatie is afhankelijk van FiO2 en PEEP (hoge T en hoge P voor APRV).

Om hypoxie te corrigeren, zou het verhogen van een van deze parameters de oxygenatie moeten verhogen.

Speciale aandacht moet worden besteed aan de mogelijke nadelige effecten van toenemende PEEP, die barotrauma en hypotensie kunnen veroorzaken.

Het verhogen van FiO2 is niet zonder reden, aangezien verhoogde FiO2 oxidatieve schade in de longblaasjes kan veroorzaken.

Een ander belangrijk aspect van het beheer van het zuurstofgehalte is het stellen van een zuurstofdoel.

Over het algemeen heeft het weinig zin om de zuurstofverzadiging boven de 92-94% te houden, behalve bijvoorbeeld bij koolmonoxidevergiftiging.

Een plotselinge daling van de zuurstofverzadiging zou de verdenking moeten doen ontstaan ​​van verkeerde plaatsing van de buis, longembolie, pneumothorax, longoedeem, atelectase of ontwikkeling van slijmproppen.

hypercapnie: Om het CO2-gehalte in het bloed te veranderen, moet de alveolaire ventilatie worden aangepast.

Dit kan worden gedaan door het teugvolume of de ademhalingsfrequentie te wijzigen (lage T en lage P in APRV).

Het verhogen van de snelheid of het ademvolume, evenals het verhogen van T laag, verhoogt de ventilatie en verlaagt de CO2.

Voorzichtigheid is geboden met toenemende frequentie, aangezien het ook de hoeveelheid dode ruimte vergroot en mogelijk niet zo effectief is als het ademvolume.

Bij het verhogen van het volume of de frequentie moet speciale aandacht worden besteed aan de flow-volumelus om de ontwikkeling van auto-PEEP te voorkomen.

Hoge drukken: In het systeem zijn twee drukken van belang: piekdruk en plateaudruk.

Piekdruk is een maat voor luchtwegweerstand en compliantie en omvat de buis en bronchiale boom.

Plateaudrukken weerspiegelen alveolaire druk en dus longcompliantie.

Als er een toename van de piekdruk is, is de eerste stap het nemen van een inspiratiepauze en het controleren van het plateau.

Hoge piekdruk en normale plateaudruk: hoge luchtwegweerstand en normale therapietrouw

Mogelijke oorzaken: (1) Gedraaide ET-buis - De oplossing is om de buis los te draaien; gebruik een bijtslot als de patiënt in de buis bijt, (2) slijmprop - de oplossing is om de patiënt op te zuigen, (3) bronchospasme - de oplossing is om bronchusverwijders toe te dienen.

Hoge piek en hoog plateau: Compliance problemen

Mogelijke oorzaken zijn:

• Intubatie van de hoofdstam - De oplossing is om de ET-buis terug te trekken. Voor de diagnose vindt u een patiënt met unilaterale ademgeluiden en een contralaterale long uit (atelectische long).
• Pneumothorax: De diagnose wordt gesteld door eenzijdig naar ademgeluiden te luisteren en een contralaterale hyperresonante long te vinden. Bij geïntubeerde patiënten is plaatsing van een thoraxslang absoluut noodzakelijk, omdat positieve druk de pneumothorax alleen maar zal verergeren.
• Atelectase: de eerste behandeling bestaat uit percussie op de borst en rekruteringsmanoeuvres. Bronchoscopie kan worden gebruikt in resistente gevallen.
• Longoedeem: diurese, inotropen, verhoogde PEEP.
• ARDS: gebruik laag ademvolume en hoge PEEP-ventilatie.
• Dynamische hyperinflatie of auto-PEEP: is een proces waarbij een deel van de ingeademde lucht aan het einde van de ademhalingscyclus niet volledig wordt uitgeademd.
• De opeenhoping van ingesloten lucht verhoogt de longdruk en veroorzaakt barotrauma en hypotensie.
• De patiënt zal moeilijk te beademen zijn.
• Om zelf-PEEP te voorkomen en op te lossen, moet de lucht voldoende tijd krijgen om de longen te verlaten tijdens het uitademen.

Het doel van het management is om de inspiratoire/expiratoire ratio te verlagen; dit kan worden bereikt door de ademhalingsfrequentie te verlagen, het teugvolume te verlagen (een hoger volume heeft meer tijd nodig om de longen te verlaten) en de inademingsstroom te vergroten (als de lucht snel wordt toegediend, is de inademingstijd korter en zal de uitademingstijd korter zijn). langer bij elke ademhalingsfrequentie).

Hetzelfde effect kan worden bereikt door een blokgolfvorm te gebruiken voor inspiratiestroom; dit betekent dat we de ventilator kunnen instellen om de volledige stroom van het begin tot het einde van de inspiratie te leveren.

Andere technieken die kunnen worden toegepast, zijn zorgen voor voldoende sedatie om hyperventilatie van de patiënt te voorkomen en het gebruik van luchtwegverwijders en steroïden om luchtwegobstructie te verminderen.

Als auto-PEEP ernstig is en hypotensie veroorzaakt, kan het een levensreddende maatregel zijn om de patiënt los te koppelen van het beademingsapparaat en alle lucht te laten uitademen.

Voor een volledige beschrijving van het beheer van auto-PEEP, zie het artikel met de titel "Positieve eindexpiratoire druk (PEEP)".

Een ander veelvoorkomend probleem bij patiënten die mechanische beademing ondergaan, is dissynchronie tussen patiënt en ventilator, meestal aangeduid als 'ventilatorstrijd'.

Belangrijke oorzaken zijn onder meer hypoxie, zelf-PEEP, het niet voldoen aan de zuurstof- of ventilatie-eisen van de patiënt, pijn en ongemak.

Na het uitsluiten van belangrijke oorzaken zoals pneumothorax of atelectase, moet u rekening houden met het comfort van de patiënt en zorgen voor adequate sedatie en analgesie.

Overweeg om de beademingsmodus te veranderen, aangezien sommige patiënten beter kunnen reageren op verschillende beademingsmodi.

Speciale aandacht moet worden besteed aan ventilatie-instellingen onder de volgende omstandigheden:

• COPD is een speciaal geval, aangezien pure COPD-longen een hoge compliantie hebben, wat een sterke neiging tot dynamische luchtstroomobstructie veroorzaakt als gevolg van luchtweginstorting en luchtinsluiting, waardoor COPD-patiënten zeer vatbaar zijn voor het ontwikkelen van auto-PEEP. Het gebruik van een preventieve beademingsstrategie met een hoge flow en een lage ademhalingsfrequentie kan zelf-PEEP helpen voorkomen. Een ander belangrijk aspect waarmee rekening moet worden gehouden bij chronische hypercapnische respiratoire insufficiëntie (vanwege COPD of een andere reden) is dat het niet nodig is om CO2 te corrigeren om het weer normaal te maken, aangezien deze patiënten meestal metabole compensatie hebben voor hun ademhalingsproblemen. Als een patiënt wordt beademd tot normale CO2-niveaus, neemt zijn bicarbonaat af en, wanneer hij wordt geëxtubeerd, raakt hij snel in respiratoire acidose omdat de nieren niet zo snel kunnen reageren als de longen en de CO2 terugkeert naar de basislijn, wat ademhalingsfalen en reïntubatie veroorzaakt. Om dit te voorkomen moeten CO2-doelen worden bepaald op basis van de pH en de eerder bekende of berekende baseline.
• Astma: Net als bij COPD zijn patiënten met astma erg vatbaar voor luchtinsluiting, hoewel de reden pathofysiologisch anders is. Bij astma wordt luchtinsluiting veroorzaakt door ontsteking, bronchospasmen en slijmproppen, niet door instorting van de luchtwegen. De strategie om zelf-PEEP te voorkomen is vergelijkbaar met die bij COPD.
• Cardiogeen longoedeem: verhoogde PEEP kan de veneuze terugkeer verminderen en longoedeem helpen oplossen, evenals het hartminuutvolume bevorderen. De zorg moet zijn om ervoor te zorgen dat de patiënt voldoende diuretisch is voordat hij wordt gedetubeerd, aangezien het verwijderen van positieve druk nieuw longoedeem kan veroorzaken.
• ARDS is een type niet-cardiogeen longoedeem. Er is aangetoond dat een open longstrategie met hoge PEEP en laag ademvolume de mortaliteit verbetert.
• Longembolie is een moeilijke situatie. Deze patiënten zijn erg preload-afhankelijk vanwege de acute stijging van de druk in het rechter atrium. Intubatie van deze patiënten zal de RA-druk verhogen en de veneuze terugstroom verder verminderen, met het risico van shock. Als er geen manier is om intubatie te voorkomen, moet aandacht worden besteed aan de bloeddruk en moet onmiddellijk met de toediening van vasopressoren worden begonnen.
• Ernstige pure metabole acidose is een probleem. Bij het intuberen van deze patiënten moet goed worden gelet op hun minutieuze pre-intubatieventilatie. Als deze ventilatie niet wordt geleverd wanneer mechanische ondersteuning wordt gestart, zal de pH verder dalen, wat een hartstilstand kan veroorzaken.

