Znieczulenie i reakcje alergiczne: czynniki, które należy wziąć pod uwagę

By Krystiana Antonina On Września 19, 2022

Reakcje alergiczne podczas znieczulenia są rzadkie, ale powodują znaczną śmiertelność. Reakcje alergiczne na ogół występują jako pojedyncze zdarzenie, ale w pewnym odsetku przypadków objawy kliniczne powracają kilka godzin po pierwotnym zdarzeniu lub mają przedłużony przebieg powyżej 24 godzin

Zwykle reakcje alergiczne mogą być dwojakiego rodzaju: reakcje anafilaktyczne, w których pośredniczą immunoglobuliny IgE, oraz reakcje anafilaktoidalne, które są wywoływane przez aktywację układu dopełniacza.

Pierwsza z nich obejmuje ekspozycję osobnika na egzogenną substancję (antygen), która może być różnego rodzaju, powodując wytwarzanie immunoglobulin IgE.

IgE reaguje ze specyficznymi receptorami obecnymi w błonach komórek tucznych i bazofilów.

Późniejsza ekspozycja pacjenta na antygen skutkuje interakcją z co najmniej dwiema cząsteczkami IgE oraz szeregiem modyfikacji enzymatycznych i strukturalnych prowadzących do uwolnienia mediatorów.

Drugi mechanizm polega na aktywacji układu dopełniacza przez substancje egzogenne (leki, środki kontrastowe) lub przez substancje endogenne (tryptazę) z wytworzeniem anafilotoksyn, które mogą bezpośrednio indukować degranulację komórek efektorowych z klinicznym obrazem bardzo ciężkiego wstrząsu anafilaktycznego : anafilotoksyny w rzeczywistości uwalniają ogromne ilości histaminy.

Wreszcie, istnieje trzeci mechanizm, który jest niezależny zarówno od IgE, jak i dopełniacza, w którym substancje takie jak środki kontrastowe, roztwory hiperosmolarne (mannitol, hipertoniczne glukozaty) i środki znieczulające są same w sobie bezpośrednio zdolne do wywoływania uwalniania omawianych mediatorów.

Centralnym elementem z patogenetycznego punktu widzenia jest aktywacja komórek tucznych.

To bardzo niejednorodna rodzina komórek, która zawiera liczne cząsteczki, takie jak histamina.

Reakcje alergiczne, jak często występuje w znieczuleniu?

Częstość występowania reakcji alergicznych podczas znieczulenia ogólnego waha się od 1/10,000 1 do 13,000/3 9 w różnych krajach i w różnych seriach przypadków; w XNUMX-XNUMX% przypadków są śmiertelne.

Najczęściej dotknięte chorobą są dorośli w wieku od 30 do 50 lat, głównie kobiety (stosunek kobiet do mężczyzn = 3-4:1).

Częstość, z jaką różne leki stosowane w znieczuleniu ogólnym wywołują reakcje alergiczne, różni się w różnych przypadkach.

Miorelaksanty odpowiadają za ponad połowę reakcji rzekomoanafilaktycznych (do 70%), a następnie leki nasenne, koloidalne substytuty osocza, benzodiazepiny i opiaty.

Lateks, który jest zaangażowany w ponad 10% przypadków, odgrywa ważną rolę w określaniu tych reakcji.

Reakcje alergiczne na kurarę są w większości ciężkie, dotyczą głównie płci żeńskiej i są wynikiem zarówno nieswoistego uwalniania mediatorów, jak i mechanizmu nadwrażliwości indukowanego przez czwartorzędowe jony amonowe, determinanty antygenowe wspólne dla wszystkich członków tej klasy leków.

Częstość i nasilenie anafilaksji na kurarę można wyjaśnić cechami strukturalnymi cząsteczki i łatwością kontaktu z czwartorzędowymi jonami amonowymi w środowisku (utajone uczulenie nabyte).

Substancje zawierające czwartorzędowe jony amonowe są w rzeczywistości obecne w kroplach do oczu, środkach antyseptycznych, detergentach do prania, konserwantach żywności i kosmetykach.

Stąd możliwość reakcji nawet na pierwsze znieczulenie.

Niektóre grupy zawodowe (fryzjerzy, personel medyczny i paramedyczny, chemicy, fotografowie) są szczególnie zagrożone uczuleniem.

Udokumentowano, że 80% osób uczulonych na środki zwiotczające mięśnie ma swoiste IgE dla tych leków nawet 14 lat po wstrząsie.

Do czynników sprzyjających reakcjom rzekomoanafilaktycznym w znieczuleniu ogólnym należą:

wiek od 30 do 50 lat
przewaga płci żeńskiej;
inne nietolerancje lub alergie na leki i środki spożywcze: we wstrząsie kurarycznym powszechna jest alergia na penicylinę stwierdzona i potwierdzona testem śródskórnym lub testem degranulacji bazofili ludzkich;
osoby z nietolerancją NLPZ mogą wykazywać zwiększone ryzyko reakcji rzekomoanafilaktycznych po zażyciu leków zdolnych do indukowania uwalniania histaminy;
alergia pokarmowa (banan, kiwi, awokado, kasztan) może być związana z alergią na lateks
jako czynnik ryzyka zgłaszano lęk przed znieczuleniem;
atopia: jest to czynnik, co do którego nie ma jeszcze jednomyślnej zgody. Wielu uważa, że atopia jest terenem sprzyjającym nieswoistemu uwalnianiu histaminy, ale niektórzy autorzy doszli do wniosku, że teren atopowy nie jest dobrym prognostykiem prawdziwej anafilaksji i że medyczno-prawna waga przypisywana temu czynnikowi jest nieuzasadniona. Częstość występowania działań niepożądanych po znieczuleniu miejscowym wynosi 6%, ale tylko 1% z nich jest podtrzymywanych przez mechanizm nadwrażliwości.

Jak klinicznie manifestują się reakcje alergiczne na znieczulenie?

Ciężkie reakcje alergiczne podczas znieczulenia mogą objawiać się klinicznie pewnymi dość charakterystycznymi objawami klinicznymi, którymi są:

krewetkowo-czerwony rumień, który najpierw dotyczy górnej części klatki piersiowej i twarzy, a następnie uogólnia. Czasami rumień jest widoczny tylko w miejscu wstrzyknięcia lub wzdłuż żyły użytej do wstrzyknięcia;
obrzęk obejmujący krtań, powodujący dysfonię i trudności w oddychaniu u obudzonego pacjenta oraz gardło, powodujący dysfagię. Oprócz klasycznej lokalizacji na twarzy może dotyczyć języka, dróg oddechowych, dłoni lub uogólniać; czasami można to docenić dopiero po przebudzeniu, na poziomie powiek lub ust;
niedociśnienie z tachykardią do punktu wstrząsu. Pojawiają się zaburzenia rytmu, a zatrzymanie akcji serca nie jest zjawiskiem wyjątkowym. Tachykardię można uznać za patognomoniczny wstrząs anafilaktyczny;
gwałtowny ból głowy, utrata przytomności, drgawki;
silny skurcz oskrzeli aż do obrzęku płuc. Jeśli znieczulenie zostało już wywołane, nie ma możliwości wentylacji pacjenta w masce lub nawet po intubacji;
ślinotok, nudności, wymioty, obfite biegunki i bóle brzucha. Wszystkie te objawy są właściwie ledwie widoczne w anestezjologii: czasami biegunka może pojawić się dopiero po przebudzeniu.

Jak można postawić diagnozę laboratoryjną?

Pomocne w potwierdzeniu podejrzenia diagnostycznego mogą być badania laboratoryjne.

Ponieważ histamina ma okres półtrwania we krwi zaledwie kilka minut, inne substancje, których należy szukać, to:

tryptaza, proteaza zawarta w komórkach tucznych; jego stężenie we krwi wzrasta od 30 minut do 4 godzin po reakcji anafilaktycznej, ale może być również obecne do 12 godzin po zdarzeniu alergicznym;
oznaczenie C3 i C4;
test metylohistaminy w moczu (produkt rozpadu histaminy).

Jak leczy się reakcje alergiczne na znieczulenie?

Przerwać podawanie podejrzanego leku
Podawać 100% tlenu
Wlewać roztwory krystaloidów do 2 – 3 litrów
Podawać adrenalinę
Podawać leki przeciwhistaminowe
Hydrokortyzon
Stymulatory beta 2
Teofilina w przypadku wystąpienia opornego na leczenie skurczu oskrzeli
Inotropy w przypadku wstrząsu

Co robić u pacjentów, u których wystąpiła reakcja alergiczna?

Wciąż pozostają nierozwiązane kwestie, takie jak identyfikacja osób zagrożonych, identyfikacja zaangażowanych leków i leków, które można stosować ze względnym spokojem, rodzaj proponowanego znieczulenia.

Należy zawsze unikać tzw. procedury testowej maści, która nie tylko daje wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne, ale także naraża pacjenta na duże ryzyko.

Włoskie Towarzystwo Alergologii i Immunologii Klinicznej opracowało protokół, który stanowi dobre operacyjne i naukowe odniesienie do naśladowania.

Niezbędne jest zebranie informacji anamnestycznych, które powinny dotyczyć:

wcześniejsze reakcje alergiczne
przyjęty protokół znieczulenia;
jednoczesne stosowanie innych substancji;
czas wystąpienia objawów;
szczegółowy opis objawów;
praktykowane leczenie.

Testy diagnostyczne, które należy przeprowadzić, gdy jest to naprawdę konieczne, można przeprowadzić in vitro i in vivo.

TESTY IN VITRO

Podobne posty

Życie ocalone: znaczenie pierwszej pomocy

Mar 25, 2024

Ochrona nerek: podstawowe strategie dla zdrowia

Mar 25, 2024

Oszczędzanie wody: globalny imperatyw

Mar 25, 2024

Innowacyjna ścieżka leczenia kardiomiopatii

Mar 22, 2024

Obecnie stwarzają pewne problemy dla rzetelnej diagnostyki.

W przypadku miejscowych środków znieczulających nie ma zestawu laboratoryjnego do wykrywania swoistych IgE w surowicy przeciwko

te substancje.

W przeciwieństwie do tego, wykrywanie swoistych IgE przeciwko czwartorzędowym jonom amonowym środków zwiotczających mięśnie jest obecnie możliwe.

Oznaczenie tryptazy w surowicy i metylohistaminy w moczu jest cenną pomocą w odróżnianiu reakcji degranulacji komórek tucznych od innych mechanizmów patogenetycznych, ale oczywiście nie daje możliwości identyfikacji cząsteczki odpowiedzialnej za zdarzenie niepożądane.

TESTY NA ŻYWO

Obejmują one test skórny w rozcieńczeniach skalarnych, po którym może następować test tolerancji charakteryzujący się podawaniem rosnących ilości leku.

Od dawna toczy się debata na temat wartości prognostycznej przedoperacyjnych badań przesiewowych z wykorzystaniem testów skórnych w celu identyfikacji osób zagrożonych reakcją anafilaktyczną, szczególnie w odniesieniu do środków zwiotczających mięśnie i lateksu.

Najnowsze dane wydają się sugerować, że systematyczne badania przesiewowe w kierunku środków zwiotczających mięśnie i lateksu nie są wskazane, ale mają znaczenie dla lateksu w wybranej grupie osób z grupy ryzyka (nosiciele rozszczepu kręgosłupa, szczególnie narażony personel medyczny).

Brak wiarygodnych metod predykcyjnych sugeruje jednak w „ryzykownych” przypadkach zastosowanie środków profilaktycznych, takich jak wybór odpowiedniego protokołu znieczulenia i premedykacja.

Reakcja alergiczna na znieczulenie, czy można podjąć działania profilaktyczne?

Nie ma zgody co do rodzaju profilaktyki, jaką należy podjąć w przypadku pacjentów „zagrożonych” wystąpieniem reakcji alergicznej podczas znieczulenia.

Zaproponowano wiele schematów, w tym ten poniżej: