Diagnostyka odmy prężnej w terenie: odsysanie czy wdmuchiwanie?

Czasami warto się zastanowić, czy rzeczy, które słyszymy, widzimy i czujemy, są takie, jak myśleliśmy. Dr Alan Garner przygląda się twoim zmysłom, kiedy dostajesz się do klatki piersiowej i zastanawia się, czy to wszystko jest tak proste, jak lubimy myśleć?

Zacznijmy ten post od stwierdzenia z góry, że chodzi o rany klatki piersiowej. Jeśli nie o tym myślałeś, czas poszukać gdzie indziej.

To, co chcę omówić, to diagnostyka kliniczna odmy prężnej w terenie. Powodem tej dyskusji jest to, że uważam, że jest ona przediagnozowana. Kiedy 6 lat temu pracowałem w Wielkiej Brytanii, wydawało się, że napięcie jest diagnozowane często, a powodem był dźwięk, gdy przebijano opłucną kleszczami. Ponieważ pacjent był w tym czasie wentylowany dodatnio, dźwięk musiał być powietrzem wylatującym z przestrzeni opłucnej, ponieważ jego ciśnienie w klatce piersiowej było dodatnie przez cały cykl oddechowy, prawda?

Pamiętasz, jak nie możemy polegać na dźwiękach związanych z badaniem klinicznym w środowisku przedszpitalnym, ponieważ są one zbyt niewiarygodne? Cóż, mówiono mi, że ten zawsze ma rację. „Zawsze” to wielkie słowo w medycynie

Znam również co najmniej jeden przypadek, w którym pacjent z pojedynczą raną postrzałową w nadbrzuszu z broni o niskiej prędkości miał intubację, a następnie obustronną torakostomię palca. Komentarz w tamtym czasie był taki, że lekarz przedszpitalny, który bez wątpienia wszedł w to wszystko w dobrej wierze, stwierdził, że podczas torakostomii znaleźli odmę opłucnową po jednej stronie i napięcie po drugiej.

Jednak podczas obrazowania i chirurgii pocisk wracał prosto do trzustki i nigdzie nie znajdował się w pobliżu połowiczej części opłucnej ani przepony. W rzeczywistości jedynymi obrażeniami zidentyfikowanymi w jakiejkolwiek części klatki piersiowej były same rany torakostomijne. Znowu pacjent zaintubowany, więc ciśnienie w klatce piersiowej musiało być dodatnie, prawda? Skoro płuco ucichło, to musiała to być odma opłucnowa? A jeśli po przerwaniu opłucnej był dźwięk, to musiało to być napięcie?

Najwyraźniej w drugim przypadku znaki były mylące, więc co się tutaj dzieje? Odłóżmy na chwilę na bok wyzwania związane z wstępną diagnozą odmy opłucnowej i skupmy się na dotyku palcem i dźwięku w uszach. Czy to możliwe, że niektóre dowody, w które wierzymy, że mamy do czynienia z odmą opłucnową, mogą wprowadzać w błąd doświadczonych, dobrze wyszkolonych klinicystów?

Nurkowanie

Być może zrobiłem o kilka więcej drenaży klatki piersiowej niż większość. Częściowo wynika to z ponad 20 lat spędzonych w przestrzeni przedszpitalnej, ale prawdopodobnie zrobiłem jeszcze więcej, gdy byłem rejestratorem 25 lat temu. Spędziłem 6 miesięcy pracując dla kilku pneumonologów i założyłem wiele drenów (głównie w przypadku wysięków złośliwych) u pacjentów, którzy na pewno nie mieli odmy opłucnowej przed rozpoczęciem. Często słychać było hałas, gdy opłucna została przerwana, gdy powietrze wpadało do środka. Ale to oczywiście dotyczyło spontanicznie wentylowanych pacjentów, a to coś innego, prawda?

Oczywiście musimy wrócić do fizjologii, aby zobaczyć, co kieruje ruchem powietrza do lub z otworu, który zrobiliśmy, aby określić, czy dźwięk, który słyszymy, to powietrze wchodzące, czy wychodzące.

Back to Basics

Ciśnienie przezpłucne to gradient ciśnienia, który napędza normalną wentylację. To jest różnica między ciśnienie pęcherzykowe oraz ciśnienie śródopłucnowe Płuca.

Ptp = PAlv - Pip. Gdzie Ptp to ciśnienie przezpłucne, PAlv to ciśnienie pęcherzykowe, a Pip to ciśnienie wewnątrzopłucnowe.

(Jeśli chcesz trochę więcej na ten temat, doskonałe Życie na szybkim pasie ma trochę na ciśnienie przezpłucne tutaj.)

Okazuje się również, że można uzyskać podgląd w Google klasycznego podręcznika Johna Westa o fizjologii układu oddechowego. Poświęć chwilę i ciesz się Rysunek 4-9 na stronie 59. 

Widać z panelu B (mówiłem o tym, idź i zobacz), że ciśnienie śródopłucnowe waha się od około -5 do -8 cmH2O na poziomie środkowym płuc podczas normalnego oddychania. Jest zawsze ujemna, a to z powodu elastycznego odrzutu płuca, który jest przeciwstawiany ścianie klatki piersiowej. Jest mniej ujemna w zależnych regionach płuca (zmniejszenie rozmiaru pęcherzyków) i bardziej ujemna w wierzchołku (zwiększenie rozmiaru pęcherzyków).

Dodajmy powietrze

W sytuacji małej odmy opłucnowej powietrze w przestrzeni opłucnowej powoduje, że ciśnienie śródopłucnowe jest mniej ujemne, a tym samym zmniejsza się różnica ciśnień napędzających wentylację. Jeżeli odma opłucnowa jest całkowicie otwarta na powietrze np. przy otwartej ranie torakostomijnej ciśnienie wewnątrzopłucnowe jest równe ciśnieniu atmosferycznemu, sprężysty odrzut płuca powoduje całkowite zapadnięcie się i niemożliwa jest wentylacja przez rozszerzenie klatki piersiowej – konieczne jest zastosowanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych.

Nie dotyczy mnie szczególnie sytuacja odmy opłucnowej. W przypadku niedotlenienia lub niedociśnienia, a pacjent ma odmę opłucnową należy odbarczyć klatkę piersiową – nie ma mowy. Pytanie brzmi, dlaczego dobrzy klinicyści dekompresują normalną klatkę piersiową i myślą, że wystąpiła odma opłucnowa, a nawet napięcie, podczas gdy go nie było? Czy prowadzi nas tam fizjologia?

Pacjent jeden

Najpierw rozważmy niezaintubowanego pacjenta z prawidłowym oddychaniem i bez odmy opłucnowej. Tak wygląda sytuacja z pacjentami ze złośliwymi wysiękami, u których przed laty zakładałem dreny. Tutaj ciśnienie pęcherzykowe nigdy nie przekracza cmH2O lub dwa dodatnie lub ujemne. Ciśnienie wewnątrzopłucnowe wynosi jednak od -5 do -8 cmH2O. Dlatego nie ma znaczenia, w jakiej fazie oddychania przebijesz opłucną, gradient ciśnienia między przestrzenią opłucnową a atmosferą jest ujemny i powietrze będzie wdzierać się.

Gradient jest większy przy wdechu, gdy ciśnienie pęcherzykowe jest ujemne (a zatem całkowite ciśnienie wynosi około -8 cmH2O) i mniej ujemny podczas wydechu, gdy jest bardziej zbliżony do -5 cmH2O. Zawsze jednak jest negatywna. Nie ma znaczenia, w której części cyklu oddechowego naruszysz opłucną, powietrze wpłynie do jamy opłucnej, a elastyczne cofnięcie się płuca doprowadzi do jego zapadnięcia się. Jeśli słyszysz hałas, tak jak ja często, to jest to wdzieranie się powietrza, klasyczna rana w klatce piersiowej. Jatrogenny.

Pacjent drugi

Nie sądzę, żeby ktokolwiek miał z tym problem do tej pory. Przejdźmy więc do pacjenta zaintubowanego, który nie ma odmy opłucnowej. Założę tutaj, że u naszego pacjenta po urazie nie występuje duży opór dróg oddechowych (co nie oznacza, że ​​nie ma on podstawowej obturacyjnej choroby płuc, anafilaksji po podaniu leków indukcyjnych lub skrzepu w dużym oskrzelu /ETT), ponieważ ułatwia to dyskusję założenie, że opór jest minimalny (według Daleków daremny), a ciśnienie, które widzisz na manometrze respiratora, jest w dużej mierze przekazywane bezpośrednio do pęcherzyków płucnych.

Patrząc na nasze równanie ciśnienia przezpłucnego, chyba że ciśnienie w drogach oddechowych, a tym samym ciśnienie pęcherzykowe, jest wyższe niż około 5 cmH2Następnie gradient w momencie otwierania opłucnej oznacza, że ​​powietrze będzie wchodzić jama opłucnowa. (Jeśli mają znaczny opór w drogach oddechowych, może się to zdarzyć przy znacznie wyższym ciśnieniu w drogach oddechowych).

Wystarczy rzucić okiem na ten wykres ciśnienia czasowego standardowego respiratora z cyklem objętości bez PEEP (a worek samopompujący zapewni podobny, choć bardziej zmienny przebieg). I celowo nie mam PEEP na tym wykresie. PEEP prawdopodobnie nie będzie pierwszą rzeczą, po którą sięgniemy u pacjenta z urazem hipotensyjnym, którego właśnie zaintubowaliśmy, gdy obawiamy się możliwości wystąpienia odmy opłucnowej.

chart

W normalnych płucach szczytowe ciśnienie wynosi prawdopodobnie około 20 cmH2O. Jaką część całkowitego cyklu oddechowego stanowi ciśnienie w drogach oddechowych (a tym samym ciśnienie pęcherzykowe u naszego pacjenta z niskim oporem w drogach oddechowych) prawdopodobnie poniżej 5 cmH2O? Jeśli twój mały respirator przedszpitalny ma mniej więcej 1:2 stosunek Wd:Wy jak większość, to odpowiedź brzmi w większości.

Innymi słowy, chyba że masz PEEP o wartości co najmniej 5 cmH2Nawet u zaintubowanego pacjenta ciśnienie przezpłucne jest ujemne przez dobrą połowę cyklu oddechowego. Jeśli przez co najmniej połowę cyklu oddechowego usłyszysz hałas podczas przełamywania opłucnej, usłyszysz pęd powietrza W.

Elastyczny odrzut płuca jest powodem, dla którego czujesz, że płuco zapadło się, zanim wyciągniesz kleszcze i włożysz palec, chyba że masz w grze trochę PEEP.

Nie twierdzę, że nigdy nie było takiego czasu, kiedy powietrze nie napływało. Niewiele myślę o słowie „zawsze” w medycynie, pamiętasz? Sugeruję tylko, że to, co wiemy o fizjologii, sugerowałoby, że przynajmniej przez dużą część czasu gradient ciśnienia przezpłucnego jest ujemny po przecięciu opłucnej, co oznacza, że ​​prawdopodobnie będzie duży odsetek przypadków, w których te „pewne” objawy kliniczne stają się mniej wiarygodne.

Aby zademonstrować to z matką wszystkich otwartych torakotomii (w zwłokach), sprawdź ten film.

Zwłoki zostają zaintubowane, powstała „obfita” rana dekompresyjna opłucnej, a przy każdym wydechu płuco zapada się w dół, chyba że zastosuje się PEEP. I zauważ, że upadek jest zakończony po każdym wygaśnięciu.

Dopóki torakostomia jest wystarczająco duża, aby swobodnie komunikować się z powietrzem (a jeśli polegasz na technice otwartego „palca”, a nie w drenażu, musi on być duży, w przeciwnym razie mogą się ponownie napiąć), palec podczas wydechu, płuco zapadnie się, chyba że istnieje rozsądna ilość szyn PEEP, które otwierają się dość imponująco.

Zostanie zawalony, niezależnie od tego, czy był już przed zrobieniem rany, czy też zdarzył się, gdy rozłożyłeś kleszcze i zrobiłeś dziurę łączącą. Czas między zrobieniem dziury a wyczuciem, że płuco w górę lub w dół palcem, to wystarczająco dużo czasu, aby płuco się zapadło. Wygląda na to, że ten konkretny objaw kliniczny prawdopodobnie nie mówi nic o stanie gry przed wykonaniem rany.

Tak więc dźwięki mogą być mylące, a uczucie zapadnięcia płuca oznacza po prostu, że płuco cofnęło się, gdy opłucna została otwarta. Czy możesz w ogóle zagwarantować, w jakiej fazie cyklu oddechowego znajdował się pacjent, kiedy robiłeś tę dziurę? Chyba że miałeś co najmniej 5 cmH2O (a może i więcej) PEEP włączony w czasie, gdy złamałeś opłucną, żaden z tych znaków nie musi nic oznaczać.

allan-henderson
Może nikt z nas nie może ufać swoim wielkim uszom?

Co teraz?

Ponownie, nie przepadam za mówieniem rzeczy typu „zawsze” lub „nigdy”. Sugeruję, że wokół tych objawów klinicznych może być znacznie więcej szarości, niż mogłoby się początkowo wydawać.

Skąd wiesz, czy mieli odmę opłucnową? Dla mnie teraz prawie zawsze jest to za pomocą ultradźwięków. Nie wiem, jak poradziłem sobie przez 15 z tych ponad 20 lat opieki przedszpitalnej bez jednego. Czasami skan jest oczywiście niejednoznaczny i trzeba zadzwonić w oparciu o objawy, które widzisz i stan pacjenta, ale uważam, że jest to bardzo rzadkie w przypadku dobrej sondy liniowej wysokiej częstotliwości.

A jeśli chodzi o napięcie, cechą charakterystyczną jest nieprawidłowa fizjologia, zwłaszcza ciśnienie krwi. Jeśli dekompresja klatki piersiowej naprawia fizjologię, to mieli napięcie. Jeśli tak nie jest, mieli zwykłą odmę opłucnową – lub wcale. Ponieważ dźwięk, który słyszałeś, gdy przebijałeś opłucną, mógł być powietrzem wchodzącym lub wychodzącym z budynku, słyszenie hałasu nie pomaga ci w żaden sposób. Czy Elvis w ogóle był w budynku?

Uwagi:

Poprosiłem genialnego doktora Blaira Munforda o przejrzenie całej fizjologii tutaj, aby upewnić się, że pasuje.

Po tym linku do bitu LITFL o ciśnieniu przezpłucnym? Następnie idź w prawo tutaj.

A arcydziełem Johna Westa (przynajmniej wspomniana strona) jest… tutaj.

To zdjęcie Nahni z dużymi uszami zostało opublikowane na Creative Commons część flickr autorstwa Allana Hendersona i jest tutaj niezmieniona.

Aha, a jeśli nie znasz naprawdę niesamowitego Johna Westa, chłopak Adelaide zrobił się dobry, nagrał całą jego serię wykładów do obejrzenia. Bo kiedy będziesz miał 80 lat, prawdopodobnie będziesz także przyczyniał się do takiej edukacji medycznej, prawda?

Czytaj także:

Intubacja tchawicy: kiedy, jak i dlaczego stworzyć sztuczne drogi oddechowe dla pacjenta?

Co to jest przejściowy tachypnoe u noworodka lub zespół mokrych płuc noworodka?

Źródło:

Lot opiekuńczy Collettive

Może Ci się spodobać