Intestinal iskemi: overlevelse, tester, behandling, ettervern

By Cristiano Antonino On September 22, 2022

I medisin refererer 'intestinal iskemi' til en endring av blodsirkulasjonen i vevet i tarmen, forårsaket av ulike årsaker, for eksempel okklusjon av en arterie som bringer oksygenrikt blod til tarmen, men også endring av intestinal venøs strømning

Typer tarmiskemi:

Det skilles derfor mellom venøs eller arteriell intestinal iskemi, samt akutt eller kronisk intestinal iskemi og også okklusiv og ikke-okklusiv intestinal iskemi.

Som et resultat av den endrede sirkulasjonen får tarmslimhinnen redusert tilførsel av næringsstoffer og oksygen, med det resultat at – hvis blodstrømmen ikke raskt gjenopprettes – tarmslimhinnen går i 'nekrose' (dvs. dør), noe som fører til bilde av et 'tarminfarkt', en komplikasjon som kan være dødelig.

Det bør huskes at tarmslimhinnen har et stort behov for blodstrøm (den mottar nesten en fjerdedel av hele hjertevolum), noe som gjør den svært følsom for effektene av redusert perfusjon: tarmiskemi setter derfor inn ganske raskt og kan føre til til en serie sekvensielle hendelser, til og med dødelige:

nekrose av slimhinnen
perforering av slimhinnen;
frigjøring av bakterier, toksiner og vasoaktive mediatorer;
myokard depresjon;
systemisk inflammatorisk responssyndrom (sepsis og septisk sjokk);
multiorgansvikt;
pasientens død.

Nekrose kan oppstå så lite som 10 timer etter symptomdebut.

Mesenterisk iskemi er forskjellig fra iskemisk kolitt:

mesenterisk iskemi: blodstrømmen er endret i tynntarmen. Mindre hyppig;
iskemisk kolitt: blodstrømmen er endret i tykktarmen (tykktarmen). Oftere.

Intestinal iskemi kan oppstå på grunn av en obstruksjon eller vaskulær ruptur på nivået av de tre store karene som vaskulariserer bukorganene:

cøliakistammen: skyller spiserøret, magesekken, proksimale tolvfingertarmen, leveren, galleblæren, bukspyttkjertelen og milten;
mesenterisk arterie superior: skyller distale tolvfingertarmen, jejunum, ileum og tykktarmen opp til miltbøyningen;
nedre mesenterisk arterie: vanner nedover i tykktarmen, sigma og rektum.

Mesenterisk blodstrøm kan være svekket på nivå med disse arteriene, men også på nivå med venøse kar som samler blod som ikke lenger er oksygenert, fra tarmen.

Årsaker til akutt og kronisk intestinal iskemi, okklusive og ikke-okklusive

Mesenterisk iskemi kan være akutt eller kronisk:

akutt mesenterisk iskemi: avbrudd i blodtilførselen er plutselig og alvorlig (svært lite blod når vevet). Det er generelt mer alvorlig;
kronisk mesenterisk iskemi: blodstrømmen til tarmen avtar gradvis og progressivt. Det er generelt mindre alvorlig enn akutt iskemi, selv om det ikke er en alvorlig tilstand i absolutt forstand.

Akutt mesenterisk iskemi har tre hovedårsaker som forekommer i den øvre mesenteriske arterien

okklusjon av arterien av en blodpropp (emboli) med opprinnelse i hjertet, f.eks. ved langvarig atrieflimmer (hyppig);
okklusjon av arterien av en trombe forårsaket av lesjon av et aterom (kolesterolavleiring som innsnevrer arterielle kar som lider av aterosklerose), f.eks. ved en økning i blodtrykket
reduksjon av strømning i arterien ved brå arteriell hypotensjon, som kan induseres av sjokk, hjertesvikt, indre blødninger, nyresvikt, misbruk av visse medisiner eller legemidler.

De to første situasjonene kalles 'akutt okklusiv mesenterisk iskemi', mens den tredje situasjonen kalles 'akutt ikke-okklusiv mesenterisk iskemi'.

Kronisk mesenterisk iskemi, på den annen side, er nesten alltid forårsaket av en okklusjon av mesenterial arterien forårsaket av et aterom som gradvis utvider seg.

I dette tilfellet er aterosklerose derfor årsaken til kronisk iskemi: kronisk mesenterisk iskemi er derfor alltid av typen 'ikke-okklusiv'.

Intestinal iskemi fra venøse årsaker

Intestinal iskemi kan forårsakes ikke bare av arterielle årsaker, men også av venøse årsaker: når en obstruksjon hindrer venøst blod i å forlate tarmen på riktig måte, utløser det en opphopning og deretter en refluks, dvs. at blodet "flyter tilbake".