Bibliografische verwijzingen

1. MeterskyML, Kalil AC. Beheer van ventilator-geassocieerde pneumonie: richtlijnen. Clin Borst Med. 2018 december;39(4):797-808. [PubMed]
2. Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-geassocieerde longontsteking en gebeurtenissen op de pediatrische intensive care: een onderzoek in één centrum. Pediatr Crit Care Med. 2018 december;19(12):1106-1113. [PubMed]
3. Vandana Kalwaje E, Rello J. Beheer van ventilator-geassocieerde pneumonie: behoefte aan een gepersonaliseerde aanpak. Expert Rev Anti-Infect Ther. 2018 aug;16(8):641-653. [PubMed]
4. Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. De kennis van verpleegkundigen op de intensive care van, de naleving van en de belemmeringen voor instellingsspecifieke beademingsbundels. Ben J Infect Control. 2018 Sep;46(9):1051-1056. [PubMed]
5. Piraino T, Fan E. Acute levensbedreigende hypoxemie tijdens mechanische ventilatie. Huidige mening Crit Care. 2017 december;23(6):541-548. [PubMed]
6. Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [internet]. StatPearls-publicatie; Treasure Island (FL): 28 april 2022. Ventilatiehulpregeling. [PubMed]
7. Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Aanbevelingen uit de richtlijnen uit 2016 voor de behandeling van volwassenen met in het ziekenhuis opgelopen of beademingspneumonie. PT. 2017 december;42(12):767-772. [PMC gratis artikel] [PubMed]
8. Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mechanische ventilatie bij volwassenen met acuut ademhalingsnoodsyndroom. Samenvatting van het experimentele bewijs voor de richtlijn voor klinische praktijken. Ann Am Thorac Soc. 2017 oktober;14(Aanvulling_4):S261-S270. [PubMed]
9. Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Multidisciplinaire interventies en continue kwaliteitsverbetering om ongeplande extubatie op intensive care-afdelingen voor volwassenen te verminderen: een ervaring van 15 jaar. Geneeskunde (Baltimore). 2017 juli;96(27):e6877. [PMC gratis artikel] [PubMed]
10. Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Testen van mechanische ventilatoren en couveuses voor baby's in zorginstellingen. Technologische gezondheidszorg. 2017;25(2):237-250. [PubMed]

Lees ook

Emergency Live nog meer ... Live: download de nieuwe gratis app van uw krant voor IOS en Android

Drie alledaagse praktijken om uw beademingspatiënten veilig te houden

Ambulance: wat is een noodaspirator en wanneer moet deze worden gebruikt?

Het doel van het afzuigen van patiënten tijdens sedatie

Aanvullende zuurstof: cilinders en ventilatiesteunen in de VS

Basisbeoordeling van de luchtwegen: een overzicht

Ademhalingsproblemen: wat zijn de tekenen van ademhalingsproblemen bij pasgeborenen?

EDU: Directional Tip-zuigkatheter

Zuigeenheid voor spoedeisende hulp, de oplossing in een notendop: Spencer JET

Luchtwegbeheer na een verkeersongeval: een overzicht

Tracheale intubatie: wanneer, hoe en waarom een ​​kunstmatige luchtweg voor de patiënt creëren?

Wat is voorbijgaande tachypneu van het pasgeboren of neonatale natte-longsyndroom?

Traumatische pneumothorax: symptomen, diagnose en behandeling

Diagnose van spanningspneumothorax in het veld: zuigen of blazen?

Pneumothorax en pneumomediastinum: de patiënt redden met pulmonaal barotrauma

ABC-, ABCD- en ABCDE-regel in spoedeisende geneeskunde: wat de hulpverlener moet doen

Meerdere ribfractuur, klepelborst (ribvolet) en pneumothorax: een overzicht

Interne bloeding: definitie, oorzaken, symptomen, diagnose, ernst, behandeling

Verschil tussen AMBU-ballon en ademhalingsbal Emergency: voor- en nadelen van twee essentiële apparaten

Beoordeling van ventilatie, ademhaling en zuurstofvoorziening (ademhaling)

Zuurstof-ozontherapie: voor welke pathologieën is het geïndiceerd?

Verschil tussen mechanische ventilatie en zuurstoftherapie

Hyperbare zuurstof in het wondgenezingsproces

Veneuze trombose: van symptomen tot nieuwe medicijnen

Preklinische intraveneuze toegang en vloeistofreanimatie bij ernstige sepsis: een observationele cohortstudie

Wat is intraveneuze canulatie (IV)? De 15 stappen van de procedure

Neuscanule voor zuurstoftherapie: wat is het, hoe wordt het gemaakt en wanneer te gebruiken?

Neussonde voor zuurstoftherapie: wat het is, hoe het wordt gemaakt en wanneer te gebruiken?

Zuurstofreductiemiddel: werkingsprincipe, toepassing

Hoe een medisch afzuigapparaat kiezen?

Holtermonitor: hoe werkt het en wanneer is het nodig?

Wat is patiëntdrukbeheer? Een overzicht

Head Up Tilt Test, hoe de test die de oorzaken van vagale syncope onderzoekt werkt

Cardiale syncope: wat het is, hoe het wordt gediagnosticeerd en op wie het van invloed is?

Cardiale holter, de kenmerken van het 24-uurs elektrocardiogram

bron

NIH