Endotracheale intubatie bij pediatrische patiënten: hulpmiddelen voor de supraglottische luchtwegen

Endotracheale intubatie (ETI) bij kinderen is gelukkig zeldzaam en ons slagingspercentage van de eerste slag zou zeker enige verbetering kunnen gebruiken

Het is moeilijk om de werkzaamheid van verschillende geavanceerde luchtwegtechnieken bij kinderen te vergelijken.

Er zijn natuurlijk ethische implicaties, maar ook duidelijke verschillen in leeftijd en in de mogelijke etiologie van de arrestatie.

Er is vaak tijd om met het intensive care-team te praten en een plan te maken op basis van de beste luchtweg voor die bepaalde situatie.

Evenzo is de operatiekamer, de thuisbasis van menig luchtwegonderzoek, een heel andere omgeving.

We zullen kijken naar geavanceerde luchtwegen in gevallen van hart-/ademhalingsstilstand.

Houd er rekening mee dat er altijd een verschil zal zijn in timing en vaardigheden tussen hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) en hartstilstand in het ziekenhuis (IHCA).

Er zijn weinig daadwerkelijke onderzoeken die de geavanceerde luchtwegbehandelingen vergelijken die worden gebruikt tijdens de behandeling van hartstilstand bij kinderen.

Er zijn nog minder onderzoeken naar het gebruik van supraglottische luchtwegen (SGA's) bij kinderen. De meeste hiervan zijn observationele studies.

ILCOR beveelt momenteel endotracheale intubatie (ETI) aan als de ideale manier om een ​​luchtweg te beheren tijdens reanimatie

Ze stellen ook dat supraglottische luchtwegen een acceptabel alternatief zijn voor de standaard bag-valve-mask-ventilatie (BVM).

Er zijn zeer weinig klinische onderzoeken bij kinderen waarop deze aanbevelingen zijn gebaseerd (en zeker geen van de strengste onderzoeken in de afgelopen 20 jaar).

Vanwege dit gebrek aan bewijs hebben ze opdracht gegeven voor een onderzoek als onderdeel van de Pediatric Life Support Task Force.

Lavonas et al. (2018) voerden een systematische review en meta-analyse uit naar het gebruik van geavanceerde luchtweginterventies (ETI vs SGA), in vergelijking met alleen BVM, voor reanimatie van kinderen met een hartstilstand. Slechts 14 studies werden geïdentificeerd.

Hiervan waren er 12 geschikt voor opname in de meta-analyse.

Ze waren vooral gericht op OHCA. Er was een hoog risico op vertekening en dus lag de algehele kwaliteit van het bewijs in het lage tot zeer lage bereik.

De belangrijkste uitkomstmaat was overleving tot ontslag uit het ziekenhuis met een goede neurologische uitkomst.

De analyse suggereerde dat zowel ETI als SGA niet superieur waren aan BVM.

Laten we nu dus wat literatuur over het gebruik van supraglottische luchtwegapparaten doornemen. Deze zijn meestal gebaseerd op onderzoeken bij volwassenen.

Het ideale beademingsapparaat

  • ... is door iedereen eenvoudig in te stellen en in te voegen, dus het maakt niet uit wat de samenstelling van het team is
  • ...is snel op te zetten en snel in te brengen. Dit vermindert de tijd die nodig is voor andere belangrijke taken en zorgt voor die uiterst belangrijke 'bandbreedte'
  • ...zorgt voor minimaal risico op aspiratie
  • ...biedt een goede afdichting om zo nodig hoge luchtwegdrukken mogelijk te maken
  • ... stevig genoeg is dat de patiënt er niet doorheen kan bijten en de eigen zuurstoftoevoer kan afsnijden
  • …biedt een optie om de maag te decomprimeren via hetzelfde apparaat
  • ...heeft een minimaal risico op onbedoelde misplaatsing of verlies van de luchtweg zodra deze is ingebracht

Als dit te mooi klinkt om waar te zijn, dan is dat ook zo. Geen enkel apparaat combineert al deze essentiële functies.

Dit laat ons beslissen welke het meest geschikt is voor de patiënt die voor ons ligt.

Het is erg moeilijk om SGA's te vergelijken met endotracheale tubes (ETT).

Een ETT is een 'definitieve luchtweg' die bescherming biedt tegen aspiratie.

Dit betekent niet dat SGA's een 'mindere' optie zijn.

Een SGA is nog steeds een 'geavanceerde luchtweg' en effectiever dan het gebruik van een zak-klep-maskertechniek.

Het is belangrijk om te onthouden dat geavanceerde luchtwegen hun voor- en nadelen hebben.

Hoewel ze de overlevingskans van een patiënt met goed neurologisch herstel kunnen vergroten, kunnen er complicaties optreden.

De wetenschap achter supraglottische luchtwegen

Dus wat zegt de wetenschap? Er zijn weinig onderzoeken bij kinderen, maar er zijn verschillende baanbrekende artikelen gepubliceerd over geavanceerde luchtwegtechnieken bij volwassenen. Hoewel ze niet direct gerelateerd zijn aan kinderen, brengen ze wel enkele interessante vergelijkingspunten tussen apparaten naar voren.

Deze multicenter, gerandomiseerde clusterstudie werd uitgevoerd door paramedici over vier maanden ambulance diensten in Engeland. Het vergeleek supraglottische apparaten met tracheale intubatie bij volwassen patiënten met OHCA, waarbij gekeken werd naar hun effect op functionele neurologische uitkomst.

Deze studie omvatte alleen patiënten ouder dan 18 jaar.

Ze vonden geen statistisch significant verschil in 30-dagen uitkomst (de primaire uitkomstmaat) of in overlevingsstatus, snelheid van oprispingen, aspiratie of ROSC (secundaire uitkomsten).

Er was een statistisch significant verschil als het ging om het succes van de eerste beademing.

Supraglottische luchtwegen vereisten minder pogingen, maar het gebruik ervan leidde ook tot een verhoogde kans op verlies van een gevestigde luchtweg

Dus wat betekent dit? Het belangrijkste punt van zorg dat bij het bespreken van SGA's rondslingert, is het hogere risico op aspiratie. Als er geen verschil in risico was, zou dat dan van gedachten veranderen?

Dit was een multicenter, gerandomiseerde klinische studie in Frankrijk en België, waarbij OHCA over een periode van 2 jaar werd onderzocht. Opnieuw namen in deze studie volwassenen ouder dan 18 jaar deel.

Ze keken naar de non-inferioriteit van BVM versus ETI met betrekking tot overleving met een gunstig neurologisch resultaat na 28 dagen.

De hulpdiensten bestonden uit een ambulancechauffeur, een verpleegkundige en een SEH-arts.

De snelheid van ROSC was significant groter in de ETI-groep, maar er was geen verschil in overleving tot ontslag.

Over het algemeen waren de onderzoeksresultaten hoe dan ook niet overtuigend.

Als de overleving tot ontslag niet wordt beïnvloed, moeten we dan allemaal tijd besteden aan training en het onderhouden van competentie, of moet endotracheale intubatie alleen worden gehouden voor degenen die het regelmatig in hun dagelijkse werk doen?

Dit clustergerandomiseerde, meervoudige crossover-ontwerp werd uitgevoerd door paramedici/EMS in 27 instanties.

Er werd gekeken naar volwassen patiënten die ofwel een larynxsonde of endotracheale intubatie kregen en een overleving na 72 uur.

Nogmaals, ze omvatten alleen volwassenen ouder dan 18 jaar met een niet-traumatische hartstilstand.

Ze vonden een 'bescheiden maar significant' verbeterd overlevingspercentage in de LMA-groep en dit correleerde met een hoger percentage ROSC.

Helaas bevatte deze proef veel potentiële vooroordelen en is het onderzoeksontwerp mogelijk niet robuust genoeg om het niveau van verschil te ondersteunen.

Kan het overlevingspercentage worden verklaard door first-pass succes en minder tijd 'off the chest' tijdens de eerste reanimatie? Geen enkele studie is perfect. Beoordeel altijd kritisch voor jezelf en controleer of studieresultaten van toepassing zijn op je lokale bevolking en eigen praktijk voordat je iets verandert.

Meer vragen dan antwoorden

Na het lezen van de wetenschap (en ga alsjeblieft dieper in die artikelen duiken en ze voor jezelf beoordelen), laten we enkele veelvoorkomende vragen behandelen.

SGA's zijn zo eenvoudig dat je ze er gewoon in kunt slaan en klaar!