Grunnlaget for venøs obstruksjon er nesten alltid en blodpropp (emboli) som blokkerer mesenterialvenen eller dens grener.

Slik emboli er vanligvis forårsaket eller tilrettelagt av:

akutt eller kronisk pankreatitt;
abdominal infeksjon;
abdominal svulst;
ulcerøs kolitt;
Crohns sykdom;
divertikulitt;
abdominal traumer;
hyperkoagulasjon;
feil antikoagulantbehandling (mangelfull INR);
hjertearytmier;
nylig operasjon, f.eks etter lårbensbrudd.

Intestinal iskemi fra venøse årsaker kalles også 'mesenterisk venetrombose'

Iskemi fra venøse årsaker er imidlertid mindre hyppig enn arteriell iskemi og i teorien mindre alvorlig.

Pasientene med størst risiko for mesenterisk iskemi er de med følgende egenskaper og patologier:

menn;
alder > 50 år;
overvekt og fedme;
tarmobstruksjon av ulike årsaker;
kronisk tarmforstoppelse;
fekalom;
tykktarmssvulster;
store abdominale svulster;
megakolon;
dolichocolon;
plutselig alvorlig arteriell hypotensjon ('veldig lavt blodtrykk');
arteriell emboli;
koronararteriesykdom;
hjertefeil;
hjerteklaffsykdom;
arteriell hypertensjon;
atrieflimmer;
intestinal volvulus;
innsnevring av tarmen;
tidligere operasjon;
positiv historie med tidligere arteriell emboli;
arteriell trombose (30%);
generalisert aterosklerose;
venøs trombose (15%);
hyperkoagulabilitet;
pankreatitt;
divertikulitt;
kronisk betennelse;
Sigarett røyking;
kosthold med høyt fettinnhold;
traumer, spesielt abdominal traumer (f.eks. fra trafikkulykker);
hjertefeil;
nyresvikt;
portal hypertensjon;
dekompresjonssyke;
hjertefeil;
sjokk;
kardiopulmonal bypass;
splanchnisk vasokonstriksjon;
intestinale adhesjoner;
bruk av kokain, amfetamin og metamfetamin;
intestinal arterie vaskulitt;
systemisk lupus erythematosus (SLE);
sigdcelleanemi;
bruk av: legemidler med vasokonstriktoreffekt, legemidler for behandling av hjertesykdom, legemidler for behandling av migrene, hormonelle legemidler (som østrogen);
overdreven fysisk anstrengelse, spesielt langvarig fysisk anstrengelse.

Symptomer og tegn

Det første karakteristiske tegnet på mesenterisk iskemi er alvorlig smerte ledsaget av minimale fysiske funn.

Magen forblir myk, med liten eller ingen smerte.

Mild takykardi kan være tilstede.

Senere, når nekrose utvikler seg, vises tegn på peritonitt, med markert mageømhet, defensiv reaksjon, stivhet og fravær av tarmlyder.

Avføringen kan vise spor av blod (mer sannsynlighet etter hvert som iskemien utvikler seg), av en annen farge avhengig av den berørte tarmkanalen: mørkere brun hvis tynntarmen er påvirket, gradvis mer knallrød hvis lesjonen påvirker områder nærmere anus ( f.eks synkende tykktarm og sigma).

Typiske tegn på sjokk utvikles, som ofte følges av døden.

Den plutselige smerten antyder en arteriell emboli, men tillater ikke diagnosen, mens en mer gradvis inntreden er typisk for venøs trombose.

Pasienter med en historie med postprandiale abdominale plager (som tyder på intestinal angina) kan ha arteriell trombose.

Symptomer og tegn kan differensieres etter tre hovedfaktorer

arteriell eller venøs intestinal iskemi;
iskemisk kolitt eller mesenterisk iskemi;
akutt eller kronisk iskemi.

Symptomer på iskemisk kolitt

Når iskemi påvirker den synkende tykktarmen (venstre tykktarm), er det:

plutselige magesmerter i venstre nedre kvadrant;
tilstedeværelse av knallrødt (hvis nedre del er påvirket) eller brunt (hvis øvre del er påvirket) blod i avføringen.

Når iskemi påvirker den stigende kolon (høyre kolon) er det:

plutselig høyre nedre kvadrant magesmerter;
fravær av blod i avføringen eller minimal tilstedeværelse av brunt eller svart blod i avføringen.

Symptomer på akutt mesenterisk iskemi fra arterielle årsaker

Når iskemi påvirker tynntarmen akutt, er det:

plutselige og svært intense magesmerter, spesielt hvis årsaken er okklusiv (f.eks. embolus);
generell ubehag
abdominal distensjon;
mage sårhet;
kvalme;
oppkast;
unormale tarmbevegelser;
presserende behov for avføring.

Symptomer på kronisk mesenterisk iskemi fra arterielle årsaker

Når iskemi påvirker tynntarmen kronisk, er det:

post-prandiale magesmerter (10-30 minutter etter måltider, topper etter ca. 2 timer og avtar deretter gradvis). Denne smerten har en tendens til å bli mer intens over tid;
magekramper;
fall i kroppsvekt (pasienten spiser mindre av frykt for å føle smerte).

Symptomer på mesenterisk iskemi fra venøse årsaker

Når iskemi påvirker tynntarmen av venøse årsaker, er det:

magesmerter (mindre intense enn ved iskemi av arterielle årsaker)
generell ubehag;
kvalme;
oppkast;
diaré;
blod i avføringen (ikke alltid).

Diagnose og differensialdiagnose av intestinal iskemi

Tidlig diagnose er spesielt viktig ettersom dødeligheten øker betydelig når tarminfarkt har oppstått: tidlig diagnose redder vanligvis pasientens liv.

Mesenterisk iskemi bør vurderes hos enhver pasient > 50 år, med kjente risikofaktorer eller disponerende tilstander, som viser seg med plutselige og alvorlige magesmerter.

Pasienter med tydelige peritoneale tegn skal sendes direkte til operasjonsstuen for både diagnose og behandling.

I andre er selektiv mesenterisk angiografi eller CT-angiografi den diagnostiske prosedyren som velges.

Andre bildeundersøkelser og serummarkører kan endres, men er ikke sensitive og spesifikke i de tidlige stadiene av sykdommen, når det er viktigst å stille diagnosen.

Direkte røntgen av magen er nyttig i differensialdiagnosen for å utelukke andre årsaker til smerte (perforert tarm), selv om det i avanserte stadier av sykdommen kan observeres tilstedeværelse av gassbobler i portvenen eller intestinal pneumatose.

Disse funnene er også synlige i CT-skanninger, som også direkte kan visualisere den vaskulære okklusjonen mer nøyaktig på venesiden.

Echodoppler kan noen ganger identifisere en arteriell okklusjon, men følsomheten er lav. MR er svært nøyaktig ved proksimal vaskulær okklusjon, men mindre ved distal vaskulær okklusjon.

Hematokjemiske undersøkelser

Serummarkører (kreatinfosfokinase og laktat) øker med nekrose, men er uspesifikke og sene funn.

Nøytrofil leukocytose og okkult blod i feces er andre viktige parametere for diagnose. Seriøst tarmfettsyrebindende protein kan kanskje vise seg nyttig som en tidlig markør i fremtiden.

Introduksjon til behandling

Dersom diagnosen stilles under eksplorativ laparotomi, er alternativene kirurgisk embolektomi, revaskularisering eller reseksjon.

En laparotomisk "andre titt" kan være nødvendig for å revurdere levedyktigheten til mistenkelige områder av tarmen.

Liv reddet: Viktigheten av førstehjelp

Mar 25, 2024

Beskyttelse av nyrene: viktige strategier for helse

Mar 25, 2024

Å spare vann: Et globalt imperativ

Mar 25, 2024

En innovativ pleievei for kardiomyopati

Mar 22, 2024

Hvis diagnosen stilles ved angiografi, kan infusjon av vasodilatatoren papaverin gjennom det angiografiske kateteret forbedre overlevelsen ved både okklusiv og ikke-okklusiv iskemi.

Papaverine er også nyttig når kirurgi er planlagt og administreres noen ganger også under og etter operasjonen.

I tillegg kan trombolyse eller kirurgisk embolektomi utføres ved arteriell okklusjon.

Forekomsten av peritoneale tegn til enhver tid under evalueringen tyder på behovet for umiddelbar kirurgisk intervensjon.

Mesenterisk venetrombose uten tegn til peritonitt kan behandles med papaverin etterfulgt av antikoagulantia som heparin og deretter warfarin.

Pasienter med arteriell emboli eller venøs trombose krever langvarig antikoagulantbehandling med warfarin.

Pasienter med ikke-okklusiv iskemi kan behandles med anti-blodplatebehandling.

Spesifikke terapier i henhold til årsak og type tarmiskemi

Den spesifikke behandlingen av intestinal iskemi varierer avhengig av årsak, alvorlighetsgrad og type iskemi.

Felles for alle terapier er tre mål

for å gjenopprette normal blodstrøm til tarmen
å redusere pasientens smertefulle symptomer;
fjern kirurgisk tarmkanaler som kanskje ikke lenger er levedyktige (nekrotiske).

Spesifikke terapier for iskemisk kolitt

Hvis årsaken er aterosklerose, involverer terapi farmakologisk behandling:

antikoagulant;
vasodilator.

I mer alvorlige tilfeller kan det være nødvendig

stent angioplastikk (okklusjonen fjernes med en slags ballong)
en bypass-operasjon, for å lage en "alternativ rute" som lar blod fortsatt nå den iskemiske kanalen.

I andre tilfeller (ikke en embolus), blir den spesifikke årsaken grepet inn på hvis mulig: tarmvolvulus, tykktarmskreft, hjertesvikt, vaskulitt, narkotikamisbruk ... dette er alle situasjoner som gripes inn for å avbryte iskemien.

Hvis skaden på tarmen er irreversibel, utføres operasjon for å fjerne den nekrotiske tarmkanalen.

Spesifikke terapier for akutt mesenterisk iskemi fra arterielle årsaker

Hvis årsaken er en embolus, inkluderer terapi:

antikoagulerende terapi;
vasodilator terapi;
embolektomi (hvis embolus ikke fjernes med farmakologiske midler).

Hvis årsaken er en trombe, involverer terapi angioplastikk med stent.

I andre tilfeller (ikke en blodpropp eller en trombe), blir den spesifikke årsaken adressert hvis mulig: hjertesvikt, nyresvikt, okkluderende svulst, narkotikamisbruk ... dette er alle situasjoner der vi griper inn for å avbryte iskemien.

Hvis skaden på tarmen er irreversibel, utføres operasjon for å fjerne den nekrotiske tarmkanalen.

Spesifikke terapier for kronisk mesenterisk iskemi fra arterielle årsaker

Terapi inkluderer:

stent angioplastikk (okklusjonen fjernes med en slags ballong)
bypass-operasjon, for å lage en "alternativ rute" som lar blod fortsatt nå den iskemiske kanalen.

Det er viktig å redusere aterosklerotisk risiko (f.eks. med diett og statiner).

Spesifikke terapier for mesenterisk iskemi fra venøse årsaker

Terapi innebærer å ta antikoagulantia i 3-6 måneder (i noen tilfeller er terapi for livet). I nærvær av irreversibel skade på tarmen, i tillegg til antikoagulantbehandling, utføres kirurgi for å fjerne den nekrotiske tarmkanalen.

Postoperativt kurs

Det postoperative forløpet avhenger i utgangspunktet av pasientens tilstand, typen terapi som brukes og delen av tarmen som har gått i nekrose. Ved fjerning av store deler av tarmen kan sykehusoppholdet bli forlenget.

Pasienter går vanligvis tilbake til normale aktiviteter innen 3-4 uker, hvor de bør unngå anstrengelse og følge kostholdet anbefalt av legen.

Komplikasjoner av intestinal iskemi

Intestinal iskemi, enten det påvirker tykktarmen eller tarmen, enten det er av okklusive eller ikke-okklusive årsaker, er en potensielt dødelig hendelse, spesielt hvis den er akutt og spesielt hvis diagnose og behandling ikke er rask, noe som fører til tarminfarkt.

I fravær av rask behandling eller hvis den er svært alvorlig, kan iskemi føre til ulike komplikasjoner:

nekrose av tarmkanalen involvert (tarminfarkt)
perforering av den involverte tarmkanalen;
intestinal blødning;
lekkasje av tarminnhold (fordøyd mat eller avføring avhengig av den perforerte kanalen);
peritonitt (infeksjon i bukhinnen);
arrdannelse i den berørte tarmkanalen, med innsnevring av lumen i tarmkanalen som favoriserer fremtidige tarmokklusjoner;
myokard depresjon;
systemisk inflammatorisk responssyndrom (sepsis og septisk sjokk);
multiorgansvikt;
pasientens død på grunn av blødning og/eller sjokk og/eller sepsis og/eller andre relaterte årsaker.

Survival

Overlevelse til akutt mesenterisk iskemi er svært varierende og sterkt påvirket av aktualitet av intervensjon: dersom diagnose og behandling finner sted før iskemien fører til tarminfarkt, er prognosen mye bedre, med lav dødelighet.

Hvis diagnose og behandling finner sted etter tarminfarktet, er dødeligheten generelt svært høy og når 70-90 %, med variasjon på grunn av mange faktorer, som pasientens alder og andre patologier som diabetes eller koagulopatier: eldre pasienter med slike patologier har en høyere gjennomsnittlig risiko.

Tidlig diagnose og tidlig behandling, som og mer enn ved andre sykdommer, utgjør den virkelige forskjellen mellom liv og død i dette tilfellet.

Tips

Du kan redusere risikoen for intestinal iskemi og tilbakefall ved å gjøre noen enkle endringer i livsstilen din, som bidrar til å forhindre åreforkalkning og andre risikofaktorer.

En diett rik på frukt, grønnsaker og fullkorn og redusere mengden tilsatt sukker, karbohydrater, kolesterol og fett er avgjørende.

Fiber bør verken være for mye eller for lite.

Det anbefales også å: