Stress og nød under graviditet: "Jeg føler at jeg er ødelagt. Jeg er den verste gravide kvinnen noensinne"

Dette er ordene til en kvinne intervjuet av Aleksandra Staneva, Ph.D., og kolleger mens de gjennomførte en studie om hvordan kvinner opplever og tolker psykologisk nød mens de er gravide.

Studien ble rapportert i juni 2017 Health Care for Women International.

Det de lærte er at for mange kvinner, opplever det å oppleve nød under svangerskapet, blir det urealistiske kulturelle forventninger og gir overdreven skyldfølelse.

Kvinner rapporterer at de føler seg fullstendig ansvarlige for babyens velvære.

Med økende medieoppmerksomhet på de skadelige effektene av stress på fostre, tror noen kvinner at de skal forbli glade og rolige gjennom hele svangerskapet, og hvis de ikke gjør det, er det deres feil.

Så hva forteller forskningen til dags dato oss om effekten av prenatal nød hos mor på avkom?

Først et ord om begrepet «nød».

I sammenheng med forskning på effektene av prenatale mors psykologiske tilstander på avkom, omfatter "nød" mors angst, depresjon og opplevd stress.

Dette er fordi studier til dags dato har funnet at noen av disse, eller en blanding av disse, har lignende effekter på avkom.

Selv om det er noen forskjeller, har de fleste forskere funnet det mer verdifullt å undersøke disse samlet.

BARNES HELSE: Lær mer om medisinsk barn ved å besøke støvlen på Emergency EXPO

Nød under graviditet: et eksempel

Delia* er en 28 år gammel kvinne med tilbakevendende alvorlig depresjon og posttraumatisk stresslidelse (PTSD) som stammer fra langvarige emosjonelle, fysiske og seksuelle traumer i barndommen.

Hun oppdrar sin 2 år gamle datter, Keisha, på egen hånd med begrensede økonomiske ressurser og boligusikkerhet.

Mens hun var gravid med Keisha, var hun svært stresset og alvorlig deprimert.

Å være gravid gjorde at hun følte seg sårbar og forsterket PTSD-symptomene.

Hun hadde tidligere reagert bra på sertralin, men sluttet med det fordi hun mente hun ikke burde ta medisiner mens hun var gravid.

Graviditeten hennes ble komplisert av svangerskapsforgiftning, noe som var skremmende.

Keisha ble født en måned for tidlig; hun var en sunn baby, men masete.

Som smårolling er hun følsom og reagerer med frykt på nye situasjoner.

Delia har nettopp fått vite at hun er gravid igjen.

Hun husker hvor vanskelig hennes siste graviditet var og hvordan det kan ha påvirket Keisha, og oppsøker en psykiater, Dr. Wilkins, for å få ideer om hvordan hun kan opprettholde psykisk helse.

For å gi kontekst for hvordan en psykiater kan hjelpe, vil vi gjennomgå noe relevant informasjon.

Homeostase, allostase og allostatisk belastning

Som et forspill til å forstå effektene av plager under graviditet, hjelper det å forstå hvordan kroppen håndterer stress generelt.

Visse kroppssystemer må holdes innenfor smale områder for å fungere effektivt.

Blod pH og kroppstemperatur er eksempler.

Prosesser som opprettholder disse systemene innenfor rekkevidde er kjent som homeostase.

Stress kan forstyrre homeostase.

For å motvirke trusler mot homeostase, mobiliserer kroppene våre hypothalamus-hypofyse-binyrene (HPA) aksen, det sympatiske nervesystemet og immunsystemet.

Den mobiliseringen er kjent som allostase.

For eksempel forbereder det sympatiske nervesystemet kroppen på kamp eller flukt ved å aktivere hjertet, blodårene og musklene, og immunsystemet forbereder seg på å reagere på mulige sår eller infeksjoner. Mobilisering av disse responsene forbedrer helsen med jevne mellomrom.

Trening er et eksempel på sunn allostase.

Som med periodiske fysiske utfordringer, kan intermitterende kognitive og/eller emosjonelle utfordringer fremme helse.

På et følelsesmessig nivå kan utilstrekkelig utfordring føre til kjedsomhet, en affektiv tilstand som kan drive en person til å søke nye mål og positiv stimulering.

Når allostatiske prosesser blir gjentatte ganger og kronisk mobilisert, betaler vi derimot en pris.

Den resulterende slitasjen er kjent som allostatisk belastning.

Høy allostatisk belastning inkluderer fysiologisk dysregulering av flere kroppssystemer som bidrar til sykdom.

Graviditet er i seg selv en fysiologisk stressfaktor.

Det blir noen ganger referert til som en naturlig stresstest, som viser sårbarheter for hjerte- og karsykdommer, diabetes, depresjon og andre forhold.

Å legge til psykologisk stress, traumer og/eller kroniske samfunnsbelastninger som økonomisk deprivasjon og rasisme kan føre til betydelig allostatisk belastning under svangerskapet.

Dette kan påvirke sannsynligheten for uønskede graviditetsutfall og kan påvirke fosterutviklingen.

Akkurat som ulike mønstre av stress kan være sunne eller usunne for mennesker generelt, tyder forskning til dags dato på at ulike mønstre av prenatal stress kan enten fremme eller hindre sunn fosterutvikling.

Sunt stress under graviditet

Hvordan kan forskere vite hvordan fostre reagerer når mødrene deres er stresset?

En spesielt nyttig ledetråd er hvordan fosterets hjertefrekvens endres som respons på maternell stress.

For å gjenopprette homeostase under stress, er det viktig at noen parametere varierer fleksibelt (for eksempel hjertefrekvens) for å holde andre (for eksempel blodtrykk) konstant.

Av denne grunn er slag-til-slag variasjon av fosterets hjertefrekvens en indikator på helse.

Når en gravid kvinne opplever mild til moderat intermitterende stress, reagerer fosteret hennes med en midlertidig økning i hjertefrekvensvariasjonen.

Denne responsen på mødres stress forsterkes etter hvert som fosteret modnes, og det blir stadig bedre kombinert med fosterbevegelser.

Disse endringene tyder på at fosteret blir dyktigere til normal allostase, noe som kan fremme sunn utvikling senere i livet.

Forskning av Janet DiPietro, Ph.D., publisert i August 2012 Journal of Adolescent Health viser at nyfødte som ble utsatt for mild til moderat intermitterende maternell nød i utero har raskere nevral ledning, i samsvar med hypotesen om at eksponering for sunt stress i utero fremmet sin nevrale utvikling.

Tilsvarende viser småbarn som ble utsatt for mild til moderat intermitterende morslidelse in utero mer avansert motorisk og kognitiv utvikling.

Usunt stress under graviditet

I motsetning til de helsebringende effektene av intermitterende mild til moderat maternell stress på fosterutviklingen, er alvorlig og/eller kronisk morslidelse assosiert med høyere risiko for uønskede perinatale utfall og langsiktige negative effekter på avkom. Forskjellen kan oppdages in utero.

Fostre til gravide kvinner som har høy angst har en tendens til å ha hjertefrekvenser som er mer reaktive på akutte stressfaktorer.

Fostrene til gravide kvinner med lav sosioøkonomisk status har en tendens til å ha redusert slag-til-slag-variabilitet.

Når mors nød når nivået av en klinisk diagnostiserbar lidelse som forblir ubehandlet, kan langsiktige bivirkninger oppstå.

For eksempel er ubehandlet alvorlig prenatal depresjon assosiert med økt risiko for for tidlig fødsel og lav fødselsvekt.

Spedbarn og småbarn utsatt for mors depresjon i utero viser overdreven gråt; redusert motorisk og språklig utvikling; og mer nød, frykt og sjenanse enn avkom som ikke er utsatt for mors depresjon.

Barn og ungdom utsatt for svangerskapsdepresjon har en økt risiko for emosjonelle, atferdsmessige og kognitive problemer.

Epigenetikk og fosterprogrammering

Det er økende bevis for at intrauterin miljøeksponering kan "programmere" et foster til å utvikle seg på en bestemt måte.

Det hevdes at denne programmeringen gir den evolusjonære fordelen ved å bruke intrauterine signaler for å forutsi hva som venter i omverdenen og å utvikle seg deretter.

Et eksempel er at når kvinner er gravide under hungersnød, har deres avkom større sannsynlighet for å være overvektige og oppleve redusert glukosetoleranse senere i livet.

Det antas at de hungersnød-eksponerte fostrene utviklet en "sparsommelig fenotype" for å tilpasse seg et ressurssvake miljø.

Helseproblemer oppstår når det er et misforhold mellom det intrauterine miljøet og den ytre verden - for eksempel når en person som har utviklet en langsom metabolisme som svar på ernæringsmangel i livmoren, vokser opp i et miljø fylt med mat.

Det er bevis på at fosterprogrammering også oppstår som respons på mors psykiske plager.

Hvis et foster vil bli født inn i en verden fylt med konstante farer, kan det være adaptivt å utvikle et svært reaktivt stressresponssystem.

Dette ser ut til å være det som skjer med avkom av kvinner som opplever langvarige, klinisk signifikante nivåer av angst, depresjon og stress mens de er gravide.

Hos babyer er eksponering for betydelig mødrelidelse i livmoren assosiert med økt fysiologisk og atferdsmessig reaksjon på stress, for eksempel en rutinemessig hælpinne ved fødselen.

Over tid kan avkommets hyperresponsive fysiologiske responser bidra til dårlig helse.

Fosterprogrammering antas å skje via epigenetiske veier - miljøfaktorer som utløser molekylære prosesser som endrer uttrykket av føtale eller placentale gener.

En stor advarsel angående forskning på fosterprogrammering er at det er vanskelig å erte effekten av in utero-miljøet fra andre påvirkninger.

Studier har undersøkt stressreaktivitet hos nyfødte, hjerneforbindelser og temperament for å skilles in utero fra miljøpåvirkninger etter fødselen.

For eksempel viser nyfødte av kvinner som hadde ubehandlet svangerskapsdepresjon redusert forbindelse mellom deres prefrontale cortex og amygdala.

Dette er assosiert med økt hjertefrekvensreaktivitet da de var fostre.

Det som er spesielt vanskelig å skille ut er delte genetiske tendenser.

Det er sannsynlig at genetiske og epigenetiske faktorer samhandler for å gi varierende nivåer av motstandskraft og sårbarhet.

Kjønnsforskjeller i respons på mors nød i utero

Forskning av Catherine Monk, Ph.D., og hennes team publisert 26. november 2019 i PNAS viser at kvinner med klinisk meningsfulle nivåer av prenatal nød har mindre sannsynlighet for å føde gutter enn kvinner med normale nødnivåer.

Denne og annen forskning tyder på at kvinnelige fostre kan tilpasse seg mer effektivt til in utero stressfaktorer generelt, inkludert betennelse og underernæring.

Kvinnelige fostre er derfor mer sannsynlige for å overleve.

Imidlertid kan de være mer sårbare for påfølgende psykiske helseutfordringer som følge av in utero eksponering for mors nød.

Sosial støtte kan påvirke denne kjønnseffekten.

Nødlidende gravide kvinner med høye nivåer av sosial støtte har større sannsynlighet for å føde sønner enn nødlidende gravide kvinner med lavt nivå av sosial støtte.

Overføring av motgang mellom generasjoner

Akkurat som det er markante ulikheter i overføring av rikdom mellom generasjoner, kan det være markante ulikheter i generasjonsoverføring av helse.

Graviditetsutfall påvirkes ikke bare av akutte stressfaktorer under graviditeten, men av en gravid kvinnes tidligere traumer og kumulative livstidsstress.

Disse er igjen formet av kroniske miljøbelastninger som økonomisk deprivasjon, rasisme, kjønnsdiskriminering og eksponering for vold.

Svangerskapene til kvinner som opplever flere ugunstige skjæringsområder kan bli spesielt påvirket.

Konseptet med interseksjonell motgang kan også gjelde in utero.

Et foster som er utsatt for betydelig mødrelidelse kan også bli utsatt for andre negative påvirkninger, som forurensninger og dårlig ernæring.

Et område av nåværende studie er hvorvidt intergenerasjonell overføring av ulempe skjer delvis via epigenetiske endringer.

I dyremodeller kan foreldrenes epigenetiske endringer indusert av miljøstress overføres til påfølgende generasjoner.

Det er ennå ikke klart om dette skjer hos mennesker.

Det er også mulig at de novo epigenetiske endringer kan oppstå i et foster på grunn av ugunstige psykiske helseeffekter fra mor fra tidligere traumer eller pågående ulemper.

For eksempel er det bevis på at mors stressreaktivitet forsterkes av tidligere traumer og høyt kumulativt stress.

Det er også foreløpige data som tyder på at generasjonsoverføring av ulempe kan skje via placenta genetiske endringer.

En studie av Kelly Brunst, Ph.D., og hennes kolleger publisert i Biological Psychiatry 15. mars 2021, fant at kvinner som opplevde høyere nivåer av kumulativt livstidsstress hadde høyere nivåer av mitokondriemutasjoner i placenta.

Kan epigenetiske endringer reverseres?

Forestillingen om helseskadelige endringer i genuttrykk som overføres i evighet fra generasjon til generasjon tegner et mørkt pessimistisk bilde.

Heldigvis tyder bevis på at motgang-relaterte epigenetiske endringer kan reverseres.

For eksempel har rotter som ble utsatt for prenatal stress redusert aksonal tetthet og endret atferd.

Å gi et beriket miljø til gravide rotter og deres avkom (økt sosial interaksjon, større bur og varierte klatreobjekter) lindrer disse uheldige effektene.

Studier på mennesker tyder på at personer som er utsatt for ugunstige miljøer i livmoren kan oppnå mental helse, men kan trenge mer støtte.

De kan også måtte jobbe hardere for å opprettholde mental helse gjennom pågående egenomsorg.

Personer som ble utsatt for betydelige morslidelser i livmoren kan også ha betydelig motstandskraft; mødrene deres var tross alt overlevende.

Avgiftende stress under graviditet: Hvordan kan Delias psykiater hjelpe?

Etter å ha evaluert Delia, så Dr. Wilkins at hun hadde en alvorlig alvorlig depressiv episode og aktive PTSD-symptomer i sammenheng med kronisk miljøbelastning.

Dr. Wilkins var klar over at dette nivået av prenatal nød kunne øke risikoen for graviditetskomplikasjoner og uønskede utfall for både Delia og babyen hennes. Mens hans første impuls var å foreskrive sertralin, innså han viktigheten av å sette scenen med psykoedukasjon og rapportbygging. Her er hva han gjorde:

Godkjente bekymringene hennes og støttet hennes vanskelige beslutning om å komme til ham.

Forklarte forskjellen mellom sunt og usunt stress på en måte som tydeliggjorde at Delia ikke var skyld i å skade babyen hennes.

Forklart utelatelsesskjevhet, som er tendensen til å bekymre seg mer om risikoen ved ting vi gjør (for eksempel å ta eller foreskrive medisiner) enn risikoen for å unnlate å gjøre noe (for eksempel å la symptomene være ubehandlet).

Utløste hennes bekymringer om ubehandlede symptomer og hennes bekymringer om medisiner.

Diskuterte perinatale risikoer for ubehandlede symptomer versus risikoer for sertralin på språket Delia kunne forholde seg til.

Forklarte rollen til psykoterapi som alternativ eller tilleggsintervensjon.

Med disse forklaringene bestemte Delia seg for å gjenoppta sertralin.

Hun likte ideen om mellommenneskelig psykoterapi, men kunne ikke delta personlig på grunn av mangel på barnepass og transportpenger.

Dr. Wilkins arrangerte psykoterapi via telehelse.

Sertralin og psykoterapi var en god start, men gitt den konstante belastningen Delia opplevde, følte Dr. Wilkins at de ikke var nok.

Han forklarte konseptet med å konvertere kronisk stress til periodisk stress ved å skape "oaser" av ro i et ellers stressende liv.

Han spurte Delia hvordan hun kunne gjøre det. Hun bemerket at dans og lesing av grafiske romaner var aktiviteter hun syntes var morsomme og avslappende, og at hun ikke hadde gjort noen av disse siden Keisha ble født.

Nå som hun så hvordan disse aktivitetene kunne forbedre helsen hennes og babyen hennes, sluttet hun å betrakte dem som «bortkastet tid».

Hun gikk med på å gjøre disse flere ganger i uken mens Keisha sovnet.

Hun identifiserte også at både hun og Keisha følte seg avslappet mens de farget, så hun bestemte seg for at de kunne gjøre mer av det sammen.

Dr. Wilkins henviste også Delia til en sosialarbeider som hjalp henne med å identifisere boliger og økonomiske ressurser, og reduserte noe av hennes kroniske miljøbelastning.

