UK / Pogotowie, intubacja pediatryczna: zabieg z dzieckiem w ciężkim stanie
Intubacja w pediatrycznym oddziale ratunkowym to przerażająca sprawa. W przypadku krytycznie chorych dzieci, które wymagają intubacji, rzadko jest to praktykowane poza oddziałem intensywnej opieki medycznej
Wraz z centralizacją usług zmniejszają się szanse na ćwiczenie tych umiejętności. Osoby pracujące w DGH mogą mieć mniejsze szanse na przećwiczenie tych umiejętności – a kiedy to robią, może to mieć miejsce w sytuacji awaryjnej
Pomocne w tym może być współpraca z pediatrycznymi zespołami zajmującymi się odzyskiwaniem, które do czasu przybycia zespołu ds. odzyskiwania mogą udzielać zdystansowanych porad osobom w placówkach nie wyższego stopnia. Jednak ogólne kierownictwo może nadal należeć do lokalnego zespołu.
Niedawny artykuł Kanarisa i in. ma na celu udzielenie wskazówek, jak zapewnić bezpieczną, szybką i pomyślną intubację wraz z niektórymi typowymi pułapkami i jak je przezwyciężyć (co stało się podstawą tego postu).
Intubacja pediatryczna na izbie przyjęć: 3Ps- Planowanie | Przygotowanie | Procedura
Ważne jest, aby właściwe planowanie odbywało się nawet w sytuacji awaryjnej. Wiele rzeczy musi się dziać szybko.
Pierwszym krokiem powinno być skoncentrowanie się na szkoleniu i symulacji tych procedur – najlepiej w dowolnej z wyżej wymienionych lokalizacji.
O intubacji pediatrycznej na izbie przyjęć: reanimować przed intubacją
Intubacja dziecka w stanie krytycznym to ryzykowna procedura. Indukcja ma bardzo realną szansę spowodowania zatrzymania akcji serca podczas indukcji.
Jest to jeszcze bardziej prawdopodobne, jeśli dziecko nie zostało prawidłowo reanimowane.
Ważne jest podawanie płynów (10ml/kg alikwoty – do 40-60ml/kg) dzieciom z hipotensją i tachykardią lub krwi u dzieci po utracie krwi.
Zgodnie z wytycznymi nowej rady ds. resus, zrównoważonymi krystaloidami izotonicznymi, np. Plasmalyte, są obecnie pierwszym wyborem.
Może być również wymagane obwodowe wsparcie inotropowe adrenaliną/noradrenaliną.
U dziecka, które jest w szoku, uzyskanie dostępu dożylnego może być trudne – dostęp IO może być szybką, łatwą i skuteczną alternatywą.
Można to postrzegać jako tymczasowy „dostęp centralny”, który może być szczególnie przydatny w przypadku resuscytacji ED.
Umieszczenie linii centralnej w tym środowisku może zająć trochę czasu i może odwrócić uwagę zespołu od innych priorytetowych działań.
ZDROWIE DZIECKA: DOWIEDZ SIĘ WIĘCEJ O MEDICHILD ODWIEDZAJĄC STOISKO NA EMERGENCY EXPO
Porozmawiajmy o narkotykach…
Jak wiele rzeczy w pediatrii, nie ma „doskonałego” leku lub kombinacji leków do znieczulenia w nagłych wypadkach.
Kombinacja zalecana i stosowana przez zespoły intensywnej opieki medycznej to ketamina (1-2 mg/kg) (+/- Fentanyl 1.5 mikrograma/kg) i rokronium (1 mg/kg).
Anestezjolodzy, którzy mogą być bardziej zaznajomieni z dorosłymi, mogą być przyzwyczajeni do stosowania leków takich jak propofol lub tiopental.
Obydwa mają znaczące działanie rozszerzające naczynia krwionośne i powinny być zarezerwowane tylko dla dzieci BEZ jakichkolwiek oznak WSTRZĄSU.
Dorośli koledzy mogą również lepiej czuć się w domu, używając suksametonium niż rokuronium.
Suksametonium działa szybko, powodując paraliż w ciągu 30-60 sekund.
Działa szybko, ale nie trwa długo (2-6 minut), może również powodować bradykardię i uwalnianie potasu.
Rokronium, gdy jest stosowany we właściwej dawce, może mieć dość podobny początek działania (40-60 sekund) bez niepożądanych skutków ubocznych.
W razie potrzeby rokronium można również odwrócić za pomocą sugammadeksu.
Lokalizacja, lokalizacja, lokalizacja
Przejście z oddziału ratunkowego do sal kinowych w celu ułatwienia intubacji może być zniechęcające.
Może to być preferowane ze względu na znajomość sprzęt i przestrzeni zespołu intubującego, potencjalnie więcej przestrzeni oraz możliwość zastosowania gazów anestetycznych w przypadku utrudnionych dróg oddechowych.
Niektóre urządzenia, np. wideolaryngoskop, mogą być również łatwiej dostępne w CCU/Teatrze.
Jednak zawsze istnieje ryzyko potencjalnego pogorszenia się jakości podróży z resuscytacji do innego miejsca.
