Emergency Live | 10 Steps to perform a Correct Spinal Immobilization of a Trauma Patient image 5 — Immobilisering av traumepasienter med belter

Spinal immobilisering av pasienten: når bør ryggraden legges til side?

By Cristiano Antonino On August 29, 2022

Om spinal immobilitasjon: ryggraden har lenge vært gjenstand for noen ganger opphetede dialoger, og disse har ført til større bevissthet om det medisinske utstyret, men også om dets riktige bruk. En lignende diskusjon gjelder for cervical krager

Å plassere en pasient i spinal immobilisering refleksivt kan påvirke pusten og luftveishåndteringen negativt, men oppveier disse mulighetene farene ved å ikke immobilisere?

Den første bemerkelsesverdige studien om implementering av bakplater og C-krager ble utført på 1960-tallet, men de fleste av anbefalingene har vært basert på tradisjon og informert mening, og ikke nødvendigvis validert, vitenskapelig bevis [1,2,3].

For eksempel, mens American Association of Neurological Surgeons og Congress of Neurological Surgeons Joint Commission har gitt anbefalinger for å støtte bruken av spinal immobilisering (som definert som C-halskjede og bakplate), de fleste av disse er basert på nivå III-bevis [4].

Dessverre er det mangel på bevis for implementering og fortsatt bruk av spinal immobilisering

En Cochrane-gjennomgang fra 2007 bemerket for eksempel at det ikke var en eneste prospektiv RCT på spinal immobilisering [5].

For tiden er det meste av de validerte bevisene for ryggmargsbeskyttelse hentet fra studier som evaluerer hvilke pasienter som trenger bildediagnostikk før klaring.

Både NEXUS-kriteriene og de kanadiske C-ryggradsreglene er validert, og er sitert av American Association of Neurological Surgeons og Congress of Neurological Surgeons Joint Commission i deres offisielle anbefalinger om behandling av akutt ryggmargsskade.

NEXUS-kriteriene og de kanadiske C-spine-reglene har blitt brukt i prehospital setting; de som vil trenge bildediagnostikk er plassert i en cervical krage for c-ryggrad stabilisering.

Imidlertid har det aldri vært en kontrollert studie på pasienter som undersøkte om C-krage faktisk stabiliserer ryggraden.

Det har vært en mengde forsøk på frivillige og modeller, hvorav mange har motstridende resultater.

Mens noen studier viser at C-krager stabiliserer hals, viser andre at krager faktisk kan øke nakkebevegelsen [6].

Mens dataene for å støtte spinal immobilisering er svake, er det en økende mengde bevis som merker potensielle risikoer og sykelighet forbundet med spinal immobilisering.

Spinal immobilisering har blitt brukt for å forhindre forverrende ryggmargsskade

Imidlertid, i en kontroversiell studie utført av Hauswald et al, hadde ikke-immobiliserte pasienter i Malaysia bedre nevrologiske utfall enn lignende skadematchede pasienter som var immobilisert i New Mexico (OR 2.03) [7].

Selv om disse studiene ble utført i vidt forskjellige land, kan den generelle oppfatningen om at sekundær skade på ledningen på grunn av transport er sjelden fordi kreftene som utøves under transporten er svake sammenlignet med det som kreves for å skade ryggmargen, fortsatt være sanne.

Andre studier har vist økt dødelighet (OR 2.06-2.77) hos pasienter med penetrerende traumer og spinal immobilisering, mest sannsynlig fordi det tar tid (omtrent fem minutter, i beste fall [8]) å sette en pasient i full immobilisering, noe som forsinker gjenoppliving og få pasienten inn på en operasjonsstue [9,10,11,12].

Mens målet med C-halsbånd er å redusere bevegelse av cervikal ryggraden og beskytte ryggmargen, har noen få casestudier vist at å tvinge en nakke inn i "anatomisk stilling" faktisk kan forårsake ryggmargsskade, spesielt hos pasienter med ankyloserende spondylitt og eldre [13].

