Unieruchomienie kręgosłupa pacjenta: kiedy należy odłożyć deskę ortopedyczną?

O unieruchomieniu kręgosłupa: deska ortopedyczna od dawna była tematem czasami gorących dialogów, które doprowadziły do ​​większej świadomości wyrobu medycznego, ale także jego prawidłowego użytkowania. Podobna dyskusja dotyczy obroży szyjnych

Odruchowe umieszczenie pacjenta w unieruchomieniu kręgosłupa może niekorzystnie wpłynąć na oddychanie i zarządzanie drogami oddechowymi, ale czy te możliwości przeważają nad niebezpieczeństwami braku unieruchomienia?

Pierwsze godne uwagi badanie dotyczące stosowania tablic i obroży typu C zostało przeprowadzone w latach 1960. XX wieku, ale większość zaleceń opierała się na tradycji i świadomej opinii, a niekoniecznie na potwierdzonych dowodach naukowych [1,2,3].

Na przykład, podczas gdy Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgów Neurologicznych i Wspólna Komisja Kongresu Chirurgów Neurologicznych wydały zalecenia wspierające stosowanie rdzeniowy unieruchomienie (zgodnie z definicją C-naszyjnik i tablica), większość z nich opiera się na dowodach na poziomie III [4].

Niestety brakuje dowodów na wdrożenie i dalsze stosowanie unieruchomienia kręgosłupa

W przeglądzie Cochrane z 2007 r. zauważono na przykład, że nie było ani jednego prospektywnego RCT dotyczącego unieruchomienia kręgosłupa [5].

Obecnie większość zwalidowanych dowodów dotyczących ochrony rdzenia kręgowego pochodzi z badań oceniających, którzy pacjenci wymagają obrazowania przed usunięciem.

Zarówno kryteria NEXUS, jak i kanadyjskie zasady C-spine zostały zatwierdzone i są cytowane przez Wspólną Komisję Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgów Neurologicznych i Kongresu Chirurgów Neurologicznych w swoich oficjalnych zaleceniach dotyczących postępowania w ostrym urazie rdzenia kręgowego.

Kryteria NEXUS i kanadyjskie zasady C-spine zostały zastosowane w warunkach przedszpitalnych; osoby, które będą wymagały obrazowania, są umieszczane w kołnierzu szyjnym w celu stabilizacji c-spine.

Jednak nigdy nie przeprowadzono kontrolowanej próby na pacjentach sprawdzającej, czy kołnierze C rzeczywiście stabilizują kręgosłup.

Przeprowadzono wiele prób na ochotnikach i modelach, z których wiele ma sprzeczne wyniki.

Podczas gdy niektóre badania pokazują, że kołnierze typu C stabilizują szyja, inne pokazują, że obroże mogą faktycznie zwiększać ruch szyi [6].

Chociaż dane potwierdzające unieruchomienie kręgosłupa są słabe, istnieje coraz więcej dowodów wskazujących na potencjalne ryzyko i zachorowalność związaną z unieruchomieniem kręgosłupa.

Unieruchomienie kręgosłupa zostało zastosowane, aby zapobiec pogarszającym się uszkodzeniom rdzenia kręgowego

Jednak w kontrowersyjnym badaniu przeprowadzonym przez Hauswalda i wsp. nieunieruchomieni pacjenci w Malezji mieli lepsze wyniki neurologiczne niż pacjenci z podobnymi urazami, którzy byli unieruchomieni w Nowym Meksyku (OR 2.03) [7].

Chociaż badania te przeprowadzono w bardzo różnych krajach, ogólny pogląd, że wtórne uszkodzenie rdzenia kręgowego w wyniku transportu jest rzadkie, ponieważ siły wywierane podczas transportu są słabe w porównaniu z siłą potrzebną do uszkodzenia rdzenia kręgowego, może nadal być prawdziwe.

Inne badania wykazały zwiększoną śmiertelność (OR 2.06-2.77) u pacjentów z urazem penetrującym i unieruchomieniem kręgosłupa, najprawdopodobniej dlatego, że pełne unieruchomienie pacjenta zajmuje czas (najlepiej około pięciu minut [8]), co opóźnia resuscytację i wprowadzenie pacjenta na salę operacyjną [9,10,11,12].

Chociaż celem obroży typu C jest ograniczenie ruchów kręgosłupa szyjnego i ochrona rdzenia kręgowego, kilka studiów przypadków wykazało, że zmuszanie szyi do „anatomicznej pozycji” może w rzeczywistości spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego, szczególnie u pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa i osoby starsze [13].

W badaniu na zwłokach stwierdzono, że kołnierze ekstrakcyjne powodowały zwiększony stopień odseparowania kręgów w przypadku urazu dysocjacyjnego [14].

Umieszczenie pacjenta w unieruchomieniu kręgosłupa może niekorzystnie wpłynąć na oddychanie i zarządzanie drogami oddechowymi

Jedno z badań przeprowadzonych na zdrowych ochotnikach wykazało, że umieszczenie pacjenta na tablicy ogranicza oddychanie, a starsi pacjenci mają większy stopień restrykcji [15].

Nietrudno sobie wyobrazić, że ograniczenie może mieć znaczący wpływ na pacjentów z: Niewydolność oddechowa lub u pacjentów z wyjściową chorobą płuc.

Unieruchomienie kręgosłupa może również utrudnić leczenie dróg oddechowych, ponieważ często znacznie trudniej jest zaintubować pacjenta w kołnierzu typu C.

Ponadto pacjenci niewymagający leczenia dróg oddechowych są narażeni na zwiększone ryzyko zachłyśnięcia się wymioty.

W przeglądzie systematycznym wykonanym przez Sparke i wsp. w kilku badaniach odnotowano wzrost ciśnienia śródczaszkowego po założeniu kołnierza C [16].

W badaniu Kolba wzrost o prawie 25 mmHg (mierzony za pomocą ciśnienia LP) został zmierzony po założeniu obroży typu C na zdrowych ochotnikach [17].

Ryzyko zwiększonego ICP wynosi 35.8%, jak oszacował Dunham w swoim przeglądzie porównującym ICP pacjentów z C-collar po urazie z tymi bez C-collar w różnych badaniach [18].

Uważa się, że zwiększony ICP jest wtórny do nacisku na żyłę szyjną (powodując przekrwienie żylne); jednak nie ma prawdziwej wiedzy na temat etiologii podwyższonego ICP.

Ponadto odleżyny są bardzo bolesnymi powikłaniami związanymi z unieruchomieniem kręgosłupa

Odleżyny zaczynają tworzyć się w ciągu 30 minut od unieruchomienia [19].

Jest to szczególnie niepokojące, ponieważ inne badanie wykazało, że średni czas, jaki pacjent spędza na tablicy, wynosi około godziny [20].

Wykazano, że proces unieruchomienia powoduje wzrost bólu u zdrowych ochotników, więc nawet osoby bez tkliwości kręgosłupa w linii środkowej mogą odczuwać tkliwość po przybyciu na oddział ratunkowy.

Wreszcie, gdy pacjenci są unieruchomieni, bardziej prawdopodobne jest, że zostaną poddani obrazowaniu w celu oczyszczenia kręgosłupa C. W badaniu Leonarda i wsp. dzieci, które zostały umieszczone w obroży typu C, były znacznie częściej poddawane obrazowaniu w celu oczyszczenia kręgosłupa C (56.6 vs 13.4%) i były znacznie częściej przyjmowane do szpitala ( 41.6 vs 14.3%) [21].

Te wyniki utrzymały się nawet po dostosowaniu dla osób z urazem kręgosłupa.

Ma to poważny wpływ na długość pobytu i koszty zarówno dla pacjenta, jak i szpitala.

Chociaż dowody potwierdzające unieruchomienie kręgosłupa są minimalne, zwłaszcza u pacjentów, którzy nie śpią i nie mają objawów neurologicznych, zachowana konsekwencja spowodowania dodatkowego uszkodzenia rdzenia kręgowego jest tak poważna, że ​​randomizowane, kontrolowane badania na ten temat są rzadkie i trudne do przeprowadzenia.

Jednak istnieje coraz więcej dowodów na potencjalną szkodę przy pełnym unieruchomieniu kręgosłupa.

W odpowiedzi na badania, St. Louis Fire Department-Emergency Medical Services Division, American Medical Response/Abbott EMS i Clayton Fire Department usunęły tablice ze swojego protokołu we wrześniu 2014 r., chociaż stabilizacja C-collar i C-spine nadal pozostaje część ich opieki przedszpitalnej.

Unieruchomienie kręgosłupa, kluczowe zalecenia:

  • Używaj longboardów tylko do celów wydobycia, a nie do transportu. Longboardy nie są łagodną procedurą. Dotychczasowe dowody nie wskazują, aby longboardy ograniczały ruchy kręgosłupa lub ograniczały powikłania neurologiczne. Zamiast tego dowody wskazują, że takie stosowanie zwiększa śmiertelność, szczególnie w przypadku urazów penetrujących, a także powoduje większe trudności z wentylacją, bólem i odleżynami.
  • Użyj obroży C i unieruchomienia kręgosłupa C zgodnie z kryteriami NEXUS. Jednak w miarę publikowania nowszych badań może to ulec zmianie.

Podsumowanie kryteriów NEXUS dotyczących obrazowania urazów rdzenia kręgowego

Obrazowanie nie jest konieczne, jeśli występują wszystkie poniższe elementy:

  • Brak tkliwości tylnej linii środkowej szyjki macicy
  • Normalny poziom czujności
  • Brak dowodów na zatrucie
  • Brak nieprawidłowych wyników neurologicznych
  • Brak bolesnych, rozpraszających kontuzji

Referencje:

1. Farrington JD. Uwolnienie ofiar – zasady chirurgiczne. Dziennik Traumy. 1968;8(4):493-512.
2. Kossutha LC. Usuwanie rannych z rozbitych pojazdów. Dziennik Traumy. 1965; 5(6):703-708.
3. Farrington JD. Śmierć w rowie. Amer Coll of Surgeons. 1967 czerwiec; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgów Neurologicznych; Kongres Chirurgów Neurologicznych. Wytyczne postępowania w ostrych urazach kręgosłupa szyjnego i rdzenia kręgowego: aktualizacja z 2013 r. Neurochirurgia. 2013 Sie;60 Suplement 1:82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Unieruchomienie kręgosłupa u pacjentów urazowych. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Stosowanie przedszpitalnych kołnierzy szyjnych u pacjentów po urazach: krytyczny przegląd. J Neurotrauma. 2014 marca 15 r.;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Pozaszpitalne unieruchomienie kręgosłupa: jego wpływ na uraz neurologiczny. Acad Emerg Med. 1998 marzec;5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Prehospital Spine Immobilization for Penetrating Trauma – przegląd i zalecenia Komitetu Wykonawczego Prehospital Trauma Life Support Committee. Dziennik Traumy. 2011 wrzesień; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Prehospital Spine Immobilization for Penetrating Trauma – przegląd i zalecenia Komitetu Wykonawczego Prehospital Trauma Life Support Committee. J Trauma. 2011 wrzesień 71(3):763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Zwiększone ryzyko śmierci z unieruchomieniem odcinka szyjnego kręgosłupa w penetrującym urazie szyjki macicy. Uraz. 2009;40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. Unieruchomienie kręgosłupa w warunkach przedszpitalnych nie wydaje się być korzystne i może komplikować opiekę po uszkodzeniu tułowia przez postrzał. J Trauma. 2009 Październik;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT i in. Unieruchomienie kręgosłupa w urazie penetrującym: więcej szkody niż pożytku? J Trauma. 2010;68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. Lekcja tygodnia: zaostrzenie urazu odcinka szyjnego kręgosłupa poprzez założenie twardego kołnierza. BMJ. 1999 lipca 17;319(7203):171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Obroże ekstrakcyjne mogą powodować nieprawidłowe oddzielenie kręgów w przypadku urazu dysocjacyjnego. J Trauma. 2010 sierpień;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Skutki oddechowe unieruchomienia kręgosłupa. Prehosp Emerg Care.1999 październik-grudzień;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. Pomiar ciśnień interfejsu tkankowego i zmian parametrów żył szyjnych związanych z urządzeniami do unieruchamiania szyjki macicy: przegląd systematyczny. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 grudnia 3; 21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Zmiany ciśnienia wewnątrzczaszkowego wywołane przez kołnierz szyjny. Am J Emerg Med. 1999 marzec;17(2):135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Ryzyko związane z rezonansem magnetycznym i kołnierzem szyjnym u pacjentów w stanie śpiączki, z tępym urazem, z ujemnym wynikiem kompleksowej tomografii komputerowej kręgosłupa szyjnego i bez widocznego ubytku kręgosłupa. Opieka krytyczna. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. Pomiar ciśnień interfejsu tkankowego i zmian parametrów żył szyjnych związanych z urządzeniami do unieruchamiania szyjki macicy: przegląd systematyczny. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 grudnia 3; 21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wójcik S. Czas na tablicę dla pacjentów otrzymujących unieruchomienie kręgosłupa przez służby ratownictwa medycznego. Int J Emerg Med. 2013 czerwca 20;6(1):17.
21. Leonard J, Mao J, Jaffe DM. Potencjalne niekorzystne skutki unieruchomienia kręgosłupa u dzieci. Prehosp. Emerg. Opieka. 2012 październik-grudzień;16(4):513-8.

Czytaj także:

Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida

Unieruchomienie kręgosłupa: leczenie czy uraz?

10 kroków do prawidłowego unieruchomienia kręgosłupa pacjenta po urazie

Urazy kręgosłupa, wartość kołka skalnego / kołka skalnego Max Spine Board

Unieruchomienie kręgosłupa, jedna z technik, które ratownik musi opanować

Urazy elektryczne: jak je ocenić, co robić

Ryż Leczenie urazów tkanek miękkich

Jak przeprowadzić badanie podstawowe za pomocą DRABC w pierwszej pomocy?

Manewr Heimlicha: dowiedz się, co to jest i jak to zrobić

Co powinno znajdować się w apteczce pediatrycznej?

Zatrucie grzybami trującymi: co robić? Jak manifestuje się zatrucie?

Co to jest zatrucie ołowiem?

Zatrucie węglowodorami: objawy, diagnoza i leczenie

Pierwsza pomoc: co zrobić po połknięciu lub rozlaniu wybielacza na skórę

Oznaki i objawy szoku: jak i kiedy interweniować

Użądlenie osy i wstrząs anafilaktyczny: co zrobić przed przyjazdem karetki?

Wielka Brytania / izba przyjęć, intubacja pediatryczna: procedura z dzieckiem w ciężkim stanie

Intubacja dotchawicza u pacjentów pediatrycznych: urządzenia do nadgłośniowych dróg oddechowych

Niedobór środków uspokajających pogłębia pandemię w Brazylii: brakuje leków do leczenia pacjentów z Covid-19

Sedacja i analgezja: leki ułatwiające intubację

Intubacja: ryzyko, znieczulenie, resuscytacja, ból gardła

Wstrząs kręgosłupa: przyczyny, objawy, ryzyko, diagnoza, leczenie, rokowanie, śmierć

Unieruchomienie kręgosłupa za pomocą deski na kręgosłup: cele, wskazania i ograniczenia stosowania

Źródło:

Melissa Kroll, Hawnwan Philip Moy, Evan Schwarz – EP MIESIĄC

Może Ci się spodobać