Po utknięciu w windzie z krytycznie niestabilnym dzieckiem nie jest to pożądana pozycja.
Jeśli jako zespół zostanie podjęta decyzja o przeniesieniu pacjenta, niezbędne jest staranne zaplanowanie tego, kogo i czego możesz potrzebować w zakresie personelu i sprzętu.
Zapewnienie monitorowania: pulsoksymetria, EKG, cykliczne NIBP i oczywiście zgodnie z nowymi wytycznymi rady ds. resuscytacji kapnografia przed przeprowadzką ma kluczowe znaczenie.
Biedny robotnik obwinia swoje narzędzia… Ale musisz się upewnić, że masz te właściwe.
W krytycznej czasowo sytuacji awaryjnej, w nowo utworzonym zespole, posiadanie odpowiedniego sprzętu ma kluczowe znaczenie.
Lista kontrolna intubacji pozwala osobom na zebranie odpowiedniego sprzętu bez konieczności przyjmowania tego jako obciążenia poznawczego.
Istnieje wiele przykładów list kontrolnych sprzętu do intubacji. Zajrzyj do referencji na kilka przykładów.
Oprócz posiadania listy kontrolnej intubacji, dobrym pomysłem jest posiadanie listy kontrolnej, która działa jako rodzaj arkusza logowania/wylogowania WHO, który może zawierać potrzebny sprzęt.
Jaki rozmiar mankietów?
Rurki z mankietami są złotym standardem u krytycznie chorych dzieci >3 kg.
Intubacja pediatryczna na izbie przyjęć: dotlenienie, dotlenienie i więcej dotlenienia
Jeśli chodzi o natlenienie pacjenta przed lub pomiędzy próbami intubacji, można zastosować standardowy worek-maska-zastawka lub obwód anestezjologiczny.
Coś do rozważenia może być umieszczenie dziecka na wysokim przepływie zwilżonego tlenu (100%) przez HFNC w celu poprawy natlenienia przed i pomiędzy próbami.
Jeśli trwa to zbyt długo lub aparat nosowy wpływa na szczelność maski, nie rób tego.
Celem jest 3 minutowa preoksygenacja przed intubacją – u młodszych/cięższych dzieci szansa na desaturację bezdechu jest wysoka, gdy unoszą się na krytycznym klifie poza krzywą dysocjacji tlen-hemoglobina.
Ważne jest, aby NGT, które można często aspirować, jest ważne, aby zmniejszyć pełny żołądek (albo treści żołądkowej lub powietrza) i zapobiec szynowaniu przepony, a także zmniejszyć ryzyko aspiracji.
Zawsze pamiętaj o podstawowym celu – dotlenieniu pacjenta. Cofnij się, jeśli to konieczne, aby przypomnieć sobie i zespołowi o ostatecznym celu.
Możesz być w stanie natlenić się prostszymi metodami, a tym samym uniknąć wielokrotnych prób intubacji.
„Technika Vortex” może być przydatna jako pomoc wizualna przypominająca zespołowi o cofnięciu się o krok.
Możesz utrzymać drogi oddechowe za pomocą dodatków, a workowanie pacjenta można wykonać, dopóki nie nadejdzie dodatkowa pomoc.
Praca zespołowa sprawia, że sen działa
Marzeniem jest posiadanie dobrze wyszkolonego i wykwalifikowanego zespołu. W rzeczywistości wiemy, że nie zawsze tak jest.
Krótkie wprowadzenie z wyjaśnieniem ról i krótki plan działania (w tym plan B, C, a nawet D), jeśli sprawy nie idą dokładnie tak, jak planowano, są przydatne.
W razie potrzeby wyjaśnij, kto prowadzi, i na krótko przekaż przywództwo podczas samej intubacji.
Przydziel członka zespołu, aby miał oko na zegar podczas intubacji.
Może to zapobiec nadmiernemu skupieniu się intubatora na zadaniach.
Ponownie „natlenianie”, a nie „intubacja” jest tutaj ostatecznym celem.
Podobnie jak w przypadku każdej procedury wysokiego ryzyka, symulacja jest niezbędna, połączona z podsumowaniem po wystąpieniu samego zdarzenia, aby zobaczyć, które bity działały dobrze i jakie punkty uczenia się można uzyskać.
Czytaj także:
Intubacja dotchawicza u pacjentów pediatrycznych: urządzenia do nadgłośniowych dróg oddechowych
Źródło:
Wybrane referencje
Poniżej wymieniono niektóre bezpłatne zasoby listy kontrolnej intubacji. Dziękujemy społeczności DFTB za skierowanie do tych przydatnych list kontrolnych:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Narzędzia do resuscytacji pediatrycznej | Pogotowie ratunkowe dla dzieci w Queensland (health.qld.gov.au)
Plan dróg oddechowych i zrzut zestawu – KI Doc (kidocs.org)
Anandi Singh, Jilly Boden i Vicki Currie. 2021 Resuscitation Council UK Guidance: Co nowego w pediatrii?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Dostępne pod adresem: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
The Vortex Method: http://vortexapproach.org/downloads– Mnóstwo naprawdę przydatnych informacji/wydruków, które można wykorzystać na wózku resuscytacyjnym!