En studie på kadavere bemerket at utvinningskrager forårsaket en økt grad av separasjon mellom ryggvirvlene når det var en dissosiativ skade [14].

Å plassere en pasient i spinal immobilisering kan påvirke pusten og luftveisbehandlingen negativt

En studie utført på friske frivillige viste at å plassere en pasient på en ryggplate begrenser respirasjonen, med eldre pasienter som har større grad av restriksjon [15].

Det er ikke vanskelig å se for seg at begrensningen kan ha betydelig innvirkning på pasienter med åndenød eller hos pasienter med baseline lungesykdom.

Spinal immobilisering kan også gjøre luftveishåndtering vanskeligere, siden det ofte er mye vanskeligere å intubere en pasient i en C-krage.

I tillegg har pasienter som ikke trenger luftveisbehandling økt risiko for aspirasjon fra oppkast.

I en systematisk oversikt utført av Sparke et al, var det noen få studier som bemerket en økning i intrakranielt trykk med plassering av C-krage [16].

I en studie av Kolb ble en økning på nesten 25 mmHg (målt ved LP-trykk) målt når C-halsbånd ble plassert på friske frivillige [17].

Risikoen for økt ICP er 35.8 %, som estimert av Dunham i sin gjennomgang som sammenligner ICP av skadematchede pasienter med C-krage med de uten C-krage i forskjellige studier [18].

Det antas at økt ICP er sekundært til trykk på halsvenen (som forårsaker venøs kongestion); Det er imidlertid ingen reell kunnskap om etiologien til den økte ICP.

I tillegg er trykksår svært smertefulle komplikasjoner fra spinal immobilisering

Trykksår begynner å dannes innen 30 minutter etter immobilisering [19].

Dette er spesielt urovekkende ettersom en annen studie viste at gjennomsnittstiden en pasient tilbringer på en ryggbrett er omtrent en time [20].

Prosessen med immobilisering har vist seg å forårsake økt smerteskår hos friske frivillige, så selv de uten ømhet i midtlinjen i feltet kan ha ømhet ved ankomst til akuttmottaket.

Til slutt, når pasienter er immobilisert, er det mer sannsynlig at de gjennomgår bildediagnostikk for å få renset C-ryggraden. I en studie av Leonard et al., var det mye større sannsynlighet for at barn som ble plassert i en C-krage gjennomgikk bildediagnostikk for å fjerne c-ryggraden (56.6 vs. 13.4%) og var mye mer sannsynlig å bli innlagt på sykehus ( 41.6 vs. 14.3 %) [21].

Disse resultatene holdt seg selv etter justering for de med ryggradsskade.

Dette har alvorlige konsekvenser for liggetid og kostnader for både pasienten og sykehuset.

Kapnografi i ventilasjonspraksis: hvorfor trenger vi en...

Mar 24, 2023

Hvordan velge og bruke et pulsoksymeter?

Mar 21, 2023

Medisinsk utstyr: Hvordan lese en vitale tegnmonitor

Mar 18, 2023

Ventilatorer, alt du trenger å vite: forskjellen mellom...

Mar 18, 2023

Mens bevisene som støtter ryggmargsimmobilisering er minimale, spesielt hos pasienter som er våkne og ikke har noen nevrologiske symptomer, er den bevarte konsekvensen av å forårsake ytterligere ryggmargsskade så alvorlig at randomiserte, kontrollerte studier om dette emnet er sjeldne og vanskelige å gjøre.

Imidlertid er det økende bevis på potensiell skade med full spinal immobilisering.

Som svar på forskningen, fjernet St. Louis brannvesenet-nødmedisinske tjenester, American Medical Response/Abbott EMS og Clayton brannvesen bakplater fra protokollen deres i september 2014, selv om stabilisering av C-krage og C-ryggrad fortsatt er en en del av deres prehospitale omsorg.

Spinal immobilisering, viktige anbefalinger:

Bruk longboards kun til utvinningsformål, ikke til transport. Longboard er ikke en godartet prosedyre. Bevisene til dags dato viser ikke at longboards reduserer bevegelsen av ryggraden eller begrenser nevrologiske komplikasjoner. I stedet viser bevisene at slik bruk øker dødeligheten, spesielt ved penetrerende traumer, samt forårsaker større problemer med ventilasjon, smerter og trykksår.
Bruk C-krage og immobilisering av C-ryggrad i henhold til NEXUS-kriteriene. Etter hvert som nyere studier publiseres, kan dette imidlertid endres.

Sammendrag av NEXUS-kriterier for bildediagnostikk av ryggmargsskader

Ingen bildebehandling er nødvendig hvis alt av følgende er tilstede:

Ingen bakre midtlinje cervikal ømhet
Normalt våkenhetsnivå
Ingen tegn på beruselse
Ingen unormale nevrologiske funn
Ingen smertefulle forstyrrende skader

Referanser:

1. Farrington JD. Utrydding av ofre - Kirurgiske prinsipper. Journal of Trauma. 1968;8(4):493-512.
2. Kossuth LC. Fjerning av skadet personell fra havarerte kjøretøy. Journal of Trauma. 1965; 5(6):703-708.
3. Farrington JD. Døden i en grøft. Amer Coll of Surgeons. juni 1967; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; American Association of Neurological Surgeons; Kongressen for nevrologiske kirurger. Retningslinjer for behandling av akutte cervical ryggraden og ryggmargsskader: 2013 oppdatering. Nevrokirurgi. 2013 aug;60 Suppl 1:82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Spinal immobilisering for traumepasienter. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. J Neurotrauma. 2014 15. mars;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Spinal immobilisering utenfor sykehuset: dens effekt på nevrologisk skade. Acad Emerg Med. 1998 Mar;5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Prehospital Spine Immobilization for Penetrating Trauma- Gjennomgang og anbefalinger fra Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. Journal of Trauma. 2011 sept; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Prehospital Spine Immobilization for Penetrating Trauma- Gjennomgang og anbefalinger fra Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. J Traume. 2011. september 71(3):763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Økt risiko for død med immobilisering av cervikal ryggrad ved penetrerende cervical trauma. Skade. 2009;40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. Prehospital spinal immobilisering ser ikke ut til å være fordelaktig og kan komplisere pleie etter skuddskade på overkroppen. J Traume. 2009 okt;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT, et al. Ryggimmobilisering i penetrerende traumer: mer skade enn nytte? J Traume. 2010;68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. Ukens leksjon: å forverre nakkesøylens skade ved å bruke en hard krage. BMJ. 1999 17. juli;319(7203):171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Frigjøringskrager kan resultere i unormal separasjon mellom ryggvirvlene i nærvær av en dissosiativ skade. J Traume. 2010 aug;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Respiratoriske effekter av spinal immobilisering. Prehosp Emerg Care.1999 okt-des;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. Målingen av vevsgrensesnitttrykk og endringer i jugulære venøse parametere assosiert med cervical immobiliseringsenheter: en systematisk oversikt. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013. desember 3; 21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Cervikal krage-induserte endringer i intrakranielt trykk. Am J Emerg Med. 1999 Mar;17(2):135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Risiko forbundet med magnetisk resonansavbildning og cervikal krage hos komatøse, stumpe traumepasienter med negativ omfattende cervikal ryggradsdatatomografi og ingen tilsynelatende ryggradssvikt. Crit Care. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. Målingen av vevsgrensesnitttrykk og endringer i jugulære venøse parametere assosiert med cervical immobiliseringsenheter: en systematisk oversikt. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013. desember 3; 21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Backboard-tid for pasienter som mottar spinal immobilisering av akuttmedisinske tjenester. Int J Emerg Med. 2013. juni 20;6(1):17.
21. Leonard J, Mao J, Jaffe DM. Potensielle bivirkninger av spinal immobilisering hos barn. Prehosp. Emerg. Omsorg. 2012 okt-des;16(4):513-8.