Stress og nød under graviditet: kliniske implikasjoner

Selv om mye mer forskning er nødvendig for å fullt ut forstå virkningen av mødres stress og nød på graviditetsutfall og avkom, er noen kliniske implikasjoner allerede klare:

• Ikke all mors nød er giftig. Nød oppfører seg ikke som et teratogent, som enhver eksponering kan være problematisk for. Snarere tyder hittil bevis på at mild til moderat, intermitterende stress fremmer sunn fosterutvikling, og mer alvorlig, langvarig lidelse er assosiert med uønskede utfall.
• Det er ikke helt klart hvor man skal "trekke grensen" mellom sunne og usunne mengder stress. En evidensbasert forskjell ser imidlertid ut til å være mellom klinisk signifikant lidelse (for eksempel en alvorlig depressiv episode, en angstlidelse) og lidelse som ikke oppfyller kriteriene for en psykiatrisk lidelse. Et annet sentralt skille er mellom nød som er vedvarende (for eksempel som følge av pågående ulikheter) og periodiske stressfaktorer i livet.
• Akkurat som den fysiske utfordringen med trening er sunn under svangerskapet, er håndterbare følelsesmessige utfordringer sunne under svangerskapet.
• Derimot kan psykiatriske lidelser under graviditet utgjøre betydelige risikoer hvis de ikke behandles. Disse risikoene må veies opp mot risikoen ved psykotrope medisiner og/eller behandlingsbyrden ved psykoterapi. Å forstå dette kan beskytte mot unnlatelsesskjevhet, som er tendensen hos leger til å bekymre seg mer om risikoen ved ting vi gjør (for eksempel foreskriver) enn risikoen som følger av at vi ikke handler.
• Det er viktig for kvinner å vite at selv i tilfeller der alvorlig stress påvirket dem og/eller deres babyer negativt, kan disse uønskede effektene sannsynligvis lindres av påfølgende støtte og sunn praksis.

Folkehelseimplikasjoner

• Å fokusere på en kvinnes valg og atferd er utilstrekkelig for å forbedre mors mentale helse, graviditetsutfall og avkomsutvikling. Samfunnsfaktorer som rasisme, økonomisk deprivasjon og kjønnsulikhet er sterke påvirkninger.
• Et interseksjonelt perspektiv forklarer hvordan ulike sosiale ulemper flettes sammen og forsterker hverandre for å påvirke helse hos individer og populasjoner. Konseptet med interseksjonalitet kan også bidra til å gi mening om de utallige samvirkende påvirkningene på mødres og fosterets mentale helse under svangerskapet.
• Den perinatale perioden er et spesielt passende tidspunkt for å påvirke helsen til kvinner og deres avkom positivt. Folkehelsetiltak som støtter mødres psykiske helse kan være spesielt innflytelsesrike.
• Som en naturlig "stresstest" kan graviditet avdekke fysiske og mentale helsesårbarheter som senere kan bli kroniske sykdommer. Forebyggende tilnærminger under graviditet og postpartum kan hjelpe kvinner å opprettholde en sunnere bane for resten av livet.

* Saken om Delia er basert på en sammensetning av flere pasienter for å sikre pasientens konfidensialitet.

Referanser:

Studien av Aleksandra Staneva, Ph.D., et al., " 'I Just Feel Like I Am Broken. I Am the Worst Pregnant Woman Ever': En kvalitativ utforskning av "At Odds"-opplevelsen av kvinners prenatale nød," er lagt ut her..

Studien av Janet DiPietro, Ph.D., "Maternal Stress in Pregnancy: Considerations for Fetal Development," er lagt ut her..

Studien av Kelly Brunst, Ph.D., et al., "Associations Between Maternal Lifetime Stress and Placental Mitochondrial DNA Mutations in an Urban Multiethnic Cohort," er lagt ut her..

Studien av Catherine Monk, Ph.D., et al., "Maternal Prenatal Stress Phenotypes Associate With Fetal Neurodevelopment and Birth Outcomes," er lagt ut her..

Les også:

Emergency Live enda mer...Live: Last ned den nye gratisappen til avisen din for iOS og Android

Sesongbetinget depresjon kan skje om våren: Her er hvorfor og hvordan du skal takle det

Kortison og graviditet: resultater av en italiensk studie publisert i Journal of Endocrinological Investigation

Utviklingsbanene til paranoid personlighetsforstyrrelse (PDD)

Intermitterende eksplosiv lidelse (IED): Hva det er og hvordan man behandler det

Hva du bør vite om ophidiofobi (frykt for slanger)

kilde:

American Psychiatric Association