Sivil ulydighet og leger - Protesterer blokkaden av Medicaid
Charles van der Horst, MD på  NEJM

I mai 6, 2013, ble jeg arrestert av North Carolina Capitol Police foran dørene til det statlige senatkammeret, og protesterte vår lovgiveres beslutning om å avstå Medicaid-utvidelse i henhold til Affordable Care Act (ACA). For en praktiserende lege og professor i medisin var dette en uvanlig hendelse i en akademisk karriere. Men da 23-statene har bestemt seg for ikke å utvide Medicaid, synes jeg det er mindre overraskende at jeg ble arrestert enn at flere helsepersonell ikke har tatt på gatene for å protestere mot den skadene som blir rammet på våre pasienter ved beslutninger som drives av partisk politikk.
I Nord-Carolina, mange leger, sykepleiere og andre helsepersonell foreslo for passage av ACA, skrive redaktører og brev til lovgivere og holde en samling med pasienter foran University of North Carolina sykehus. Da ACA ble undertegnet i loven i mars 2010, og igjen da USAs høyesterett opprettholdde det i juni 2012, pustet vi et mildt sukk. Ikke lenger ville vi måtte bekymre oss for at våre pasienter ikke hadde råd til medisinene de trengte. Forebyggende behandling som tilbys uten kopiering, kan redusere dyre inntak og lindre kronisk mangel på sykehus senger. Å tilby prevensjonsmidler gratis vil redusere antall uønskede graviditeter som shackle tenåringsmødre til unrelenting fattigdom. Vi trodde at disse og mange andre fordeler betydde gryningen av en ny epoke i amerikansk helsevesen.
Siden passering av ACA har 23 millioner til 28 millioner amerikanere fått tilgang til helseforsikring gjennom forsikringsutvekslinger, utvidelser av Medicaid, og mandatet om at barn får lov til å være i foreldrenes politikk frem til fylte 26.1 Flere studier har vist en veldig konkret fordel med å utvide forsikring: redusert dødelighet. 2 Hvis en Medicaid-utvidelse i Nord-Carolina oppnådde lignende resultater, kunne hundrevis av dødsfall per år forhindres. Mindre påtakelig har millioner av innbyggere fått en vekt løftet fra skuldrene og kan nå gjerne endre seg jobber eller forfølge mindre lukrative karrierer som gründere eller kunstnere, forsikret om at de ikke trenger å gå uten helseforsikring.
Likevel har mange stater besluttet å ikke utvide Medicaid, selv om den føderale regjeringen bærer 100% av kostnadene for de første 3-årene og aldri mindre enn 90% deretter. Disse beslutningene har forlatt 5 millioner amerikanere - de fleste arbeider fattige, med inntekter under føderalt fattigdomsnivå - i "Medicaid gapet." 3 Jeg ser mange slike pasienter i min praksis.
I februar 2013, før en lov ble vedtatt i Nord-Carolina, sperret Medicaid-ekspansjonen, holdt helsepersonell og ikke-statslige pasientorganisasjoner en pressekonferanse i General Assembly i North Carolina. Da publiserte vi en redaksjonell argumentasjon om at utvide Medicaid ville være økonomisk gunstig for Nord-Carolina i det lange løp. Vår lovgiver pløyet seg. Så i april 29, 2013, startet "Moral Monday" -protokollene, i et forsøk på å forandre tankene til guvernør Pat McCrory, House Speaker Thom Tillis og North Carolina legislators. For akademikere, kan en slik oppgave høres quixotisk, men protester (sammen med sunn fornuft) har bidratt til å lede flere konservative republikanske guvernører til å endre sine synspunkter på Medicaid-utvidelsen. Jan Brewer (R-AZ), John Kasich (R-OH) og Rick Scott (R-FL) hadde alle kampanjer mot ACA, men til slutt støttet implementeringen. Vi håpet at protester i Nord-Carolina ville ha en lignende effekt.
På den april dagen sang noen hundre fredelige demonstranter sanger og bar plakater; 17 av dem ble arrestert foran generalforsamlingens kammerdører, blant annet lederen Reverend William Barber II av North Carolina NAACP, historikeren Tim Tyson, og Duke fakultetmedlem og legeassistent Perri Morgan. Følgende mandag ble jeg arrestert sammen med 32 andre, inkludert advokater, professorer og aktivister. Ved slutten av lovgivningsmøtet i juli var mer enn 900-personer arrestert, og tusenvis reiste til Raleigh fra hele staten på mandag ettermiddager. Med protester og anholdelser som mottok konstant publisitet, så var vår guvernør, som ble valgt med 54.6% av stemmegivningen, hans godkjennelsesrate fallet til 39%, mens lovgiveren falt til 24% .4 De moralske mandagens protester forblir derimot populær og er kjent statewide. Våre politiske ledere har ikke budget, men protestene har utdannet og informert uavhengige velgere om virkningen av lovgivningsmessige beslutninger og drevet en velgerdatabase med entusiastiske tilhørere.
Selv om min personlige beslutning om å protestere var noe spontan, var ikke rallyet det. Arrangementet ble omhyggelig planlagt av en bred koalisjon av nordlige karibiner, blant annet miljøvernere, stemmerettforkunnere, ledere innen reproduktiv helse, lærere, arbeidere og innvandrere, alle ledet av North Carolina NAACP. Protesten ble organisert i tradisjonen av sivil ulydighet, hvis historie kommer tilbake gjennom Martin Luther King, Jr., og Mahatma Gandhi til Henry David Thoreau. Leger og andre helsepersonell valgte å delta uten frustrasjon på vår manglende evne til å beskytte våre fattigste pasienter. Vi kunne gjøre vanskelige diagnoser på innlegget og gi uttrykk for empati for pasienter og deres familier, men når det gjaldt å se dem som poliklinikker eller sikre at deres forskrifter var fylt, var vi hjelpeløse. Disse problemene er ikke unike for Nord-Carolina.
Da jeg ble uteksaminert fra medisinsk skole i 1979, tok vi ikke en ed, men jeg har siden strengt tatt å anta Moses Maimonides ord som min veiledende filosofi: «Den evige forsyn har utpekt meg til å se på dine skapninger "Og" Bevar styrken til kroppen min og min sjel at de noen gang er klare til å muntert hjelpe og støtte rike og fattige, gode og dårlige, fiende og venn. "Min tolkning av denne bønnen er at jeg ikke bare trenger å være en god kliniker på sykehuset eller klinikken, men også ivaretar effekten på pasientens liv i hele verden, enten mitt eget sykehus eller statsregeringen. For å være gode internister, tror jeg, selv subspecialists er forpliktet til ikke å ignorere vår kunnskap om internmedisin for å fokusere utelukkende på lunger eller lever; Vi må ta hensyn til hele pasienten. På samme måte tror jeg nå at vår bekymring for våre pasienter bør omfatte virkningen av offentlig politikk som medfører direkte skade.
Ved å forsøke å avvise en Medicaid-utvidelse til tusenvis av hardt arbeidende North Carolina-familier, sendte vår statsregering disse borgere til samme skjebne som mange pasienter jeg har tatt vare på i løpet av forsknings- og tjenesteprosjekter i Afrika - uten å dø for mangel på passende forebyggende omsorg . Nord-Carolina har høy spedbarnsdødelighet (et mål som vi rangerer 46th i landet), en høy grad av lav fødselsvekt (40th i landet) og en høy forekomst av diabetes (36th). Vi rangerer blant de nederste 20-statene når det gjelder for tidlig dødsfall (36th), kreftrelaterte dødsfall (35th) og dødsfall fra hjerte-kar-årsaker (31st) .5 Vi er ikke en sunn tilstand. Med så mange dårlige medisinske utfall som kan forhindres gjennom tilgang til god omsorg, hvordan kan vi ikke protestere mot beslutningen om å nekte flere hundre tusen nord-Carolinians tilgang til helseforsikring? Og hvordan kan mine kolleger i 22 andre stater som blokkerer Medicaid-utvidelsen ikke snakke ut også?
Mer enn et år har gått, og vi helsepersonell protesterer fortsatt, er med i en koalisjon av lærere, fagforeninger, innvandrere, miljøvernere og folk i alle racer og religioner - alt holder på budskap til vi vrir disse retningslinjene. Som helsepersonell vet vi at vi har en forpliktelse til å beskytte våre pasienter, ikke bare fra skadelige sykdommer, men også fra den skadelige politikken og giftige politikken til dagens lederskap i vår stat. I lys av stor fare for våre pasienter og vår stat, tror vi at det fortsatt er stille er ikke et alternativ.