Niewydolność oddechowa (hiperkapnia): przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie
Hiperkapnia, co powoduje niewydolność oddechową? W organizmie wytwarzanie energii niezbędnej do przetrwania wymaga stałego dostarczania tlenu i składników odżywczych do tkanek
Oddychanie zapewnia stały dopływ tlenu do płuc, gdzie gaz ten dyfunduje przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową do krwi (oddychanie zewnętrzne).
Układ krążenia następnie rozprowadza natlenioną krew do różnych łożysk naczyniowych, gdzie tlen dostarczany jest do różnych tkanek (oddychanie wewnętrzne).
Oprócz dotlenienia krwi, płuca służą również do usuwania z organizmu dwutlenku węgla (CO2), pozostałości produktu przemiany materii.
Dwutlenek węgla przenoszony przez krew żylną dyfunduje do pęcherzyków, a następnie jest wydychany do atmosfery.
Różne choroby o znaczeniu medycznym mogą prowadzić do niewystarczającej wymiany gazowej, a tym samym do niewydolności oddechowej, która może mieć charakter wentylacyjny (hiperkapnia) lub dotlenienia (hipoksemia).
Ilość zużytego tlenu i produkowanego co minutę dwutlenku węgla zależy od stopnia metabolizmu pacjenta.
Ćwiczenia i gorączka to przykłady czynników, które zwiększają metabolizm organizmu i nakładają większe obciążenia na układ oddechowy.
Gdy rezerwa krążeniowo-płucna jest ograniczona obecnością procesu patologicznego, gorączka może stanowić dodatkowy stres, który może wywołać niewydolność oddechową, a tym samym niedotlenienie tkanek.
Niewydolność oddechowa (hiperkapnia)
W niewydolności oddechowej dochodzi do niedostatecznej wentylacji pomiędzy płucami a atmosferą, co ostatecznie skutkuje niewłaściwym podniesieniem ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej (PaCO2) do wartości powyżej 45 mmHg (hiperkapnia).
Ogólnie uważa się, że niewydolność oddechowa (hiperkapnia) to
- łagodny z PCO2 między 45 a 60 mmHg;
- umiarkowane z PCO2 między 60 a 90 mmHg;
- ciężki z PCO2 powyżej 90 mmHg.
Gdy PCO2 przekracza 100 mmHg, może wystąpić śpiączka, a powyżej 120 mmHg śmierć.
PCO2 mierzy się za pomocą analizy hemogazu.
Przypominamy czytelnikowi, że możliwość wdechu wymaga pełnej sprawności układu nerwowego, który musi stymulować mięśnie oddechowe.
Skurcz przepony zmniejsza ciśnienie w klatce piersiowej i powoduje przenikanie gazu do płuc.
Jeśli klatka piersiowa jest nienaruszona, drogi oddechowe są przepuszczalne, a płuca rozciągliwe, do wykonania tej czynności wymagany jest minimalny wysiłek.
Z drugiej strony zdolność do wydechu wymaga drożności dróg oddechowych i miąższu płuc, który ma wystarczającą elastyczność, aby utrzymać oskrzeliki otwarte aż do zakończenia wydechu.
Hiperkapnia, przyczyny i czynniki ryzyka
Przyczyny niewydolności oddechowej to: zahamowanie ośrodków oddechowych przez substancje farmakologiczne, choroby mózgu, rdzeniowy nieprawidłowości rdzenia kręgowego, choroby mięśni, nieprawidłowości klatki piersiowej oraz niedrożność górnych i dolnych dróg oddechowych.
Niedrożność górnych dróg oddechowych może wystąpić podczas ostrych infekcji i podczas snu, kiedy napięcie mięśniowe jest zmniejszone.
Wiele czynników może przyczynić się do osłabienia mięśni wdechowych i przechylić szalę na korzyść ostrej niewydolności oddechowej.
Niedożywienie i zaburzenia elektrolitowe mogą osłabiać mięśnie wentylacyjne, natomiast hiperinflacja płuc (np. z powodu rozedmy płuc) może zmniejszać sprawność przepony.
Hiperinflacja płuc zmusza membranę do przyjęcia nienormalnie niskiego położenia, co z kolei prowadzi do wad mechanicznych.
Problemy te są częste u pacjentów z ostrą i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (astma oskrzelowa, przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma płuc).
Patofizjologia
Ostry wzrost PaCO02 prowadzi do obniżenia pH krwi tętniczej.
Połączenie podwyższonego PaCO02 i kwasicy może mieć wyraźny wpływ na organizm, zwłaszcza gdy niewydolność oddechowa jest ciężka.
Ciężka ostra kwasica oddechowa powoduje upośledzenie funkcji poznawczych z powodu depresji ośrodkowego układu nerwowego.
Naczynia mózgowe i obwodowe rozszerzają się w odpowiedzi na hiperkapnię.
Objawy i oznaki
Istnieje kilka objawów klinicznych wskazujących na podwyższone PaCO2.
Objawy kliniczne sugerujące niewydolność oddechową obejmują:
- bół głowy;
- zmniejszona czujność;
- ciepła, zaczerwieniona skóra;
- hipersyfilowe pulsy obwodowe.
Wyniki te są jednak niezwykle niespecyficzne, ponieważ pojawiają się w wielu stanach innych niż niewydolność oddechowa.
Ponieważ hipoksemia często występuje u pacjentów z niewydolnością oddechową, często obserwuje się jednoczesne występowanie objawów niedostatecznego utlenowania obwodowego.
Z drugiej strony, hipotermia i utrata przytomności są częstymi objawami, gdy niewydolność oddechowa jest wynikiem przedawkowania substancji o uspokajającym działaniu farmakologicznym. Leki uspokajające i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne często powodują rozszerzenie źrenic i fiksację.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne zwiększają również częstość akcji serca i ciśnienie krwi.
W przypadku przedawkowania leków często słychać odgłosy oddechowe pomimo wystąpienia aspiracji.
Jest to bardziej prawdopodobne w przypadku nadużywania środków uspokajających i alkoholu (w wyniku zmniejszonego odruchu połykania) i może powodować rzężenia w prawym dolnym płacie.
Kliniczne objawy zmęczenia przepony są wczesnym ostrzeżeniem o niewydolności oddechowej u pacjenta z: Niewydolność oddechowa.
Takie objawy w rzeczywistości silnie sugerują potrzebę natychmiastowej pomocy wentylacyjnej pacjenta.
Zmęczenie przepony powoduje początkowo pojawienie się przyspieszonego oddechu, po którym następują okresy naprzemiennego oddychania lub paradoksalne oddychanie brzuszne.
Naprzemienność oddechowa polega na pojawieniu się krótkotrwałego naprzemiennego oddychania mięśniami pomocniczymi i przeponą.
Natomiast oddychanie paradoksalne brzuchem rozpoznaje się na podstawie ruchu brzucha do wewnątrz przy każdym wysiłku oddechowym.
Zjawisko to wynika z wiotkości przepony, która powoduje jej podciąganie do góry, gdy dodatkowe mięśnie oddechowe wytwarzają ujemne ciśnienie w klatce piersiowej.
Diagnoza niewydolności oddechowej (hiperkapnia)
Wywiad i obiektywne badanie to oczywiście pierwsze kroki w diagnozie.
Pomiar gazometrii krwi jest bardzo ważny w ocenie pacjentów z niewydolnością oddechową.
Nasilenie niewydolności oddechowej wskazuje stopień wzrostu paCOz.
Ocena pH krwi określa stopień obecnej kwasicy oddechowej i sugeruje pilność leczenia.
Pacjent wymaga natychmiastowego leczenia, jeśli pH spadnie poniżej 7.2.
Leczenie
Ostre podwyższenie tętniczego PCO2 wskazuje, że pacjent nie jest w stanie utrzymać odpowiedniej wentylacji pęcherzykowej i może wymagać wspomagania wentylacji.
PaCO2 nie musi przekraczać normalnych wartości, aby było wskazanie do wspomagania wentylacji.
Na przykład, jeśli PaCO2 wynosi 30 mmHg, a następnie z powodu zmęczenia mięśni oddechowych wzrasta do 40 mmHg, pacjent może odnieść znaczne korzyści z natychmiastowej intubacji i wentylacji mechanicznej.
Dlatego ten przykład wyraźnie ilustruje, w jaki sposób udokumentowanie trendu („tendencji”) wartości tętniczego PaCO2 może pomóc we wskazaniu wentylacji wspomaganej.
Po zaintubowaniu pacjenta, ustawiona objętość oddechowa powinna wynosić 10-15 cmXNUMX/kg idealnej masy ciała (np. u pacjentów otyłych duża objętość oddechowa nie jest konieczna).
Obecne objętości poniżej tego mają tendencję do zapadania się bardziej peryferyjnych jednostek płucnych (niedodma), podczas gdy obecne objętości powyżej 10-15 cmXNUMX/kg mają tendencję do nadmiernego rozdęcia płuc i mogą powodować uraz ciśnieniowy (odma opłucnowa lub odma śródpiersia).
Tempo wentylacji potrzebne pacjentowi zależy od jego metabolizmu, chociaż
- osoby dorosłe zwykle wymagają 8-15 czynności oddechowych na minutę. Jednak u większości pacjentów wentylacja jest modyfikowana w celu utrzymania wartości PaCO2 między 35 a 45 mmHg. Wyjątkiem jest pacjent z obrzękiem mózgu, u którego niższe wartości PaCO2 mogą być przydatne w obniżaniu ciśnienia śródczaszkowego
- Innym wyjątkiem są pacjenci z przewlekle wysokimi wartościami PaCO, u których celem wentylacji mechanicznej jest doprowadzenie pH z powrotem do normy, a PCO2 pacjenta do wartości wyjściowych. Jeśli pacjent z przewlekłą hipowentylacją i retencją CO2 jest wentylowany wystarczająco energicznie, aż do uzyskania normalnego PCO2, problem zasadowicy oddechowej pojawia się w krótkim okresie i odstawia się pacjenta w dłuższej perspektywie od wentylacji mechanicznej.
Lekarz powinien jednak ustalić przyczynę niewydolności oddechowej przed rozpoczęciem leczenia objawowego.
W przypadku przedawkowania leku, należy podjąć wysiłki w celu zidentyfikowania odpowiedzialnego związku, ilości spożytego leku, czasu od spożycia oraz obecności lub braku urazu.
Ponieważ hipoksemia często występuje u pacjentów z niewydolnością oddechową, często obserwuje się jednoczesne występowanie objawów niedostatecznego utlenowania obwodowego.
Z drugiej strony, hipotermia i utrata przytomności są częstymi objawami, gdy niewydolność oddechowa jest wynikiem przedawkowania substancji o uspokajającym działaniu farmakologicznym. Leki uspokajające i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne często powodują rozszerzenie źrenic i fiksację.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne zwiększają również częstość akcji serca i ciśnienie krwi.
W przypadku przedawkowania leków często słychać odgłosy oddechowe pomimo wystąpienia aspiracji.
Jest to bardziej prawdopodobne w przypadku nadużywania środków uspokajających i alkoholu (w wyniku zmniejszonego odruchu połykania) i może powodować rzężenia w prawym dolnym płacie.
Kliniczne objawy zmęczenia przepony są wczesnym ostrzeżeniem o niewydolności oddechowej u pacjenta z niewydolnością oddechową.
Takie objawy w rzeczywistości silnie sugerują potrzebę natychmiastowej pomocy wentylacyjnej pacjenta.
Zmęczenie przepony powoduje początkowo pojawienie się przyspieszonego oddechu, po którym następują okresy naprzemiennego oddychania lub paradoksalne oddychanie brzuszne.
Naprzemienność oddechowa polega na pojawieniu się krótkotrwałego naprzemiennego oddychania mięśniami pomocniczymi i przeponą.
Natomiast oddychanie paradoksalne brzuchem rozpoznaje się na podstawie ruchu brzucha do wewnątrz przy każdym wysiłku oddechowym.
Zjawisko to wynika z wiotkości przepony, która powoduje jej podciąganie do góry, gdy dodatkowe mięśnie oddechowe wytwarzają ujemne ciśnienie w klatce piersiowej.
Diagnoza niewydolności oddechowej (hiperkapnia)
Wywiad i obiektywne badanie to oczywiście pierwsze kroki w diagnozie.
Pomiar gazometrii krwi jest bardzo ważny w ocenie pacjentów z niewydolnością oddechową.
Nasilenie niewydolności oddechowej wskazuje stopień wzrostu paCOz.
Ocena pH krwi określa stopień obecnej kwasicy oddechowej i sugeruje pilność leczenia.
Pacjent wymaga natychmiastowego leczenia, jeśli pH spadnie poniżej 7.2.
Leczenie
Ostre podwyższenie tętniczego PCO2 wskazuje, że pacjent nie jest w stanie utrzymać odpowiedniej wentylacji pęcherzykowej i może wymagać wspomagania wentylacji.
PaCO2 nie musi przekraczać normalnych wartości, aby było wskazanie do wspomagania wentylacji.
Na przykład, jeśli PaCO2 wynosi 30 mmHg, a następnie z powodu zmęczenia mięśni oddechowych wzrasta do 40 mmHg, pacjent może odnieść znaczne korzyści z natychmiastowej intubacji i wentylacji mechanicznej.
Dlatego ten przykład wyraźnie ilustruje, w jaki sposób udokumentowanie trendu („tendencji”) wartości tętniczego PaCO2 może pomóc we wskazaniu wentylacji wspomaganej.
Po zaintubowaniu pacjenta, ustawiona objętość oddechowa powinna wynosić 10-15 cmXNUMX/kg idealnej masy ciała (np. u pacjentów otyłych duża objętość oddechowa nie jest konieczna).
Obecne objętości poniżej tego mają tendencję do zapadania się bardziej peryferyjnych jednostek płucnych (niedodma), podczas gdy obecne objętości powyżej 10-15 cmXNUMX/kg mają tendencję do nadmiernego rozdęcia płuc i mogą powodować uraz ciśnieniowy (odma opłucnowa lub odma śródpiersia).
Tempo wentylacji potrzebne pacjentowi zależy od jego metabolizmu, chociaż
- osoby dorosłe zwykle wymagają 8-15 czynności oddechowych na minutę. Jednak u większości pacjentów wentylacja jest modyfikowana w celu utrzymania wartości PaCO2 między 35 a 45 mmHg. Wyjątkiem jest pacjent z obrzękiem mózgu, u którego niższe wartości PaCO2 mogą być przydatne w obniżaniu ciśnienia śródczaszkowego
- Innym wyjątkiem są pacjenci z przewlekle wysokimi wartościami PaCO, u których celem wentylacji mechanicznej jest doprowadzenie pH z powrotem do normy, a PCO2 pacjenta do wartości wyjściowych. Jeśli pacjent z przewlekłą hipowentylacją i retencją CO2 jest wentylowany wystarczająco energicznie, aż do uzyskania normalnego PCO2, problem zasadowicy oddechowej pojawia się w krótkim okresie i odstawia się pacjenta w dłuższej perspektywie od wentylacji mechanicznej.
Lekarz powinien jednak ustalić przyczynę niewydolności oddechowej przed rozpoczęciem leczenia objawowego.
W przypadku przedawkowania leku, należy podjąć wysiłki w celu zidentyfikowania odpowiedzialnego związku, ilości spożytego leku, czasu od spożycia oraz obecności lub braku urazu.
Ogólne cele leczenia logicznego przedawkowania leków to zapobieganie wchłanianiu toksyny (płukanie żołądka lub stymulacja wymioty odruchu i użycie węgla aktywowanego), w celu zwiększenia wydalania leku (dializa) i zapobiegania akumulacji toksycznych produktów przemiany materii (np. acetylocysteina jest antidotum z wyboru w przypadku przedawkowania acetaminofenu).
Odzwyczajanie pacjenta od wentylacji mechanicznej można rozpocząć, gdy tylko przyczyna niewydolności oddechowej zostanie usunięta i medycznie istotny stan kliniczny ustabilizuje się.
Parametry odsadzenia pomagają określić, kiedy odstawienie ma stałe prawdopodobieństwo sukcesu.
Lekarze powinni użyć kilku parametrów, aby zdecydować, kiedy rozpocząć odzwyczajanie od wentylacji, ponieważ każdy z nich może być mylący. U dorosłych pacjentów połączenie spontanicznej objętości oddechowej większej niż 325 cm38 i spontanicznej częstości oddechów poniżej XNUMX aktów/minutę wydaje się być dobrym wskaźnikiem powodzenia w odzwyczajaniu.
Metody stosowane w odsadzeniu obejmują IMV, wspomaganie ciśnieniem i rurkę „T”.
Każda z tych metod ma zalety i wady, ale każda powinna być w stanie jak najszybciej skutecznie odstawić większość pacjentów.
Każda z metod opiera się na stopniowym zmniejszaniu wspomagania wentylacji w kontrolowanych warunkach podczas ścisłego monitorowania pacjenta.
Wreszcie ekstubację można przeprowadzić, gdy odruch połykania jest nienaruszony i rurka dotchawicza nie jest już potrzebna.
Odzwyczajanie do IMV polega na zmniejszeniu liczby czynności oddechowych na minutę do kilkugodzinnego odstępu, aż pacjent nie będzie już wymagał mechanicznego wspomagania lub wykaże słabą tolerancję na odzwyczajanie (np. 20% zmiany częstości akcji serca i ciśnienia krwi).
Główną wadą IMV jest potencjalny wzrost pracy oddechowej nałożony na pacjenta podczas oddychania spontanicznego (13).
Ten wzrost pracy wynika głównie z nadmiernego oporu stawianego na zaworze dozującym. Jednak ostatnio opracowane wentylatory próbują rozwiązać ten problem.
Wspomaganie ciśnieniem pomaga przezwyciężyć pracę narzuconą przez opór sztucznego obwodu poprzez podanie z góry określonego dodatniego ciśnienia podczas wdechu.
Odzwyczajanie od wspomagania uciskiem wymaga stopniowego zmniejszania wspomagania uciskiem przy stałym monitorowaniu stanu klinicznego pacjenta.
Gdy pacjent jest w stanie tolerować niski poziom wspomagania ciśnieniem (np. poniżej 5 cm H2O), wspomaganie oddechu można przerwać.
Z drugiej strony odzwyczajanie od rurki T odbywa się poprzez zawieszenie wentylacji mechanicznej na krótki okres czasu i umieszczenie pacjenta pod ciągłym strumieniem powietrza o ustalonym FiO2.
Czas, w którym pacjent może oddychać spontanicznie, jest stopniowo wydłużany, aż pojawią się oznaki stresu lub pacjent ponownie wymaga mechanicznego wspomagania wentylacji.
Czytaj także:
Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida
Obturacyjny bezdech senny: co to jest i jak go leczyć
Obturacyjny bezdech senny: objawy i leczenie obturacyjnego bezdechu sennego
Nasz układ oddechowy: wirtualna wycieczka po naszym ciele
Przegląd kliniczny: Zespół ostrej niewydolności oddechowej
Stres i stres podczas ciąży: jak chronić zarówno matkę, jak i dziecko
Zaburzenia oddechowe: jakie są oznaki zaburzeń oddechowych u noworodków?
Zespół niewydolności oddechowej (ARDS): terapia, wentylacja mechaniczna, monitorowanie
Intubacja tchawicy: kiedy, jak i dlaczego stworzyć sztuczne drogi oddechowe dla pacjenta?
Co to jest przejściowy tachypnoe u noworodka lub zespół mokrych płuc noworodka?
Pourazowa odma opłucnowa: objawy, diagnoza i leczenie
Diagnoza napięciowej odmy opłucnowej w polu: ssanie czy dmuchanie?
Odma opłucnowa i odma śródpiersia: ratowanie pacjenta z urazem ciśnieniowym płuc
ABC, ABCD i ABCDE Reguła w medycynie ratunkowej: co musi zrobić ratownik
Złamanie wielu żeber, klatka piersiowa cepa (żeberka) i odma opłucnowa: przegląd
Krwotok wewnętrzny: definicja, przyczyny, objawy, diagnoza, nasilenie, leczenie
Różnica między balonem AMBU a piłką oddechową: zalety i wady dwóch podstawowych urządzeń
Kołnierz szyjny u pacjentów po urazach w medycynie ratunkowej: kiedy go używać, dlaczego jest ważny
Urządzenie do ekstrakcji KED do ekstrakcji urazów: co to jest i jak z niego korzystać
Jak przeprowadza się segregację na oddziale ratunkowym? Metody START i CESIRA
Uraz klatki piersiowej: aspekty kliniczne, terapia, pomoc w zakresie dróg oddechowych i wentylacji