Leki do intubacji: Pacjenci bez tętna i bezdechu lub z ciężkim otępieniem czuciowym mogą (i powinni) być intubowani bez pomocy farmakologicznej. Inni pacjenci otrzymują leki uspokajające i paraliżujące, aby zminimalizować dyskomfort i ułatwić intubację (technika szybkiej intubacji sekwencji)

Przygotowanie przed intubacją

Premedykacja zazwyczaj obejmuje:

• 100% tlenu
• Lidokaina
• Czasami atropina, bloker nerwowo-mięśniowy lub oba jednocześnie

Jeśli jest czas, pacjent powinien oddychać 100% tlenem przez 3-5 min; u wcześniej zdrowych pacjentów może to utrzymać zadowalające natlenienie przez okres do 8 min.

W celu wspomagania preoksygenacji można zastosować wentylację nieinwazyjną lub wysokoprzepływową kaniulę donosową (1).

Wykazano, że nawet u pacjentów z bezdechem taka preoksygenacja poprawia wysycenie krwi tętniczej tlenem i wydłuża okres bezpiecznego bezdechu (2).

Jednak zapotrzebowanie na tlen i czas bezdechu są ściśle zależne od częstości akcji serca, czynności płuc, liczby czerwonych krwinek i wielu innych czynników metabolicznych.

Laryngoskopia powoduje reakcję ciśnieniową, w której pośredniczy współczulny, ze wzrostem częstości akcji serca, ciśnienia krwi i potencjalnie ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Aby złagodzić tę odpowiedź, gdy czas na to pozwala, niektórzy lekarze podają lidokainę w dawce 1.5 mg/kg EV na 1 do 2 minut przed sedacją i paraliżem.

Dzieci i młodzież często mają reakcję nerwu błędnego (znaczną bradykardię) w odpowiedzi na intubację i jednocześnie otrzymują atropinę w dawce 0.02 mg/kg EV (minimum: 0.1 mg u niemowląt, 0.5 mg u dzieci i młodzieży).

Niektórzy lekarze łączą niewielką dawkę blokera nerwowo-mięśniowego, takiego jak wekuronium w dawce 0.01 mg/kg EV, u pacjentów w wieku > 4 lat, aby zapobiec drganiom mięśni spowodowanym pełną dawką sukcynylocholiny.

Fascykulacje mogą powodować ból mięśni po przebudzeniu, a także przejściową hiperkaliemię; jednak rzeczywista korzyść z takiej obróbki wstępnej jest niejasna.

Leki: sedacja i analgezja do intubacji

Laryngoskopia i intubacja powodują dyskomfort; u pacjentów w stanie gotowości obowiązkowe jest podawanie EV krótko działającego leku o działaniu uspokajającym lub połączonych właściwości uspokajających i przeciwbólowych.

Lekiem z wyboru może być etomidat, niebarbituranowy środek nasenny, w dawce 0.3 mg/kg.

Fentanyl w dawce 5 mcg/kg (2 do 5 mcg/kg u dzieci; UWAGA: dawka ta jest wyższa niż dawka przeciwbólowa i należy ją zmniejszyć, jeśli jest stosowany w połączeniu ze środkiem uspokajająco-nasennym, np. propofolem lub etomidatem) jest również dobry wybór i nie powoduje depresji sercowo-naczyniowej.

Fentanyl jest opioidem i dlatego ma właściwości przeciwbólowe i uspokajające.

Jednak przy wyższych dawkach może wystąpić sztywność ściany klatki piersiowej.

Ketamina w dawkach 1-2 mg/kg jest dysocjacyjnym środkiem znieczulającym o właściwościach kardiostymulujących.

Jest ogólnie bezpieczny, ale może powodować halucynacje lub zmiany behawioralne po przebudzeniu.

Propofol, środek uspokajający i amnezyjny, jest powszechnie stosowany w indukcji w dawkach 1.5 do 3 mg/kg EV, ale może powodować depresję sercowo-naczyniową, a następnie niedociśnienie.

Tiopental 3-4 mg/kg i metoheksital 1-2 mg/kg są skuteczne, ale mają tendencję do powodowania niedociśnienia i są rzadziej stosowane.

Leki powodujące paraliż podczas intubacji

Rozluźnienie mięśni szkieletowych blokerem nerwowo-mięśniowym EV znacznie ułatwia intubację.

Sukcynylocholina (1.5 mg/kg EV, 2.0 mg/kg dla noworodków), depolaryzujący bloker nerwowo-mięśniowy, ma najszybszy początek (30 sekund do 1 minuty) i najkrótszy czas działania (3 do 5 minut).

Należy go unikać u pacjentów z oparzeniami, urazami zmiażdżeniowymi > 1-2 dni, rdzeniowy uraz rdzenia kręgowego, choroba nerwowo-mięśniowa, niewydolność nerek lub możliwe penetrujące uszkodzenie oka.

Około 1/15 000 dzieci (i mniej dorosłych) ma genetyczną predyspozycję do hipertermii złośliwej z powodu sukcynylocholiny.

Sukcynylocholina powinna być zawsze podawana z atropiną u dzieci, ponieważ może to prowadzić do znacznej bradykardii.

Alternatywnie, niedepolaryzujące blokery przewodnictwa nerwowo-mięśniowego mają dłuższy czas działania (> 30 min), ale mają również wolniejszy początek działania, chyba że są stosowane w dużych dawkach, które dodatkowo przedłużają porażenie.

Leki obejmują atrakurium w dawce 0.5 mg/kg, miwakurium 0.15 mg/kg, rokronium 1.0 mg/kg i wekuronium 0.1-0.2 mg/kg wstrzykiwane przez 60 sekund.

Leki do znieczulenia miejscowego w intubacji

Intubacja przytomnego pacjenta (na ogół nie stosowana u dzieci) wymaga znieczulenia nosa i gardła.

Na ogół stosuje się dostępny w handlu aerozol benzokainy, tetrakainy, butyloaminobenzoesanu (butambenu) i benzalkonium.

Alternatywnie, 4% lidokaina może być rozpylona i wdychana przez maskę na twarz.

Czytaj także:

Intubacja tchawicy: kiedy, jak i dlaczego stworzyć sztuczne drogi oddechowe dla pacjenta?

Intubacja dotchawicza u pacjentów pediatrycznych: urządzenia do nadgłośniowych dróg oddechowych

Pozycjonowanie w stanie czuwania w celu zapobiegania intubacji lub śmierci u pacjentów z ciążą: badanie w medycynie oddechowej Lancet

Wielka Brytania / izba przyjęć, intubacja pediatryczna: procedura z dzieckiem w ciężkim stanie

Źródło:

Podręczniki MSD

Odnośniki do leków ułatwiających intubację:

• 1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C i wsp.: Wytyczne postępowania w przypadku intubacji tchawicy u dorosłych w stanie krytycznym. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021
• 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Zrozumienie preoksygenacji i natleniania bezdechu podczas intubacji u krytycznie chorych. Intensywna Terapia Med 43(2):226-228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0