Voldelig penetrerende traume: gripe inn i penetrerende skader

By Cristiano Antonino On September 9, 2022

Penetrerende traumer resulterer i et komplekst samspill mellom ulike skademekanismer. Den uforutsigbare karakteren til det resulterende traumet fører til mange unike pasientpresentasjoner

Denne delen vil fokusere på flere faktorer som spiller inn i variasjonen som sees ved penetrerende skade:

Elementene ved en gitt skade, egenskaper ved penetrerende gjenstander, hvordan de gjelder for skudd/stikking, og vurdering og behandling av pasienter med skader sekundært til voldelige penetrerende traumer.

Penetrerende traumer: Elementer av skade

De viktigste elementene som utgjør den totale skaden sett med penetrerende traumer er knusnings-, strekk- og kavitasjonsskader.

Den nøyaktige kombinasjonen av disse tre komponentene avhenger sterkt av formen, størrelsen, massen og hastigheten til det penetrerende objektet sammen med typen(e) vev objektet krysser.

KNUSING: Dette er den første kraften kroppen opplever: før en gjenstand trenger gjennom kroppen, utøver den en knusende kraft på huden og underliggende muskler/organer.

Den samme knusekraften fortsetter foran objektet når objektet krysser kroppen.

Dette fører til følgende, en strekkkraft.

STREKNING: Mens vevet ved treffpunktet med en gjenstand knuses, strekkes alt omkringliggende vev. Akkurat som med knusende krefter, oppstår strekkkrefter gjennom hele et objekts gjennomløp av vev.

På grunn av den bredere rekkevidden til strekkkraften, er den ansvarlig for skader i et bredt område rundt den faktiske penetrerende gjenstanden.

BESØK SPENCER'S STANDS PÅ NØDEXPO

KAVITASJON: Kavitasjon er det tomme sårhulen som etterlates av en objektpassasje.

Hastigheten til et objekt er en viktig determinant for kavitasjon, ettersom massive strekkkrefter forårsaket av høyhastighetsobjekter strekker store områder av vev utover deres evne til å rekylere på en organisert måte, noe som resulterer i store områder med strimlet og manglende vev.

Kjennetegn på penetrerende objekter

De viktigste egenskapene å vurdere for et penetrerende objekt er form, størrelse, masse, hastighet og vevstypen som gjenstanden krysser.

FORM/STØRRELSE: Når disse faktorene vurderes sammen skaper "tverrsnittet" av objektet. Tenk på dette som "skarpheten" eller "punktet" til et objekt.

Ekstremt skarpe penetrerende gjenstander utøver ekstremt fokusert knusningskraft og minimal strekkkraft, og skader vevet i deres direkte vei samtidig som de omkringliggende områdene forblir uskadde.

Kavitasjonen av disse skadene er i beste fall minimal, gitt den lave strekkkraften på omkringliggende vev.

Stumpe gjenstander har det motsatte skademønsteret, og utøver knusekrefter over et større område mens de utøver massive strekkkrefter når de knuser gjennom vev med enorme mengder kraft.

Kavitasjonen av disse skadene er ofte betydelig på grunn av den store mengden skadet vev som omgir dem.

Form og størrelse er komplekse, for et objekt med en gitt masse og hastighet kan ett rom og størrelse forårsake dødelig skade, mens en annen kan forårsake lite mer enn et blåmerke. (en baseball som beveger seg i 45 mph versus en kniv som beveger seg i 45 mph).

MASSE: denne egenskapen er nært knyttet til energien til et penetrerende objekt. Mer masse ved en gitt hastighet = mer energi. (dvs. en bil som beveger seg i 60 mph vs. en basketball som beveger seg i 60 mph

Hvis to objekter beveger seg med samme hastighet, vil den mer massive ha mer energi til å knuse, strekke, trenge inn og deretter ødelegge vev.

Høyenergiobjekter har en tendens til å forårsake betydelig mer knusing, strekking og kavitasjonsskade.

HASTIGHET: den andre determinanten for energi, etter masse. (Tenk på en kule som har blitt kastet mot deg kontra en som er skutt fra en pistol):

Høyhastighetsobjekter forårsaker dramatisk økt knusnings- og strekkkraft; kavitasjon er spesielt dødelig ved høyhastighetstraumer som diskutert i denne delen under overskriften "skuddsår."

VEVTYPE TRANSERT: Vev har varierende nivåer av motstand mot strekk- og knusingstraumer.

Løst vev som fett eller lunge er svært motstandsdyktig mot knusing/strekk og kan unnslippe traumer med minimal kavitasjon eller forstyrrelse.

Alternativt blir tett vev som muskel/lever/ben lett ødelagt av slike krefter og kan presenteres med imponerende kavitasjon.

Skudd og stikkskader

Konseptene ovenfor er illustrert perfekt i sår påført av noen vanlige våpen – våpen og kniver (eller et hvilket som helst skarpt/spiss stikkredskap).

SKUDTSÅR (GSW): Skuddsår er det klassiske eksemplet på et objekt med høy hastighet/lav masse som resulterer i betydelige knusnings- og strekkskader, til tross for objektenes lave størrelse og spisse form.

Dette er på grunn av den massive kavitasjonen indusert av et høyhastighetsobjekt som møter vannet i kroppen.

Det skaper en massiv intern "eksplosjon" når den kinetiske energien til kulen overføres til det omkringliggende vevet.

Dette knuser og strekker vev i et bredt sirkulært mønster rundt støtstedet, og skaper traumer langt utover det inngangssåret skulle tilsi.

For ordens skyld krever alle GSW-er til abdomen kirurgisk utforskning, på grunn av sannsynligheten for at tarmen blir perforert.

Hvis en pasient er stabil, kan til og med en GSW til brystet observeres før man bestemmer et behov for utforskning (utviklende anemi, hypotensjon = utforskning). Men dette er hensyn etter ankomst. OPPORDNING: TRANSPORT NØDT!

STIKKSÅR: Stikksår er et eksempel på et objekt med høy masse/lav hastighet som forårsaker massive traumer.

Skademønsteret til et stikksår er et resultat av en moderat mengde energi konsentrert på et minutts punkt, noe som tillater konsentrasjonen av ellers milde knusende krefter i et mikroskopisk område, som lett skyver gjennom vev og skader alle strukturer det kommer over.

Knivsår er ekstremt alvorlige på grunn av kroppens manglende evne til å motstå de ekstreme kreftene på knivspissen.

De fleste former for traumer vil skåne de relativt tøffe blodårene/nervene, men stikkende traumer går lett over disse strukturene.

Noe lite intuitivt, mens fast fiksert vev som lever, nyrer og kroppsvegg med stor sannsynlighet vil bli skadet hvis de ligger i knivbanen, er det mindre sannsynlig at de frittflytende tarmene blir skadet enn med en kule, da disse " free-floaters" har en tendens til å bli skjøvet eller "vridd" ut av veien.

OPPORDNING: TRANSPORT NØDT!

Du kan ikke bestemme hva som vil skje umiddelbart fordi du ikke kan se hva som skjer "under havnivå", det vil si under huden, bortsett fra å utlede det indirekte med forverrede vitale tegn.

Vurdering og ledelse: ABC(DE)s

Som med de fleste former for alvorlige traumer, fokuserer håndteringen av penetrerende traumer på håndteringen av ABC's (luftveier, pust, sirkulasjon), men strekker seg også til D og E (funksjonshemming og eksponering) på grunn av den komplekse og multifaktorielle naturen til skader sekundært til voldelig penetrerende skade.

Helseutgifter i Italia: en økende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellom virusutvikling og menneskelige risikoer

April 4, 2024

En dag i gult mot endometriose

Mar 28, 2024

Håp og innovasjon i kampen mot kreft i bukspyttkjertelen

Mar 27, 2024

LUFTVEIER: Penetrerende traume i hodet og/eller hals har høy risiko for kompromittering av luftveiene på grunn av direkte strukturelle skader og "masseeffekter", utvidende samlinger av blod/væske som komprimerer luftpassasjene.

Åpning av luftveiene via modifisert kjevekraft kan være nødvendig, da C-ryggstraumer er vanlig ved høyenergi-penetrerende skade på hode og nakke.

Modifikasjonen av kjevekraften som gjør den modifisert er å etablere in-line stabilisering av hodet og nakken for å bevege kjeven fremover med minimal hodeforlengelse.

For abdominal penetrerende skade har stabilisering av C-ryggraden ikke vist fordel med mindre klare nevrologiske mangler (tegn på spinal skade) er tilstede.

Vurder alltid bruken av mekaniske luftveier (nasofaryngeal/orofaryngeal, bærbar suging og endotrakeal) som din jurisdiksjon tillater. Husk at nasofaryngeale luftveier er kontraindisert ved ansiktstraumer.

PUSTING: Sammen med åndedrettsanstrengelse bør pusten vurderes når du åpner/vurderer en pasients luftveier: frekvens, kvalitet, dybde og tilleggsmuskelbruk er nøkkelelementene i pusten.

Palpasjon av thorax og auskultasjon for lungelyder i både lunger og i nakken er avgjørende for å avsløre skjulte skader eller pneumothorax hos pasienter med penetrerende traumer. 100 % oksygen ved 12-15 l/min via non-rebreather er standard respiratorintervensjon ved alvorlig penetrerende traume.

Overtrykksventilasjon via Bag-Valve-Mask kan være nødvendig avhengig av pasientens underliggende skader.

SIRKULASJON: En rask vurdering av både perifere og sentrale pulser kan gi et solid estimat av en pasients perfusjon og blodtrykk samtidig som det gir tilleggsinformasjon om pulsfrekvens, regularitet og kvalitet.

Tilstedeværelse av radiell puls indikerer en omtrentlig systolisk BP på minst 80 mmHg.

Tilstedeværelse av femoral puls er assosiert med et systolisk blodtrykk på minst 70 mmHg.

Carotispuls er assosiert med et systolisk blodtrykk på minst 60 mmHg.

Fordi det er pulsen følbar når perifere pulser er fraværende (< 70 mmHg), er halspulsåren det beste stedet å sjekke for en puls hos en bevisstløs voksen traumepasient.

Hud: Pasientens hud kan også være en god indikator på sirkulasjonsstatus: Hud som er varm, tørr og rosa indikerer tilstrekkelig perfusjon.

Kjølig, blek, askegrå og/eller fuktig hud er unormalt. Kapillærpåfyllingstid under 2 sekunder taler også for tilstrekkelig perfusjon.

FUNKSJON: En rask fysisk og mental nevrologisk test er tilstrekkelig for å vurdere tilstedeværelsen av betydelig funksjonshemming.

Fysisk kan en rask vurdering inkludere testing av pasientens grep og evne til å bøye føttene dorsal/plantar for evaluering av ekstremitetsbevegelse og følelse.

Tap av følelse og/eller lammelse er de mest alarmerende funnene som indikerer forstyrrelse av nerver.

Revurdering er også viktig, da endringer i funn over tid bør noteres.

Den potensielle funksjonshemmingen som følge av traumer i sentralnervesystemet (spesielt hodet) bør vurderes ved hjelp av AVPU eller GSC-vekter.

AVPU-skalaen er langt mer praktisk i potensielt kaotiske traumesituasjoner.

AVPU-skalaen er som følger: Er pasienten våken og konverserende, reagerer kun på verbale stimuli, reagerer kun på smertefulle stimuli, eller reagerer helt på ikke? De GCS bør brukes til mer nøyaktig å vurdere muligheten for funksjonshemming når tiden tillater det.

EKSPONERING (og sekundær vurdering): Fullstendig eksponering av enhver pasient med penetrerende traumer er avgjørende. Kle av pasienten for en evaluering av alle hudoverflater, dette er viktig for å unngå å gå glipp av skader som ikke er en del av den primære presentasjonen. Hvis du klipper av klærne, klipp langs sømmene for ikke å ødelegge rettsmedisinske bevis (skuddhull osv.).

DCAPBLTS-vurderingen (deformitet, kontusjoner, skrubbsår, penetrasjoner, blåmerker, ømhet, rifter og hevelser) er et vanlig akronym å jobbe gjennom under den sekundære vurderingen og en påminnelse om hva man kan forvente å finne ved vanlig penetrerende skade.

MERK: Det i tilfelle av sår påført fra et voldelig møte. det er viktig å ta vare på bevis, grundig dokumentasjon av alle skader er avgjørende, og nøye oppbevaring av ofrenes klær er nødvendig.

Om mulig klipp langs sømmer og legg klær i en plastpose for politiet. Kast aldri klær, la det være hos betjenter på stedet eller transporter det med pasienten til legevakten.