Sedatie en analgesie: medicijnen om intubatie te vergemakkelijken
Geneesmiddelen voor intubatie: Patiënten zonder pols en apneu of ernstige sensorische afstomping kunnen (en moeten) worden geïntubeerd zonder farmacologische hulp. Andere patiënten krijgen kalmerende en verlammende medicijnen om het ongemak te minimaliseren en intubatie te vergemakkelijken (snelle intubatietechniek)
Voorbehandeling vóór intubatie
Premedicatie omvat meestal:
- 100% zuurstof
- Lidocaïne
- Soms atropine, een neuromusculaire blokker of beide
Als er tijd is, moet de patiënt gedurende 100-3 minuten 5% zuurstof ademen; bij voorheen gezonde patiënten kan dit gedurende maximaal 8 minuten een bevredigende oxygenatie handhaven.
Niet-invasieve beademing of high-flow neuscanule kan worden gebruikt om pre-oxygenatie te bevorderen (1).
Zelfs bij apneupatiënten is aangetoond dat een dergelijke pre-oxygenatie de arteriële zuurstofverzadiging verbetert en de periode van veilige apneu verlengt (2).
Het zuurstofverbruik en de apneu-tijden zijn echter sterk afhankelijk van de hartslag, de longfunctie, het aantal rode bloedcellen en tal van andere metabolische factoren.
Laryngoscopie veroorzaakt een sympathisch gemedieerde pressorrespons met een verhoging van de hartslag, bloeddruk en mogelijk endocraniale druk.
Om deze reactie af te zwakken, dienen sommige artsen, wanneer de tijd het toelaat, lidocaïne toe in een dosis van 1.5 mg/kg EV 1 tot 2 minuten voor sedatie en verlamming.
Kinderen en adolescenten hebben vaak een vagale reactie (duidelijke bradycardie) als reactie op intubatie en krijgen gelijktijdig 0.02 mg/kg EV atropine (minimaal: 0.1 mg bij zuigelingen, 0.5 mg bij kinderen en adolescenten).
Sommige artsen combineren een kleine dosis van een neuromusculaire blokker, zoals vecuronium in een dosis van 0.01 mg/kg EV, bij patiënten > 4 jaar om spierfasciculaties veroorzaakt door een volledige dosis succinylcholine te voorkomen.
Fasciculaties kunnen spierpijn veroorzaken bij het ontwaken en ook voorbijgaande hyperkaliëmie; het echte voordeel van een dergelijke voorbehandeling is echter onduidelijk.
Geneesmiddelen: sedatie en analgesie voor intubatie
Laryngoscopie en intubatie veroorzaken ongemak; bij alerte patiënten is EV-toediening van een kortwerkend geneesmiddel met sedatieve of gecombineerde sedatieve en analgetische eigenschappen verplicht.
Etomidaat, een niet-barbituraat hypnoticum, in een dosis van 0.3 mg/kg kan het favoriete medicijn zijn.
Fentanyl in een dosis van 5 mcg/kg (2 tot 5 mcg/kg bij kinderen; LET OP: deze dosis is hoger dan de analgetische dosis en moet worden verlaagd bij gebruik in combinatie met een sedativum-hypnoticum, bijv. propofol of etomidaat) is ook een goede keuze en veroorzaakt geen cardiovasculaire depressie.
Fentanyl is een opioïde en heeft daarom zowel pijnstillende als kalmerende eigenschappen.
Bij hogere doses kan echter stijfheid van de borstwand optreden.
Ketamine, in doses van 1-2 mg/kg, is een dissociatief anestheticum met cardiostimulerende eigenschappen.
Het is over het algemeen veilig, maar kan bij het ontwaken hallucinaties of gedragsveranderingen veroorzaken.
Propofol, een kalmerend middel en geheugenverlies, wordt vaak gebruikt bij inductie in doses van 1.5 tot 3 mg/kg EV, maar kan cardiovasculaire depressie en daaropvolgende hypotensie veroorzaken.
Thiopental, 3-4 mg/kg, en methohexital, 1-2 mg/kg, zijn effectief, maar hebben de neiging hypotensie te veroorzaken en worden minder vaak gebruikt.
Geneesmiddelen om verlamming voor intubatie te veroorzaken
Ontspanning van skeletspieren met een EV-neuromusculaire blokker vergemakkelijkt intubatie aanzienlijk.
Succinylcholine (1.5 mg/kg EV, 2.0 mg/kg voor pasgeborenen), een depolariserende neuromusculaire blokker, heeft de snelste aanvang (30 seconden tot 1 min) en de kortste werkingsduur (3 tot 5 min).
Het moet worden vermeden bij patiënten met brandwonden, kneuzingen van > 1-2 dagen, spinal navelstrengletsel, neuromusculaire ziekte, nierinsufficiëntie of mogelijk doordringend oogletsel.
Ongeveer 1/15 kinderen (en minder volwassenen) hebben een genetische aanleg voor kwaadaardige hyperthermie als gevolg van succinylcholine.
Succinylcholine moet bij kinderen altijd samen met atropine worden toegediend, aangezien dit kan leiden tot significante bradycardie.
Als alternatief hebben niet-depolariserende neuromusculaire blokkers een langere werkingsduur (> 30 min), maar hebben ze ook een langzamere aanvang van de werking, tenzij ze worden gebruikt in hoge doses die de verlamming verder verlengen.
Geneesmiddelen omvatten atracurium in een dosis van 0.5 mg/kg, mivacurium 0.15 mg/kg, rocuronium 1.0 mg/kg en vecuronium, 0.1-0.2 mg/kg, geïnjecteerd gedurende 60 seconden.
Topische anesthesiemedicijnen bij intubatie
Intubatie van een patiënt die bij bewustzijn is (over het algemeen niet gebruikt bij kinderen) vereist anesthesie van de neus en keelholte.
In het algemeen wordt een in de handel verkrijgbare aerosol van benzocaïne, tetracaïne, butylaminobenzoaat (butamben) en benzalkonium gebruikt.
Als alternatief kan 4% lidocaïne worden verneveld en via een gezichtsmasker worden ingeademd.
Lees ook:
Tracheale intubatie: wanneer, hoe en waarom een kunstmatige luchtweg voor de patiënt creëren?
Endotracheale intubatie bij pediatrische patiënten: apparaten voor de supraglottische luchtwegen
VK / eerste hulp, pediatrische intubatie: de procedure met een kind in ernstige toestand
Bron:
Referenties voor medicijnen om intubatie te vergemakkelijken:
- 1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Richtlijnen voor het beheer van tracheale intubatie bij ernstig zieke volwassenen. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021
- 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Pre-oxygenatie en apneu-oxygenatie begrijpen tijdens intubatie bij ernstig zieken. Intensive Care Med 43(2):226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0