Anestesi og allergiske reaksjoner: faktorer å ta hensyn til

By Cristiano Antonino On September 19, 2022

Allergiske reaksjoner under anestesi er sjeldne, men har en betydelig dødelighetsforekomst. Allergiske reaksjoner oppstår vanligvis som en enkelt hendelse, men i en prosentandel av tilfellene kommer de kliniske manifestasjonene tilbake flere timer etter den primære hendelsen eller har et lengre forløp utover 24 timer

Vanligvis kan allergiske reaksjoner være av to typer: anafylaktiske reaksjoner, som formidles av IgE-immunoglobuliner, og anafylaktoide reaksjoner, som utløses av aktivering av komplementsystemet.

Førstnevnte innebærer eksponering av et individ for et eksogent stoff (antigen) som kan være av ulike slag som resulterer i produksjon av IgE-immunoglobuliner.

IgE reagerer med spesifikke reseptorer som finnes i membranene til mastceller og basofiler.

Etterfølgende eksponering av pasienten for antigenet resulterer i interaksjon med minst to IgE-molekyler og en rekke enzymatiske og strukturelle modifikasjoner som fører til frigjøring av mediatorer.

Den andre mekanismen involverer aktivering av komplementsystemet av eksogene stoffer (legemidler, kontrastmidler), eller av endogene stoffer (tryptase) med formulering av anafylottoksiner som direkte kan indusere degranulering av effektorceller med et klinisk bilde av svært alvorlig anafylaktisk sjokk : anafylotoksiner frigjør faktisk enorme mengder histamin.

Til slutt er det en tredje mekanisme som er uavhengig av både IgE og komplement, der stoffer som kontrastmidler, hyperosmolare løsninger (mannitol, hypertoniske glukosater) og generelle anestetika i seg selv er direkte i stand til å produsere frigjøring av de aktuelle mediatorene.

Det sentrale elementet fra et patogenetisk synspunkt er aktiveringen av mastceller.

Dette er en svært heterogen familie av celler som inneholder mange molekyler som histamin.

Allergiske reaksjoner, hva er forekomsten ved anestesi?

Allergiske reaksjoner under generell anestesi varierer i frekvens mellom 1/10,000 1 og 13,000/3 9 i forskjellige land og i forskjellige saksserier; i XNUMX-XNUMX % av tilfellene er de dødelige.

Mest berørt er voksne mellom 30 og 50 år, for det meste kvinner (kvinne/mann-forhold = 3-4:1).

Hvor ofte ulike legemidler brukt i generell anestesi fører til allergiske reaksjoner varierer i ulike tilfeller.

Myorelaksantia er ansvarlige for mer enn halvparten av anafylaktoide reaksjoner (opptil 70%) etterfulgt av hypnotika, kolloidale plasmaerstatninger, benzodiazepiner og opiater.

Lateks, som er involvert i mer enn 10 % av tilfellene, spiller en viktig rolle i å bestemme disse reaksjonene.

Allergiske reaksjoner på curare er for det meste alvorlige, påvirker hovedsakelig det kvinnelige kjønn, og er et resultat av både den ikke-spesifikke frigjøringen av mediatorer og overfølsomhetsmekanismen indusert av kvartære ammoniumioner, antigene determinanter som deles av alle medlemmer av denne klassen av legemidler.

Hyppigheten og alvorlighetsgraden av anafylaksi til curare kan forklares av de strukturelle egenskapene til molekylet og den enkle kontakten med kvartære ammoniumioner i miljøet (latent ervervet sensibilisering).

Stoffer som inneholder kvartære ammoniumioner er faktisk tilstede i øyedråper, antiseptika, vaskemidler, matkonserveringsmidler og kosmetikk.

Derav muligheten for en reaksjon selv ved første anestesi.

Visse yrkesgrupper (frisører, medisinsk og paramedisinsk personell, kjemikere, fotografer) er spesielt utsatt for sensibilisering.

Det er dokumentert at 80 % av de som er sensibiliserte for muskelavslappende midler har spesifikt IgE for disse stoffene selv 14 år etter et sjokk.

Faktorer som favoriserer anafylaktoide reaksjoner under generell anestesi inkluderer

alder mellom 30 og 50 år
utbredelse av det kvinnelige kjønn;
andre intoleranser eller allergier mot legemidler og matvarer: ved kurarisk sjokk er allergi mot penicillin påvist og bekreftet ved intradermal testing eller human basofile degranuleringstest vanlig;
individer som er intolerante overfor NSAIDs kan utgjøre en økt risiko for anafylaktoide reaksjoner etter å ha tatt legemidler som er i stand til å indusere histaminfrigjøring;
matallergi (banan, kiwi, avokado, kastanje) kan være assosiert med lateksallergi
angst før anestesi har blitt rapportert som en risikofaktor;
atopi: dette er en faktor det ennå ikke er enstemmig enighet om. Atopi anses av mange å være et gunstig terreng for uspesifikk frigjøring av histamin, men noen forfattere har konkludert med at det atopiske terrenget ikke er en god prediktor for ekte anafylaksi, og at den medisinsk-juridiske vekten som legges til denne faktoren er uberettiget. Bivirkninger av lokalbedøvelse har en forekomst på 6 %, men bare 1 % av disse opprettholdes av overfølsomhetsmekanismen.

Hvordan viser allergiske reaksjoner på anestesi seg klinisk?

Alvorlige allergiske reaksjoner under anestesi kan manifestere seg klinisk med noen ganske karakteristiske kliniske tegn, som er

rekerød farget erytem, som først påvirker øvre del av brystet og ansiktet og deretter generaliserer. Noen ganger er erytem bare merkbart på injeksjonsstedet eller langs løpet av venen som brukes til injeksjonen;
ødem som påvirker strupehodet, forårsaker dysfoni og pustevansker hos den våkne pasienten, og svelget, forårsaker dysfagi. I tillegg til den klassiske ansiktslokaliseringen kan det påvirke tungen, luftveiene, hendene eller generalisere; noen ganger kan det bare bli verdsatt ved oppvåkning, på nivå med øyelokkene eller leppene;
hypotensjon med takykardi til sjokkpunktet. Rytmeforstyrrelser oppstår og hjertestans er ikke en eksepsjonell hendelse. Takykardi kan betraktes som patognomonisk ved anafylaktisk sjokk;
voldsom hodepine, tap av bevissthet, krampeanfall;
alvorlig bronkospasme til et punkt av lungeødem. Hvis anestesi allerede er indusert, er det manglende evne til å ventilere pasienten i en maske eller til og med etter intubasjon;
sialoré, kvalme, oppkast, kraftig diaré og magesmerter. Alle disse tegnene er faktisk knapt synlige i anestesiologien: noen ganger kan diaré vises først ved oppvåkning.

Hvordan kan en laboratoriediagnose stilles?

Laboratorietester kan være nyttige for å bekrefte den diagnostiske mistanken.

Siden histamin har en halveringstid i blodet på bare noen få minutter, er andre stoffer å se etter

tryptase, en protease inneholdt i mastceller; konsentrasjonen i blodet stiger fra 30 minutter til 4 timer etter den anafylaktiske reaksjonen, men kan også være tilstede opptil 12 timer etter den allergiske hendelsen;
analyse av C3 og C4;
urin metyl-histamin (et nedbrytningsprodukt av histamin) analyse.

Hvordan behandles allergiske reaksjoner på anestesi?

Avbryt administreringen av det mistenkte stoffet
Administrer 100 % oksygen
Infunder krystalloide løsninger opp til 2 – 3 liter
Administrer adrenalin
Administrer antihistaminer
hydrokortison
Beta 2-stimulerende midler
Teofyllin hvis refraktær bronkospasme vises
Inotroper ved sjokk

Hva skal man gjøre hos pasienter som har hatt en allergisk reaksjon?

Det er fortsatt uløste problemer som identifisering av de som er i faresonen, identifisering av stoffene som er involvert og stoffene som kan brukes med relativ trygghet, hvilken type anestesi som skal foreslås.

Den såkalte testsalveprosedyren må alltid unngås, som ikke bare gir falske positive og falske negative, men også utsetter pasienten for høy risiko.

The Italian Society of Allergology and Clinical Immunology har utviklet en protokoll som er en god operasjonell og vitenskapelig referanse å følge.

Det er viktig å samle inn anamnestisk informasjon, som bør bekymre

tidligere allergiske reaksjoner
anestesiprotokoll vedtatt;
samtidig bruk av andre stoffer;
tidspunktet for debut av symptomer;
detaljert beskrivelse av symptomer;
praktisert behandling.

Diagnostiske tester, som skal utføres når det virkelig er nødvendig, kan utføres in vitro og in vivo.

IN VITRO TESTER

Helseutgifter i Italia: en økende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellom virusutvikling og menneskelige risikoer

April 4, 2024

En dag i gult mot endometriose

Mar 28, 2024

Håp og innovasjon i kampen mot kreft i bukspyttkjertelen

Mar 27, 2024

For tiden presenterer de noen problemer for pålitelig diagnostikk.

For lokalbedøvelse er det ikke tilgjengelig laboratoriesett for påvisning av serumspesifikk IgE mot

disse stoffene.

I motsetning til dette er påvisning av spesifikt IgE mot kvartære ammoniumioner av muskelavslappende midler for tiden mulig.

Analysen av serumtryptase og urin-metylhistamin er et verdifullt hjelpemiddel for å skille mellom en mastcelledegranuleringsreaksjon og andre patogenetiske mekanismer, men gir åpenbart ingen mulighet til å identifisere molekylet som er ansvarlig for bivirkningen.

LEVENDE TESTER

De omfatter en hudtest ved skalarfortynninger som kan følges av en toleransetest karakterisert ved å administrere økende mengder av medikamentet.

Det har lenge vært debatt om den prediktive verdien av preoperativ screening ved bruk av hudtester for å identifisere individer med risiko for en anafylaktisk reaksjon, spesielt med hensyn til muskelavslappende midler og lateks.

De nyeste dataene ser ut til å antyde at systematisk screening for muskelavslappende midler og lateks ikke er tilrådelig, men at det er meningsfullt for lateks hos en utvalgt gruppe utsatte personer (ryggmargsbrokkbærere, spesielt utsatt helsepersonell).

Mangelen på pålitelige prediktive metoder antyder imidlertid i "risiko" tilfeller implementering av profylaktiske tiltak som valg av passende anestesiprotokoll og premedisinering.