Endotrakeal intubasjon hos pediatriske pasienter: innretninger for supraglottiske luftveier

Endotrakeal intubasjon (ETI) hos barn er heldigvis sjelden, og vår suksessrate for første pasning kan definitivt gjøre med noen forbedringer

Det er vanskelig å sammenligne effekten av forskjellige avanserte luftveisteknikker hos barn.

Det er selvfølgelig etiske implikasjoner, men også tydelige forskjeller i alder og i potensiell etiologi ved arrestasjonen.

Det er ofte tid til å snakke med intensivteamet og lage en plan basert på den beste luftveien for den gitte situasjonen.

Tilsvarende er operasjonssalen, hjemmet til mange luftveisforsøk, et helt annet miljø.

Vi vil se på avanserte luftveier i tilfeller av hjerte- / åndedrettsstans.

Vær oppmerksom på at det alltid vil være en forskjell i timing og dyktighet mellom hjertestans utenfor sykehus (OHCA) og hjertestans på sykehus (IHCA).

Det er få faktiske studier som sammenligner de avanserte luftveisbehandlingene som brukes under behandling av hjertestans hos barn.

Det er enda færre studier rundt bruken av supraglottiske luftveier (SGA) hos barn. De fleste av disse er observasjonsstudier.

ILCOR anbefaler for tiden endotrakeal intubasjon (ETI) som den ideelle måten å håndtere en luftvei under gjenoppliving

De oppgir også at supraglottiske luftveier er et akseptabelt alternativ til standard ventilventilmaske (BVM).

Det er svært få kliniske studier på barn som disse anbefalingene er basert på (og absolutt ingen av streng design de siste 20 årene).

På grunn av denne mangelen på bevis, bestilte de en studie som en del av pediatrisk livsstøttegruppe.

Lavonas et al. (2018) gjennomførte en systematisk gjennomgang og metaanalyse av bruken av avanserte luftveisintervensjoner (ETI vs SGA), sammenlignet med BVM alene, for gjenoppliving av barn i hjertestans. Bare 14 studier ble identifisert.

12 av disse var egnet for inkludering i metaanalysen.

De var mest fokusert på OHCA. Det var høy risiko for skjevhet, og den samlede kvaliteten på bevisene var i lav til veldig lav rekkevidde.

Det viktigste utfallsmålet var overlevelse til sykehusutskrivning med et godt nevrologisk resultat.

Analysen antydet at både ETI og SGA ikke var overlegne BVM.

Så la oss dekke litt av litteraturen om bruk av supraglottiske luftveisinnretninger. Disse er for det meste basert på studier hos voksne.

Det ideelle ventilasjonsapparatet

  • … Er lett å sette opp og sette inn av alle, så det spiller ingen rolle hva laget består av
  • ... er rask å sette opp og rask å sette inn. Dette reduserer tiden som tas fra andre viktige oppgaver og tillater den viktige 'båndbredden'
  • ... gir minimal risiko for aspirasjon
  • ... gir en tett forsegling for å tillate høyt luftveis trykk om nødvendig
  • ... er solid nok til at pasienten ikke kan bite gjennom den og kutte av sin egen oksygenforsyning
  • ... gir et alternativ for å dekomprimere magen via samme enhet
  • ... har minimal risiko for utilsiktet feilplassering eller tap av luftveiene når den er satt inn

Hvis dette høres for bra ut til å være sant, er det det. Ingen enheter kombinerer alle disse viktige funksjonene.

Dette etterlater oss å bestemme hvilken som passer best for pasienten foran oss.

Det er veldig vanskelig å sammenligne SGA med endotrakeale rør (ETT).

En ETT er en 'definitiv luftvei' som gir beskyttelse mot aspirasjon.

Dette betyr ikke at SGA er et "mindre" alternativ.

En SGA er fremdeles en 'avansert luftvei' og mer effektiv enn å bruke en pose-ventil-maske teknikk.

Det er viktig å huske at avanserte luftveier har sine fordeler og ulemper.

Selv om de kan forbedre pasientens sannsynlighet for å overleve med god nevrologisk utvinning, kan det være assosierte komplikasjoner.

Vitenskapen bak supraglottiske luftveier

Så hva sier vitenskapen? Det er få studier hos barn, men det har blitt utgitt flere grunnleggende papirer om avanserte luftveisteknikker hos voksne. Selv om de ikke er direkte relatert til barn, reiser de noen interessante sammenligningspunkter mellom enheter.

Denne multisenter, klynger randomiserte prøven, ble utført av paramedikere på tvers av fire ambulanse tjenester i England. Den sammenlignet supraglottiske enheter med trakealintubasjon hos voksne pasienter med OHCA og så på effekten av det funksjonelle nevrologiske resultatet.

Denne studien inkluderte bare pasienter over 18 år.

De fant ingen statistisk signifikant forskjell i 30-dagers utfall (det primære utfallsmålet) eller i overlevelsesstatus, frekvensen av oppstøt, aspirasjon eller ROSC (sekundære utfall).

Det var en statistisk signifikant forskjell når det gjaldt innledende ventilasjonssuksess.

Supraglottic airways krevde færre forsøk, men bruken av dem førte også til økt sannsynlighet for tap av en etablert luftvei

Så hva betyr dette? Den største bekymringen som blir bandied rundt når man diskuterer SGA er den høyere risikoen for aspirasjon. Hvis det ikke var noen forskjell i risiko, ville det ombestemme deg?

Dette var en multisenter, randomisert klinisk studie i Frankrike og Belgia som så på OHCA over en 2-års periode. Igjen registrerte denne studien voksne over 18 år.

De så på non-inferioritet av BVM vs ETI med hensyn til overlevelse med gunstig nevrologisk utfall etter 28 dager.