Nee. De SGA binnenhalen is slechts de eerste stap. Zelfs dan moet je er zeker van zijn dat je de juiste maat hebt gekozen en beoordeeld op lekken. SGA's zullen veel vaker losraken en leiden tot onverwacht verlies van luchtweg. Over het algemeen zijn we niet zo nauwgezet om ze te beveiligen als we zouden moeten zijn. Gebruik bij voorkeur een slangbinder om het op zijn plaats te houden en de positie (ten opzichte van de tanden) te bewaken. Sommige SGA's hebben een zwarte lijn op de schacht die op één lijn moet komen met de snijtanden (let op: deze is mogelijk alleen aanwezig in de grotere maten). Net als ETT's, vereisen ze dat u controleert op voldoende ventilatie via auscultatie, ETCO2 en luistert naar een duidelijk lek.

Het is niet erg als er in het begin een lek is, omdat de gel zich gaat vormen als deze opwarmt

Nee. Er is geen bewijs dat suggereert dat de vorm van i-gels (dit is meestal het model waarnaar clinici in dit geval verwijzen) zich naar de binnenkant van het strottenhoofd zal vormen. Onderzoekers hebben geprobeerd het materiaal op te warmen en er is geen statistische verandering in het lek. Als u een aanzienlijk lek heeft, overweeg dan om te herpositioneren, te ruilen voor een andere maat of een ander model te gebruiken. Mogelijk vindt u een klein lek dat na verloop van tijd verdwijnt. Na verloop van tijd schudt de luchtweg rond en zit beter.

U moet altijd de maag decomprimeren wanneer u een LMA inbrengt

Mogelijk. Dit wordt niet routinematig gevonden in richtlijnen, omdat het meer wordt gezien als een procedure voor fijnafstemming. Het kan tijd en middelen vergen van andere kritieke taken (zoals borstcompressies, IV-toegang, optimale beademing), maar als u de middelen hebt om dit te doen, zonder de basis van goede reanimatiezorg aan te tasten, dan is het een goede optie als beademing niet zo optimaal is als het zou kunnen zijn. Dit is vooral belangrijk bij kinderen. We weten dat ze een groter risico lopen op spalken van het middenrif door overijverige ventilatie, dus het vroegtijdig inbrengen van een maagsonde kan de zaken echt verbeteren.

Laryngoscopie moet worden gebruikt vóór elke SGA-insertie

Mogelijk. Sommige plaatsen zijn begonnen met het verplicht stellen van laryngoscopie omdat ze obstructie door een vreemd lichaam hebben gemist, of om betere afzuiging mogelijk te maken en de doorgang voor het inbrengen te verbeteren. Er is een argument dat de SGA beter kan zitten als deze wordt ingebracht met behulp van een laryngoscoop, omdat deze in een aantal gevallen niet diep genoeg is ingebracht. Laryngoscopie is een complexe vaardigheid, die regelmatig moet worden geoefend en die zijn eigen uitdagingen met zich meebrengt (schade aan mond/tanden, extra tijd, hogere vaardigheden vereist).

Eenmaal ingebracht, kunnen SGA's naast continue borstcompressies worden gebruikt

Mogelijk. Dit moet echt per geval bekeken worden. SGA's zijn een geavanceerde luchtweg en kunnen worden gebruikt met continue borstcompressies om de cerebrale perfusiedruk te verhogen. Het is aan de individuele clinicus om te controleren en te beslissen of de beademingsondersteuning die ze geven voldoende is tijdens actieve compressies. In gevallen waarin de arrestatie secundair is aan hypoxie (zoals bij veel pediatrische arrestaties), kan het gemakkelijker en nuttiger zijn om door te gaan met een verhouding van 30:2 of 15:2 om ervoor te zorgen dat goede ademvolumes de long bereiken. Sommige onderzoeken hebben weinig verschil aangetoond in vergelijking met de 30:2-benadering van continue ventilatie.

Lees ook:

Succesvolle intubatiepraktijk met succinylcholine versus rocuronium

Tracheostomie tijdens intubatie bij COVID-19-patiënten: een onderzoek naar de huidige klinische praktijk

Tracheale intubatie: wanneer, hoe en waarom een ​​kunstmatige luchtweg voor de patiënt creëren?

Bron:

Door Jessica Rogers - Vergeet de bubbels niet

Andere klanten bestelden ook: