Ostry udar jest stanem zależnym od czasu. Jeśli zdarzy się to w warunkach przedszpitalnych, lekarze muszą wiedzieć, jak leczyć pacjenta w najlepszy i najszybszy sposób. Tutaj wyniki pilotażowego badania w Genui (Włochy).

W tym artykule opisano badanie pilotażowe prowadzone przez dr Andreę Furgani, MD Policlinico San Martino, Genova, które ma na celu określenie, jak szybko rozpoznać i leczyć ostry udar w warunkach przedszpitalnych oraz jaka jest różnica między oceną udaru w szpitalu przez neurologa.

 

Dlaczego ważne jest natychmiastowe rozpoznanie udaru zarówno w warunkach przedszpitalnych, jak i szpitalnych?

Dr Furgani, jak cała społeczność naukowa, oświadcza w swoich badaniach, że wczesna identyfikacja i leczenie udaru krytycznie zmniejsza natychmiastowe uszkodzenie i długotrwałe kalectwo. Wyzwaniem, które wygrał, jest szybka i dokładna identyfikacja pacjenta z udarem.

Ostatecznym leczeniem ostrego udaru mózgu jest liza skrzepliny przeprowadzona tak szybko, jak to możliwe po zachorowaniu. Wykorzystanie EMS w porównaniu do spontanicznej prezentacji w Emergency Room (ER) pacjenta, poprawia pomiary czasu i wyniki na indeksach. Według National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) i Barthel Index, wysłane zespoły pomocy w nagłych wypadkach mogą zmniejszyć powikłania i śmiertelność. Z drugiej strony skraca również czas do podania tkankowego aktywatora plazminogenu.

W 2019 roku w kilku badaniach wykazano, że skuteczność terapii wewnątrznaczyniowej (ET) przy użyciu stent retrieverów w porównaniu do IV t-PA u pacjentów z niedrożnością dużych naczyń (LVO), którzy generalnie prezentowali wyniki w skali NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) były większe lub równe do 6.9.

 

Co na ten temat mówi literatura?

Obecna literatura wskazuje, że udary są identyfikowane tylko przez osoby dzwoniące z nagłych wypadków w około jednej trzeciej do połowy przypadków. Dr Furgani wyjaśnia, że ​​sieć Stroke Genova Network wykorzystuje pierwszy telefoniczny „punkt kontrolny” wykonany przy użyciu MPDS (Medical Priority Dispatch System). Następnie, gdy ratownicy są przy pacjencie, wykonują Skalę Udaru Cincinnati. Jeśli ten drugi „punkt kontrolny” jest pozytywny, Centrum Komunikacji Ratunkowej (EMCC) aktywuje „Zespół Udarowy” na czas transportu do szpitala.

Zespół telefonicznie przekazuje informacje o płci i wieku pacjenta, przypuszczalnym czasie wystąpienia objawów i przewidywanym czasie przybycia. Dla sieci ważne jest znalezienie korelacji między Medical Priority Dispatch System Stroke Diagnostic Tool (SDxT) a NIHSS, ponieważ z dużym prawdopodobieństwem pacjenci z NIHSS> 10 muszą być poddani ET. Podczas wezwania pomocy absolutnie ważne jest, aby wykryć pacjentów z prawdopodobnym NIHSS> 10. Pozwoliłoby to sieci na wysłanie pacjenta do szpitala, który jest w stanie zapewnić najlepszą terapię, oszczędzając czas i mózg (szpital San Martino, w przypadku Genova).

W czasie zbierania informacji zastosowano MPDS (Priority Dispatch Corp. ', MPDS wersja 12.1, 2012, Salt Lake City, UT, USA). Awaryjne Zapewnienie Jakości Wysyłki Medycznej (EMD-Q) powtórzono i przeanalizowano, z dwoma szczegółowymi celami, przypadkami udarów potwierdzonymi przez neurologów, ale niezidentyfikowanymi podczas połączenia alarmowego. Postępowali w ten sposób, aby ustalić, czy wybrana główna skarga była poprawna (korzystając z Międzynarodowych Akademii Dyspozycji Awaryjnej ”- IAED ~ - wersje 9a), oraz ustalić, czy osoba dzwoniąca dostarczyła jakiekolwiek spontaniczne informacje dotyczące udaru mózgu podczas połączenie. Niezbędne jest uwzględnienie badań populacyjnych. Genova 118 EMS obejmuje obszar 736,235 mieszkańców (52.4% kobiet) i powierzchnię 1,127.41 653 km28.2 (65 osób / kmXNUMX); XNUMX% obsługiwanej populacji ma XNUMX lat lub więcej.

Szybko zidentyfikuj ostry udar. Jakie są wyniki?

Do analiz i wykresów wykorzystali oprogramowanie SPSS Statistics (IBM Corp. Released 2016. IBM SPSS Statistics for Windows, wersja 24.0. Armonk, NY: IBM Corp.). Ocenili oni istotność statystyczną przy użyciu testu Kruskala-Wallisa dla próby niezależnej, stosując poziom istotności granicznej 0.05. Do analizy wartości NIHSS wykorzystano średnią, odchylenie standardowe i przedział ufności (Cl), natomiast do analizy przedziałów czasowych medianę z 25 i 75 percentylem wyrażoną w nawiasach.

Wśród wyników odkryli, że z 438 podejrzanych udarów uwzględnionych w rejestrze 353 przypadki (80.6%) nazwano ZRM. Inne przypadki obejmowały: autoprezentację, 64 przypadki (14.6%); wysłane z innych szpitali, 21 przypadków (4.8%). Pacjenci, którzy wezwali EMS, mieli po przybyciu do szpitala NIHSS 10.9 (Cl: 9.5 – 12.3), w przeciwieństwie do 6.0 (Cl: 2.0 – 10.0) dla autoprezentacji w pierwsza pomoc, oraz 15.1 (Cl: 9.3 – 20.9) dla pacjentów przeniesionych z innych szpitali (ryc. 1). Spośród pacjentów, którzy wezwali EMS, 205 (58.1%) zostało zidentyfikowanych jako podejrzenie udaru przez EMD podczas połączenia alarmowego.

Z pozostałych 148 przypadków w 104 podejrzenie udaru wysunął ambulans ratowników, aw 44 z tych przypadków brakowało Głównej Skargi przy wysyłce. W 104 przypadkach najczęstszymi dolegliwościami głównymi były chory (n = 31, 29.8%), utrata przytomności / omdlenie (n = 28, 26.9%), nieznany problem (n = 16,15.4%) i upadki (n = 15 14.4%) (Tabela 1). SDxT zastosowano w 129 (62.9%) przypadkach: 5 (3.9%) brak dowodów; 87 (67.4%) CZĘŚCIOWE dowody; 5 (3.9%) SILNY dowód; i 32 (24.8%) WYRAŹNE dowody.

W 76 przypadkach SDxT nie był używany lub nie został ukończony. Czas wystąpienia, zebrany w SDxT, został sklasyfikowany następująco: mniej niż 4 godziny 93 przypadki (72.1%); od 4 do 6 godzin 4 przypadki (3.1%); ponad 6 godzin 10 przypadków (7.8%); nieznane 22 przypadki (17.1%)

Neurolog w szpitalu potwierdził 260 przypadków na 353 (73.7%); z tego 91.5% (n = 238) miało niedokrwienie, a 8.5% (n = 22) miało krwotoki. Spośród 205 przypadków zidentyfikowanych przez EM D, 154 (75.1%) zostało potwierdzonych przez neurologów, zaś ze 104 przypadków zidentyfikowanych przez ratowników 78 (75.0%) potwierdzono w szpitalu (ryc. 2). Zgłoszenie czasu pojawienia się objawów podczas połączenia alarmowego było zgodne z oceną neurologa w szpitalu w 58 przypadkach z 97 zgłoszonych przez EMD (59.8%); w pozostałych 20 przypadkach (brakuje 2 przypadków) zaklasyfikowanych przez EMD jako nieznane, 65.0% (n = 13) zostało zidentyfikowanych przez szpital jako występujące w ciągu 4 godzin.

Średni czas między wezwaniem a przybyciem do szpitala wynosił 31 minut (25 - 43); gdy podejrzewany udar został zidentyfikowany przez EMD, czas ten wynosił 31 minut (25 - 42), a jeśli udar został zidentyfikowany przez ratowników na miejscu, to 33 (25 - 44). Nie stwierdzono istotnej różnicy w odstępie czasu od początku do pierwszego kontaktu neurologicznego, jeśli podejrzenie udaru zostało wysunięte przez EMD lub ratowników: przy rozpoznaniu EMD wyniósł on 126.5 minuty (64-316), a przy identyfikacji ratownika 120 minut (64 - 360). Stwierdzono istotną różnicę w czasie pierwszego kontaktu neurologicznego między EMS a autoprezentacją: 123.5 minuty (64 - 329) dla pacjentów dzwoniących do EMS w porównaniu z 317.5 minut (107 - 2033) dla autoprezentacji (p <0.000) ( Ryc.3).

Badanie korelacji między NIHSS a SDxT nie przyniosło istotnych wyników (Tabela 2): NIHSS przy pierwszej pomocy dla pacjentów z częściowymi dowodami wynosił 9.7 (Cl: 7.4 -12.0), podczas gdy dla dowodów SILNYCH lub WYCZYŚLONYCH wyniósł 10.9 ( Cl: 7.3 - 14.4). Przypadki udaru mózgu potwierdzone przez neurologów, ale niezidentyfikowane podczas połączenia alarmowego (n = 78), zostały odtworzone z dwoma szczegółowymi celami: ustalenie, czy wybrana skarga główna była prawidłowa, oraz ustalenie, czy podczas połączenia podano spontaniczne informacje dotyczące udaru mózgu przez dzwoniącego (rys. 4). W 17 przypadkach (21.8%) nie można było znaleźć nagrania połączenia alarmowego. Z 61 pozostałych przypadków, w 11 przypadkach (18.0%) wybrano skargę główną inną niż udar mózgu. Wybrane główne skargi obejmowały osobę chorą (n = 6, 54.5%), nieprzytomną / omdlenie (n = 3, 27.3%) i nieznany problem (n = 2, 18.2%). W 34 (68.0%) z pozostałych 50 przypadków podczas odtwarzania można było zidentyfikować co najmniej jedną informację spontanicznie przekazaną przez osobę dzwoniącą dotyczącą symptomu udaru mózgu: jedna wzmianka w 21 przypadkach (42.0%), dwa w 12 przypadki (24.0%) i trzy w jednym przypadku (2.0%) (brak informacji n = 16, 32.0%). Informacje spontaniczne obejmowały wzmianki o trudnościach w mówieniu (n = 17), problemach z równowagą lub koordynacją (n = 11), osłabieniu lub drętwieniu (n = 5), bólu głowy (n = 4) i problemach ze wzrokiem (n = 3).

Szybko zidentyfikuj ostry udar: dyskusja na temat wyników

Dobra zdolność EMD wynika z wyników. 58.1% przypadków udarów przetransportowanych do szpitala z powodu podejrzenia udaru zostało zidentyfikowanych przez EMD podczas połączeń alarmowych. Uzyskane wyniki wskazują na kluczową rolę dodatkowej oceny bezpośredniej przez ratowników, którzy byli w stanie zidentyfikować udar w 37.9% badanych przypadków.

W badaniu tym upadki, osoby chore i nieprzytomny / omdlenia były najczęstszymi głównymi skargami w przypadku pacjentów z niezidentyfikowanym udarem mózgu podczas połączenia alarmowego. Nawet jeśli dzwoniący ogłasza skargę inną niż udar, krytyczny przegląd połączeń alarmowych wykazał również, że w trakcie połączenia czasami pojawiają się spontaniczne informacje dotyczące symptomatologii udaru.

Ponadto dostęp do szpitala za pośrednictwem EMS ogólnie gwarantuje skrócenie czasu do pierwszego kontaktu neurologicznego i, prawdopodobnie, także dostęp do ostatecznych terapii.

 

Szybko zidentyfikuj ostry udar: jakie są ograniczenia?

Jest to badanie pilotażowe, co oznacza, że ​​jest ograniczone w czasie i liczbie przypadków. Ponadto wyniki zostały zmienione z powodu dużej liczby brakujących wartości. Przegląd spraw został przeprowadzony zgodnie ze standardami IAED tylko w celu wyboru Głównego Zażalenia. Ponadto EMD-Q, który dokonał przeglądu, został poinformowany, że te przypadki dotyczyły pacjentów z udarem mózgu: mogło to mieć wpływ na ustalenie prawidłowej skargi głównej

i zwiększyli prawdopodobieństwo zidentyfikowania spontanicznych informacji związanych z udarem podczas odtwarzania. Informacje pochodziły z ośrodka, który nie jest ACE i jest ograniczony do określonego terytorium geograficznego i kulturowego (miasto Genua).

 

Pomysły na zakończenie tego badania dotyczącego ostrego udaru mózgu

MPDS wykazał doskonałą zdolność do identyfikacji pacjentów z udarem podczas połączenia alarmowego. W analizowanym przekroju większość pacjentów z podejrzeniem udaru zwanego EMS (80.6%) w celu przetransportowania ich do szpitala. Spośród 205 przypadków zidentyfikowanych przez EMD 75.1% zostało potwierdzonych przez neurologów w szpitalu.

Dalsze badania powinny szczegółowo zbadać przypadki udaru mózgu, w których EMD zgłosił czas wystąpienia jako „nieznany”. EMS znacznie skraca czas między pojawieniem się objawów a pierwszym kontaktem z neurologiem. Wydaje się, że korelacja między SDxT i NIHSS jest przydatna do telefonicznych badań przesiewowych pacjentów z NIHSSalO, ale badanie to nie jest jednoznaczne w tym temacie.

Referencje

1. Krafft T, Garcia Castrillo-Riesgo L, Edwards S, Fischer M, Overton J, Robertson-Steel I, Konig A. Europejski projekt danych awaryjnych System monitorowania zdrowia oparty na danych EMS. Zdrowie publiczne EurJ. 2003; 13 (3): 85–90.
2. Ragoschke-Schumm A, Walter S. Haass A. Balucani C. Lesmeister M., Nasreldein A. Sarlon L, Bachhuber A, Licina T, Grunwald IQ, Fassbender K. Tłumaczenie pojęcia „czas jest mózgiem” na praktykę kliniczną zarządzanie udarem przedszpitalnym. Int J. Stroke. 2014; 9: 333–340.
3. Saver JL, Fonarow GC, Smith EE, Reeves MJ, Grau-Sepulveda MV, Pan W, Olson DM. Hernandez AF, Peterson ED, Schwamm LH. Czas na leczenie dożylnym aktywatorem plazminogenu i wynik ostrego udaru niedokrwiennego. JAMA. 2013; 309 (23): 2480–2488.
4. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo G, Sandercock T, Lindley RL, Cohen G. Rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu w ostrym udarze niedokrwiennym: zaktualizowany przegląd systematyczny i metaanaliza. Lancet. 2012: 379: 2364–2372.
5. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr, American Heart Association Stroke Council. Wydłużenie okna czasowego leczenia ostrego udaru niedokrwiennego za pomocą dożylnego aktywatora plazminogenu tkankowego: doradztwo naukowe od American Heart Association / American Stroke Association. Udar mózgu. 2009; 40 (8): 2945–2948.
6. Liu R, Luo M, Li V. Wpływ systemu ratownictwa przedszpitalnego na leczenie i rokowanie pacjentów po udarze. Ann Emerg Dispatch & Response. 2016; 4 (2): 11-15.
7. Farber AM, Talkad A, Jackson J, Jahnel J., Hevesy G., Robinson C. zakrzepica mózgowa. Ann Emerg Med. 2008; 52 (4): s100.
8. Kothari R, Jauch E, Broderick J, Brott T, Sauerbeck L, Khoury J, Liu T. Ostry udar mózgu: opóźnienia prezentacji i oceny oddziału ratunkowego. Ann Emerg Med. 1999; 33 (1): 3-8.
9. Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, Schonewille WJ, Vos JA, Nederkoom PJ, Wermer MJH, van Walderveen MAA, Staals J, i in. Randomizowane badanie dotętnicze leczenia ostrego udaru niedokrwiennego mózgu. N Eng J Med. 2015; 372: 11-20.

10. Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ. Dewey HM, Churilov L. Tassi N. Yan B, Dowling RJ. Parsons MW. Oxley TJ, Wu TY. Brooks M. i in. Endowaskularna terapia udaru niedokrwiennego mózgu z wyborem obrazowania perfuzyjnego. N Eng J Med. 2015: 372: 1009-1018.

11. Goyal M. Demchuk AM. Menon BK. Eesa M. Rempel JL. Thornton J. Roy D. Jovin TG. Willinsky RA. Sapkota BL. Dowlatshahi D. Frei DF. i in. Randomizowana ocena szybkiego leczenia wewnątrznaczyniowego udaru niedokrwiennego mózgu. N Eng J Med. 2015; 372: 1019–1030.
12. Saver JL. Goyal M. Bonafe A. Diener HC. Levy El. Pereira VM. Albers GW. Cognard C. Cohen DJ. Hacke W. Jansen O. Jovin TG. Mattie HP, Nogueira RG. Siddiqui AH. Yavagal DR, Baxter BW, Devlin TG, Lopes DK. Reddy VK, de Mesril de Rochemont R. Singer OC, Jahan R. i in. Trombektomia stent-retriever po dożylnym t-PA vs sam t-PA w udarze. N Eng J Med. 2015; 372: 2284–2295.

13. Jovin TG. Chamorro A. Cobo E. de Miguel MA. Molina CA, Rovira A, San Roman L. Serena J. Abilleira S., Ribo M., Millan M., Urrà X. i in. Trombektomia w ciągu 8 godzin po wystąpieniu objawu udaru niedokrwiennego. N Eng J Med. 2015; 372: 2296–2306.
14. Uprawnienia WJ. Derdeyn CP. Biller J, Coffey CS. Hoh BL. Jauch EC. Johnston KC. Johnston SC. Khalessi AA. Kidwell CS. Meschia JF, Ovbiagele B, Yavagal DR. American Heart Association 2015 / American Stroke Association skupiło się na aktualizacji wytycznych z 2013 r. Dotyczących wczesnego leczenia pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym w odniesieniu do leczenia wewnątrznaczyniowego. Udar mózgu. 2015; 46: 3020-3035.
15. Caceres JA, Adii MM, Jadhav VS, Chaudhry SA, Pawar S, Rodriguez GJ. Suri MFK, Qureshi Al. Rozpoznanie udaru przez ratowników medycznych i jego wpływ na opiekę przedszpitalną pacjentów. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013; 22 (8): 610–614.
16. Rosamond WD, Evenson KR, Schroeder EB, Morris DL. Johnson AM, Brice JH. Wezwanie pogotowia ratunkowego: badanie 911 taśm. Prehosp Emerg Care. 2005; 9: 19–23.
17. Porteous GH, Corry MD. Smith WS. Identyfikacja dyspozytora służb ratunkowych udaru mózgu i przemijającego ataku niedokrwiennego. Prehosp Emerg Care. 1999; 3: 211–216.
18. Buck BH. Starkman S. Eckstein M. Kidwell CS, Haines J, Huang R. Colby D. Saver JL. Rozpoznanie udaru przez dyspozytora za pomocą Systemu priorytetowej wysyłki medycznej National Academy. Udar mózgu. 2009; 40: 2027-2030.
19. Handschu R, Poppe R, Rauss J, Neundorfer B. Erbguth F. Połączenia alarmowe w ostrym udarze. Udar mózgu. 2003; 34: 1005-1009.
20. Krebes S. Ebinger M. Baumann AM. Kellner PA. Rozański M. Doepp F. Sobesky J. Gensecke T. Leidel BA. Malzahn U. Wellwood I. Heuschmann PU. Audebert HJ. Opracowanie i zatwierdzenie algorytmu identyfikacji dyspozytora na wypadek udaru mózgu. Udar mózgu. 2012; 43: 776–781.
21. Chenaitia H. Lefevre O, Ho V. Squarcioni C. Pradel V. Fournier M. Toesca R, Michelet P, Auffray JP. Pogotowie ratunkowe w łańcuchu udaru przeżycia. EurJ Emerg Med. 2013; 20 (1): 39–44.
22. Gardett I. Olola C. Scott G. Broadbent M. Clawson JJ. Porównanie identyfikacji uderzeń awaryjne dyspozytora medycznego i sanitariusz ocena udaru na miejscu zdarzenia. Ann Emerg Dispatch & Response. 2017; 5 (1): 6-10.

 

PRZECZYTAJ TAKŻE

 

Skala udaru Cincinnati Prehospital. Jego rola w oddziale ratunkowym

 

Żadnych nagłych wezwań do wystąpienia objawów udaru, problem osoby mieszkającej samotnie z powodu blokady COVID

 

Znaczenie połączenia z lokalnym lub krajowym numerem alarmowym w przypadku podejrzenia udaru mózgu

 

Certyfikat opieki nad udarem w Memorial Hospital of Freemont

 

ŹRÓDŁO: ResearchGATE