Svarte team besto av en ambulansesjåfør, en sykepleier og en akuttlege.

Frekvensen av ROSC var signifikant større i ETI-gruppen, men det var ingen forskjell i overlevelse ved utslipp.

Samlet sett var studieresultatene ufattelige på begge måter.

Hvis overlevelse til utslipp ikke påvirkes, bør vi alle bruke tid på å trene og opprettholde kompetanse, eller bør endotrakeal intubasjon bare holdes for de som praktiserer det regelmessig i sin daglige jobb?

Denne klynger-randomiserte, multiple crossover-designen ble utført av paramedikere / EMS på tvers av 27 byråer.

Det så på voksne pasienter som fikk enten strupehodet eller endotrakeal intubasjon og overlevelse etter 72 timer.

Igjen inkluderte de bare voksne over 18 med ikke-traumatisk hjertestans.

De fant en 'beskjeden, men signifikant' forbedret overlevelsesrate i LMA-gruppen, og dette korrelerte med en høyere frekvens av ROSC.

Dessverre inkluderte denne studien mye potensiell skjevhet, og studiedesignet er kanskje ikke robust nok til å sikkerhetskopiere forskjellen.

Kan overlevelsesgraden forklares med suksess ved første pass og mindre tid brukt utenfor brystet under første gjenoppliving? Ingen studier er perfekte. Vurder alltid kritisk for deg selv og sjekk om studieresultatene gjelder for din lokale befolkning og egen praksis før du endrer noe.

Flere spørsmål enn svar

Etter å ha lest vitenskapen (og vær så snill å ta et dypere dykk i papirene og vurder dem selv), la oss takle noen vanlige spørsmål.

SGA-er er så enkle at du bare kan slå det inn og gjort!

Nei. Å få inn SGA er bare det første trinnet. Selv da må du være sikker på at du har valgt riktig størrelse og vurdert for lekkasjer. SGA er mye mer sannsynlig å løsne seg og føre til et uventet tap av luftveiene. Generelt er vi ikke så nøye med å sikre dem som vi burde være. Ideelt sett bruker du en slipsnøkkel for å sikre den på plass og overvåke posisjonen (i forhold til tennene). Noen SGA-er har en svart linje på skaftet som skal være i tråd med fortennene (pass på at dette kanskje bare er til stede i større størrelser). Akkurat som ETT, krever de at du sjekker for tilstrekkelig ventilasjon via auskultasjon, ETCO2 og lytter for en åpenbar lekkasje.

Det er greit hvis det er en lekkasje i starten, da gelen vil støpe når den varmes opp

Nei. Det er ingen bevis som tyder på at formen på i-geler (dette er vanligvis modellen klinikere refererer til i dette tilfellet) vil støpe på innsiden av strupehodet. Forskere har prøvd å varme opp materialet, og det er ingen statistisk endring i lekkasjen. Hvis du har en betydelig lekkasje, bør du vurdere å omplassere, bytte ut til en annen størrelse eller bruke en annen modell. Du kan finne en liten lekkasje som forsvinner over tid. Over tid sjirrer luftveien rundt og sitter bedre.

Du bør alltid dekomprimere magen når du setter inn en LMA

Muligens. Dette finnes ikke rutinemessig i retningslinjer, da det blir sett på som en mer finjusterende prosedyre. Det kan ta tid og ressurser unna andre kritiske oppgaver (som brystkompresjoner, IV-tilgang, optimal ventilasjon), men hvis du har ressurser til å gjøre det, uten å påvirke det grunnleggende om god gjenopplivingspleie, er det et godt alternativ hvis ventilasjon er ikke så optimal som den kunne være. Dette er spesielt viktig hos barn. Vi vet at de har høyere risiko for diafragmatisk splinting fra overivrig ventilasjon, slik at tidlig innsetting av et nasogastrisk rør virkelig kan forbedre ting.

Laryngoskopi bør brukes før hver SGA-innsetting

Muligens. Noen steder har man begynt å kreve laryngoskopi fordi de har gått glipp av obstruksjon av et fremmedlegeme, eller for å tillate bedre suging og forbedre passasjen for innsetting. Det er et argument for at SGA kan sitte bedre hvis den settes inn ved hjelp av et strupehode, da det i en rekke tilfeller ikke har blitt satt inn dypt nok. Laryngoskopi er en kompleks ferdighet som tar regelmessig øvelse og kommer med sine egne utfordringer (skade på munn / tenner, ekstra tid tatt, behov for høyere ferdigheter).

Når de er satt inn, kan SGA brukes sammen med kontinuerlige brystkompresjoner

Muligens. Dette må virkelig vurderes fra sak til sak. SGA er en avansert luftvei og kan brukes med kontinuerlige brystkompresjoner for å øke cerebral perfusjonstrykk. Det er opp til den enkelte kliniker å overvåke og bestemme om ventilasjonsstøtten de gir er tilstrekkelig under aktive komprimeringer. I tilfeller der arrestasjonen er sekundær til hypoksi (som ved mange arrestasjoner hos barn), kan det være lettere og mer nyttig å fortsette med et forhold på 30: 2 eller 15: 2 for å sikre at tidevannsvolum når lungene. Noen studier har vist liten forskjell sammenlignet 30: 2-tilnærmingen til kontinuerlig ventilasjon.

Les også:

Vellykket intubasjonsøvelse med suksinylkolin mot Rocuronium

Trakeostomi under intubasjon hos pasienter med COVID-19: En undersøkelse om gjeldende klinisk praksis

Trakealintubasjon: Når, hvordan og hvorfor lage en kunstig luftvei for pasienten

kilde:

Av Jessica Rogers - Ikke glem boblene

Du vil kanskje også like