In vergelijking met de niet-zwangere populatie zijn hartritmestoornissen zeldzaam tijdens de zwangerschap, met een incidentie van ongeveer 1.2 per 1000 zwangere vrouwen. Ze kunnen echter een negatieve invloed hebben op de gezondheid van zowel de moeder als het kind, vooral als ze tot hypoperfusie leiden.

Daarom is het belangrijk om ze op de voorgrond te plaatsen. Bovendien is het belangrijk om te begrijpen dat de behandeling van aritmieën tijdens de zwangerschap aanzienlijk kan verschillen van de niet-zwangere patiënt vanwege de mogelijke effecten van anti-aritmische medicatie en elektrische therapie met sedatie. Dit is dus een korte bespreking van de evaluatie en het beheer van de zwangere patiënt die zich met een tachyaritmie op de afdeling spoedeisende hulp kan melden. Pathologische bradycardie is zeer zeldzaam tijdens de zwangerschap en wordt in dit huidige artikel niet behandeld.

 

Beheer van tachycardiale aritmieën tijdens de zwangerschap: drie gevallen

Zaak 1: Een 37-jarige G1P0-vrouw met een zwangerschapsduur van ongeveer 17 weken meldt zich bij de afdeling spoedeisende hulp (ED) met een hoofdklacht van een kloppend hart. Ze ontkent elke medische geschiedenis uit het verleden. Haar hartslag is 180 slagen per minuut (bpm), maar verder zijn haar vitale functies binnen normale grenzen. Ze ontkent pijn op de borst. Haar elektrocardiogram (ECG) wordt hieronder weergegeven:

Zaak 2:  Een 21 jaar oud G1P0 vrouwtje op ongeveer 16 weken zwangerschapsduur presenteert met een hoofd klacht van syncope. Ze komt naar de ED met een klacht van duizeligheid maar is alert en gericht en in staat om te praten. Ze klaagt wel over een lichte pijn op de borst. Haar hartslag is 160 bpm en haar bloeddruk is 85 / 60 mmHg. Haar andere vitale functies liggen binnen normale grenzen.

Zaak 3: Een 40-jarige G4P3-vrouw op een zwangerschapsduur van ongeveer 12 weken presenteert zich na de laatste paar dagen met kloppen. Ze ontkent pijn op de borst, syncope of kortademigheid. Ze ontkent alle medische geschiedenis in het verleden en ontkent het nemen van medicijnen. Haar initiële hartslag is 165 bpm (onregelmatig) en haar bloeddruk is 130 / 80 mmHg. Haar EKG wordt als volgt getoond:

 

 

Algemene fysiologie: korte bespreking

Aritmieën tijdens de zwangerschap kunnen het gevolg zijn van een aantal oorzaken, waaronder aangeboren hartaandoeningen, kanaalaandoeningen en andere structurele hartaandoeningen. Voorbeelden zijn onder meer Wolff Parkinson White Disease, pulmonale hypertensie, Marfan-syndroom met een verwijde aortawortel, aritmogene rechterventrikeldysplasie en zelfs coronaire hartziekte.

Ze kunnen ook het gevolg zijn van redenen die vaak worden gezien bij niet-zwangere patiënten, zoals idiopathische, infectie / sepsis, elektrolytafwijkingen, medicatie, toxines, longembolieën en hyperthyreoïdie. Net als bij de algemene bevolking, moeten deze oorzaken ook in overweging worden genomen bij het evalueren van de onderliggende oorzaak van de aritmie.

Bij sommige zwangere patiënten kan een aritmie terugkeren door een eerder gediagnosticeerde hartziekte of een eerste presentatie. Vanwege de vele fysiologische veranderingen en spanningen op het cardiovasculaire systeem, kan zwangerschap aritmieën veroorzaken bij sommige vrouwen met niet-gediagnosticeerde structurele hartaandoening (en).

Bovendien kan zwangerschap bij vrouwen met bekende tachyaritmieën een verhoogd risico op herhaling of verergering van de ritmestoornis veroorzaken. Naast een familiegeschiedenis van plotseling of onverklaarbaar overlijden dient een grondige familie- en persoonlijke geschiedenis van structurele hartziekte te worden verkregen.

Hartkloppingen zijn meestal goedaardig en levensbedreigende aritmieën zijn zeldzaam bij zwangere patiënten, maar evaluatie voor meer ernstige aritmie is altijd noodzakelijk vanuit het oogpunt van de spoedeisende geneeskunde. Zoals eerder vermeld, is het belangrijk om te beoordelen op onderliggende reversibele oorzaken zoals infectie, hyperthyreoïdie en toxines. Als er echter geen onderliggende oorzaak kan worden gevonden en / of als de patiënt onstabiel is, is medisch en / of elektrisch beheer gerechtvaardigd.

 

Onstabiele ritmes

In elke onstabiele patiënt doet de American Heart Association (AHA) de volgende aanbevelingen (alle aanbevelingen van niveau C - consensusoordeel van deskundigen, case-study's of zorgstandaard):

(a) Plaats de patiënt in de volledig linker laterale decubituspositie om de aortocavalecompressie te verlichten.

(b) 100% zuurstof toedienen door gezichtsmasker om hypoxemie te behandelen en te voorkomen.

(c) Idealiter moet een intraveneuze (IV) toegang tot het diafragma worden ingesteld om ervoor te zorgen dat medicijnen op adequate wijze in de bloedsomloop kunnen worden verdeeld (niet belemmerd door de gravitaire baarmoeder)

(d) Evalueer op mogelijke onderliggende oorzaken van de symptomen van de patiënt.

Echter, net als bij niet-zwangere patiënten met een onstabiele tachycardie die hemodynamische compromissen veroorzaakt, is directe gelijkstroom (DC) cardioversie geïndiceerd. Over het algemeen is DC-cardioversie veilig bevonden in alle trimesters van de zwangerschap, maar het brengt een klein risico met zich mee voor het induceren van een foetale aritmie. Daarom wordt sterk aanbevolen om, indien mogelijk, cardioversie uit te voeren met gelijktijdige foetale monitoring en beschikbaarheid van een keizersnede (C-sectie). Bij vrouwen in latere stadia van de zwangerschap moet het bekken naar links worden gekanteld om de compressie van de vena cava te verminderen, maar het proces, inclusief het toedienen van elektriciteit, is verder hetzelfde als bij niet-zwangere patiënten. Hogere doses energie (tot 360 J) in refractaire gevallen blijven nog steeds veilig voor zowel de moeder als de foetus.

 

Medicatieopties voor sedatie (voor cardioversie)

Dit artikel is ook niet bedoeld als een beoordeling van veilige sedatie tijdens de zwangerschap. Enkele uitstekende artikelen over sedatie tijdens de zwangerschap zijn onder andere:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK RONDEN: Veiligheid van procedurele sedatie tijdens de zwangerschap. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (2) 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, et al. Richtlijnen voor endoscopie bij zwangere en zogende vrouwen. Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1) 18-24.

 

Stabiele tachyaritmieën

De meeste aritmieën tijdens de zwangerschap zijn stabiel en kunnen worden beheerd met conservatieve therapieën. Medicamenteuze behandeling dient te worden overwogen bij patiënten die symptomatisch zijn en / of tachyaritmieën hebben die kunnen leiden tot negatieve hemodynamische of fysiologische complicaties. Uiteraard moet elk significant acuut hemodynamisch compromis ertoe leiden dat de leverancier rekening houdt met cardioversie, zoals vermeld in de bovenstaande sectie.

Bovendien, zoals eerder besproken, moet een grondige geschiedenis en fysiek worden uitgevoerd om omkeerbare oorzaken van de aritmie uit te sluiten, zoals een longembolie, hyperthyreoïdie, bloeding of infecties. Een geschiedenis van eerdere episodes en / of een voorgeschiedenis van structurele hartaandoeningen zijn ook belangrijk om te verkrijgen. Zodra omkeerbare oorzaken worden uitgesloten en een grondige geschiedenis wordt verkregen, kan een primaire stabiele aritmie die medicamenteuze therapie vereist, worden overwogen.

Het risico van medicatie op de moeder en de foetus moet vóór toediening worden beoordeeld. De meeste anti-aritmische medicijnen zijn niet systematisch bestudeerd tijdens de zwangerschap en moeten daarom allemaal als potentieel schadelijk worden beschouwd tijdens de zwangerschap.

De meeste van deze geneesmiddelen zijn gelabeld als categorie C van de Food and Drug Administration (FDA), behalve amiodaron en atenolol, die zijn gelabeld als categorie D.Categorie C betekent dat het risico niet kan worden uitgesloten en dat medicatie van categorie C moet worden alleen gebruikt als de mogelijke voordelen opwegen tegen de mogelijke risico's voor de foetus. Categorie D betekent dat er aanwijzingen zijn voor risico. Er kan een voordeel zijn van dit medicijn, maar patiënten moeten worden geïnformeerd over alle risico's van het medicijn voordat het wordt toegediend.

Opgemerkt moet worden dat de FDA vanaf juni 2015 een wijziging in de etikettering van zwangerschapscategorieën heeft geïnitieerd en dat het gebruik van brieven geleidelijk zal worden afgeschaft. In plaats van brieven wordt een verhalende samenvatting gegeven op basis van het risico van elke medicatie.

Alle medicijnen die na 30 juni 2015 bij de FDA worden ingediend, zullen het nieuwe formaat onmiddellijk gebruiken en alle eerdere voorgeschreven medicijnen die na juni 2001 zijn goedgekeurd, zullen binnen 3-5 jaar een nieuwe etikettering krijgen. Dus vanaf nu vallen de meeste van deze anti-aritmische medicijnen nog steeds onder de oude lettercategorie, maar kunnen in de toekomst veranderen.

Het risico op teratogeniciteit is ook het hoogste in de eerste acht weken na de bevruchting en daarom moet in het bijzonder zorgvuldig worden overwogen voor vrouwen in de vroege zwangerschap die geneesmiddelen krijgen (18). Dit wil niet zeggen dat er geen risico is in de andere stadia van de zwangerschap, maar het risico voor de foetus is na de eerste acht weken aanzienlijk verminderd.

Tot slot moet eraan worden herinnerd dat veel van de fysiologische veranderingen in de zwangerschap het metabolisme van geneesmiddelen beïnvloeden. Sommige van deze veranderingen omvatten verhoogd plasmavolume, vermindering van plasma-eiwitten, veranderingen in renale klaring van geneesmiddelen en veranderde gastro-intestinale absorptie. Het progesterongehalte neemt ook toe, wat het levermetabolisme kan beïnvloeden. Daarom is het toedienen van de laagste effectieve dosis van een medicatie verstandig in deze patiëntenpopulatie.

 

Conclusies

Hoewel er een paar verschillen zijn, lijkt de behandeling van tachycardische aritmieën tijdens de zwangerschap redelijk op de niet-zwangere patiënt. DC cardioversie moet altijd worden uitgevoerd bij patiënten met hemodynamische instabiliteit. Farmacologische cardioversie van supraventriculaire en ventriculaire aritmieën is mogelijk in de stal geduldig. Geen enkele medicijnen zijn volledig veilig tijdens de zwangerschap, maar de meeste hebben de categorie C tijdens de zwangerschap en als het voordeel groter is dan het risico, kan het medicijn worden gegeven.  Amiodaron en atenolol zijn twee medicijnen die moeten worden vermeden bij de zwangere patiënt, vooral in het eerste trimester. Snelheidscontrole met bètablokkers of calciumantagonisten is een optie bij patiënten met supraventriculaire tachycardie die geen directe kandidaten zijn voor cardioversie. Het risico op beroerte moet nog steeds worden verantwoord en risicopatiënten moeten worden behandeld met antistolling met LMWH of vitamine K-antagonisten (alleen in de 2^nd en 3^rd trimesters en niet in de laatste maand van de zwangerschap). Tenslotte, dichtbij hartbewaking van zowel de moeder als de foetus en beschikbaarheid van de nood-C-sectie moet beschikbaar zijn wanneer medicatie of cardioversie is geïndiceerd. Eindelijk, maar belangrijk, verloskunde en cardiologie consultatie is voorzichtig wanneer een zwangere patiënt met een abnormale tachycardische aritmie de ED presenteert.

 

Case resolutie

Zaak 1: De patiënt heeft in dit geval nieuw begin AVNRT. Haar elektrolyten zijn normaal, haar schildklierfunctie is normaal en haar infectieonderzoek is negatief. Omdat haar vitale functies verder stabiel zijn en ze pijn op de borst ontkent, adenosine 6mg IV push wordt toegediend. Haar ritme keert terug naar het normale sinusritme en ze wordt naar huis ontslagen met nauwgezette cardiologie en follow-up van de verloskunde.

Case 2: Deze patiënt heeft onstabiele ventriculaire tachycardie. Zij is onmiddellijk cardioverted met gelijkstroom. Ze bleek uiteindelijk te beschikken over tachycardie in het rechterventrikel (RV) uitstroomkanaal. Obstetrie en cardiologie werden geraadpleegd en de patiënt werd opgenomen voor monitoring van maternale en foetale hartmonsters. Ze werd uiteindelijk ontslagen met een bètablokker voor de follow-up van profylaxe en cardiologie.

 Zaak 3: De laatste patiënt heeft atriale fibrillatie met snelle ventriculaire respons. Haar opwerking voor infectie is ook negatief en haar schildklierfunctie testen en elektrolyten zijn normaal. Omdat haar symptomen al enkele dagen aanwezig waren, werd gekozen voor snelheidscontrole. Metoprolol werd gegeven en ze behaalde voldoende snelheidscontrole. Ze werd opgenomen voor een transesofageale echo voorafgaand aan cardioversie en uiteindelijk werd ze teruggekeerd naar het normale sinusritme.

 

BRON