Pediatria, co to są PANDY? Przyczyny, charakterystyka, diagnoza i leczenie

By Krystiana Antonina On Czerwiec 2, 2022

Termin „PANDAS” to akronim oznaczający „pediatryczne autoimmunologiczne zaburzenia neuropsychiatryczne związane z infekcjami paciorkowcowymi”

ZDROWIE DZIECKA: DOWIEDZ SIĘ WIĘCEJ O MEDICHILD ODWIEDZAJĄC STOISKO NA EMERGENCY EXPO

PANDAS to do tej pory hipotetyczna i kontrowersyjna diagnoza

Termin ten odnosi się do hipotezy nozologicznej, która potwierdza istnienie podgrupy dzieci z szybkim początkiem zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (OCD) i/lub tików związanych z zakażeniem paciorkowcem β hemolitycznym grupy A.

Proponowany związek między infekcją a takimi zaburzeniami psychicznymi opiera się na teorii, że może wystąpić początkowa reakcja autoimmunologiczna wywołana obecnością bakterii, z wytworzeniem „własnych” przeciwciał (tj. skierowanych nienormalnie na własne tkanki organizmu), które , ingerując w jądra podstawy, odpowiadają za obraz kliniczny.

Hipoteza PANDAS, po raz pierwszy opisana w 1998 roku, została oparta na obserwacjach klinicznych prowadzonych przez Susan Swedo i współpracowników z amerykańskiego National Institutes of Health oraz późniejszych badań klinicznych, które wydawały się wykazywać dramatyczne i nagłe zaostrzenia OCD i tików po infekcjach.

Istnieją dowody kliniczne na korelację między zakażeniem paciorkowcami a wystąpieniem niektórych przypadków OCD i tików, ale wyniki nie są rozstrzygające.

Istnieje wiele kontrowersji wokół tej hipotezy; trwa debata, czy należy ją traktować jako oddzielną jednostkę nozologiczną od innych przypadków zespołu Tourette'a i OCD.

PANDAS nie odpowiada obecnie oficjalnie uznanej chorobie: nie jest zawarty w DSM (Podręczniku Diagnostyki i Statystyki Zaburzeń Psychicznych)

PANDAS jest wymieniony w ICD-11 Światowej Organizacji Zdrowia, skutecznym w 2022 r., w przypadku chorób autoimmunologicznych ośrodkowego układu nerwowego, ale kryteria diagnostyczne nie są zdefiniowane i nie podano konkretnego kodu dla PANS lub PANDAS. Europejskie wytyczne kliniczne 2021 opracowane przez Europejskie Towarzystwo Badań Zespołu Tourette'a (ESSTS) nie potwierdzają uzupełnień wprowadzonych do ICD-11.

Ponieważ hipoteza PANDAS była niepotwierdzona i nie poparta danymi, w 2012 r. Swedo i współpracownicy zaproponowali nową definicję, pediatryczny zespół ostrego początku neuropsychiatrycznego (PANS), aby opisać ostry początek zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego związanego nie tylko z przebytymi infekcjami, ale ogólne do widocznych środowiskowych czynników przyspieszających lub dysfunkcji układu odpornościowego.

Oprócz PANS zaproponowano dwie inne kategorie:

ostre objawy neuropsychiatryczne w dzieciństwie (ostre objawy neuropsychiatryczne w dzieciństwie, stąd akronim CANS);
autoimmunologiczne zaburzenia neuropsychiatryczne wywołane infekcją (autoimmunologiczne zaburzenia neuropsychiatryczne wywołane infekcją u dzieci, stąd akronim PITAND).

Hipotezy CANS/PANS obejmują kilka możliwych mechanizmów leżących u podstaw ostrych stanów neuropsychiatrycznych, ale nie wykluczają zakażeń paciorkowcami β z grupy A jako przyczyny u podgrupy osób.

PANDAS, PANS i CANS są przedmiotem badań klinicznych i laboratoryjnych, ale pozostają nieudowodnione

Nie ma testu diagnostycznego, który dokładnie potwierdziłby PANDAS; kryteria diagnostyczne są nierówno stosowane, a stany mogą być nadmiernie zdiagnozowane.

Leczenie dzieci podejrzanych o PANDAS jest zasadniczo takie samo jak standardowe leczenie zespołu Tourette'a i OCD.

Nie ma wystarczających dowodów lub konsensusu, aby wspierać leczenie, chociaż czasami stosuje się metody eksperymentalne i oczekuje się działań niepożądanych wynikających z niesprawdzonych metod leczenia.

Debata wokół hipotezy PANDAS ma konsekwencje społeczne: media i Internet odegrały rolę w kontrowersji PANDAS.

Media donoszą o trudnościach rodzin, które wierzą, że ich dzieci mają PANDAS lub PANS.

Próby wpłynięcia na politykę publiczną podejmowały takie sieci, jak amerykańska PANDAS Network i kanadyjski PANDASHELP.

Charakterystyka modelu PANDAS

Dzieci pierwotnie opisane przez Susan Swedo i in. (1998) zwykle prezentowali się z nagłym początkiem objawów, w tym tikami ruchowymi lub głosowymi, obsesjami lub kompulsjami.

Oprócz diagnozy zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego lub tików, dzieci mogą mieć inne objawy związane z zaostrzeniami, takie jak labilność emocjonalna, moczenie, niepokój i pogorszenie pisma ręcznego.

Mogą występować okresy remisji.

Uważa się, że w przypadku PANDAS ten nagły początek jest poprzedzony infekcją paciorkowcową.

Ponieważ spektrum kliniczne PANDAS wydaje się przypominać zespół Tourette'a, niektórzy badacze spekulowali, że PANDAS i zespół Tourette'a mogą być powiązane; ten pomysł jest kwestionowany i skupia się na badaniach.

Zespół neuropsychiatryczny u dzieci o ostrym początku (PANS) to hipotetyczne zaburzenie charakteryzujące się nagłym wystąpieniem objawów OCD lub ograniczeń w karmieniu, z towarzyszącym ostrym pogorszeniem zachowania lub objawami neuropsychiatrycznymi.

PANS wyeliminował zaburzenia tikowe jako główne kryterium i położył większy nacisk na OCD o ostrym początku, biorąc pod uwagę przyczyny inne niż infekcja paciorkowcowa.

Rozwiązania

Postawiono również hipotezę, że PANS, CANS i PITAND są chorobami autoimmunologicznymi, ale jest to kontrowersyjne i niepotwierdzone.

Spekuluje się, że mechanizm jest podobny do gorączki reumatycznej, choroby autoimmunologicznej wywoływanej przez infekcje paciorkowcem β-hemolizującym grupy A (streptococcus pyogenes), w której przeciwciała atakują mózg i powodują stany neuropsychiatryczne.

Uważa się, że przyczyna jest podobna do pląsawicy Sydenhama (SC), która jest wynikiem zakażenia paciorkowcami grupy A u dzieci, prowadzącego do choroby autoimmunologicznej i gorączki reumatycznej, której objawem jest SC.

Podobnie jak SC, uważa się, że PANDAS obejmuje autoimmunizację jąder podstawnych mózgu. Aby ustalić, że zaburzenie jest zaburzeniem autoimmunologicznym,

Kryteria Witebsky'ego wymagają:

że istnieje autoreaktywne przeciwciało,
że zidentyfikowano konkretny cel dla przeciwciała (autoantygen)
że zaburzenie może być spowodowane u zwierząt
że przeniesienie przeciwciał z jednego zwierzęcia na drugie powoduje zaburzenie (pasywny transfer).

Wyniki badań dotyczących przyczyny autoimmunologicznej, które spełniają kryteria Witebsky'ego, są niespójne, kontrowersyjne i podlegają ograniczeniom metodologicznym.

Aby udowodnić, że drobnoustrój powoduje zaburzenie, postulaty Kocha wymagałyby wykazania, że organizm jest obecny we wszystkich przypadkach zaburzenia, że organizm można wydobyć z osób z zaburzeniem i hodować, że przenosząc organizm do zdrowych osób powoduje zaburzenie i organizm może być ponownie wyizolowany z zakażonej części.

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Giavanonni zauważa, że postulaty Kocha nie są pomocne w udowodnieniu, że PANDAS jest chorobą poinfekcyjną, ponieważ organizm może już nie być obecny, gdy pojawiają się objawy, wiele organizmów może powodować objawy, a objawy mogą być rzadką reakcją na powszechny patogen.

Niektóre badania potwierdzają ostre zaostrzenia związane z infekcjami paciorkowcowymi u klinicznie zdefiniowanych pacjentów PANDAS; inne badania nie wykazały związku między nagłym początkiem lub zaostrzeniem z infekcją.

Hipoteza PANS rozszerza zatem przyczyny poza zakażenie paciorkowcami i postuluje, że przyczyna może być genetyczna, metaboliczna lub zakaźna.

Wśród dzieci z PANS lub PANDAS badania są niespójne, a hipoteza, że przeciwciała wywołują objawy, nie została udowodniona; niektóre badania wykazały przeciwciała u dzieci z PANS/PANDAS, ale te wyniki nie zostały powtórzone w innych badaniach.

Duże, wieloośrodkowe badanie (EMTIS – European Multicentre Tics in Children Studies) nie wykazało dowodów u dzieci z przewlekłymi zaburzeniami tików wywołanymi infekcjami paciorkowcowymi prowadzącymi do zaostrzenia tików lub swoistych przeciwciał u dzieci z tikami oraz badanie dotyczące płynu mózgowo-rdzeniowego dorosłych z zespołem Tourette'a podobnie nie znaleziono swoistych przeciwciał.

Przeciwciała znalezione przez jedną grupę nazwano zbiorczo „Panelem Cunninghama”; późniejsze niezależne testy wykazały, że ten panel przeciwciał nie rozróżniał dzieci z PANS i bez, a jego wiarygodność nie została udowodniona.

Konsensus Brytyjskiego Stowarzyszenia Neurologii Dziecięcej (BPNA) stwierdza, że „infekcja przyczynowa (zamiast przypadkowej infekcji) lub patogeneza zapalna lub autoimmunologiczna” nie została potwierdzona oraz że „nie zidentyfikowano spójnych biomarkerów, które dokładnie diagnozują PANDAS lub są niezawodnie związane z zapaleniem mózgu”.

Diagnoza

Swedo i wsp. w swoim artykule z 1998 r. zaproponowali pięć kryteriów diagnostycznych dla PANDAS.

Według Lombroso i Scahill (2008) kryteriami tymi były:

obecność zaburzenia tikowego zgodnego z DSM-IV i/lub OCD;
przedpokwitaniowy początek objawów neuropsychiatrycznych;
historia wystąpienia objawów i/lub epizodyczny przebieg z nagłym zaostrzeniem objawów przeplatanych okresami częściowej lub całkowitej remisji;
dowody na czasowy związek między wystąpieniem lub zaostrzeniem objawów a przebytym zakażeniem paciorkowcami;
przypadkowe ruchy (np. nadpobudliwość ruchowa i ruchy pląsawicowe) podczas zaostrzenia objawów.

Zaproponowane kryteria PANS wymagają nagłego wystąpienia OCD (wystarczająco ciężkiego, aby uzasadnić diagnozę DSM) lub upośledzenia przyjmowania pokarmu, wraz z ciężkimi i ostrymi objawami neuropsychiatrycznymi z co najmniej dwóch z następujących: lęk, labilność emocjonalna lub depresja, drażliwość lub zachowanie buntownicze , regresja rozwojowa, pogorszenie warunków szkolnych, trudności sensoryczne lub motoryczne lub zaburzenia snu lub układu moczowego.

Objawy nie powinny być lepiej wyjaśniane przez inne zaburzenie, takie jak pląsawica Syndenhama lub zespół Tourette'a.

Autorzy stwierdzili, że wszystkie inne przyczyny muszą zostać wykluczone (diagnoza wykluczająca), aby można było wziąć pod uwagę PANS.

Nie ma testu diagnostycznego, który dokładnie potwierdziłby PANDY

Kryteria diagnostyczne dla wszystkich proponowanych stanów (PANDAS, PITANDs, CANS i PANS) są oparte na objawach i prezentacji, a nie na oznakach autoimmunizacji.

Instrument znany jako „Panel Cunninghama” i sprzedawany przez Moleculera Labs, przeznaczony do diagnozowania PANDAS i PANS na podstawie testów przeciwciał, nie rozróżniał dzieci z PANS i bez PANS podczas niezależnego badania.

Według Wilbura i wsp. (2019) PANDAS może być nadmiernie zdiagnozowana: kryteria diagnostyczne są nierówno stosowane, a wstępna diagnoza może zostać postawiona „dzieciom, u których objawy o podłożu immunologicznym są mało prawdopodobne”.

Większość pacjentów, u których zdiagnozowano PANDAS przez lekarzy środowiskowych, nie spełniała kryteriów podczas badania przez specjalistów, co sugeruje, że rozpoznanie PANDAS zostało postawione przez lekarzy środowiskowych bez rozstrzygających dowodów.

Diagnostyka różnicowa

Ponieważ objawy nakładają się na wiele innych psychiatryczny warunków, diagnostyka różnicowa jest trudna.

Istnieje kilka trudności w odróżnieniu PANDAS od TS. Oba mają podobny początek oraz narastający i zmniejszający się przebieg, a wystąpienie lub nagłe zaostrzenie tików, o których mowa w PANDAS, nie jest rzadkością w ZT.

Wyższy wskaźnik OCD i ZT występuje wśród krewnych dzieci z PANDAS, a dzieci te często mają tiki, które poprzedzają rozpoznanie PANDAS lub mogą być predysponowane do zaburzeń tikowych; to, co wydaje się być dramatycznym początkiem z powodu infekcji GAS „może być naturalnym przebiegiem zaburzeń tikowych”, według Uedy i Blacka (2021).[10]

Terapia

Leczenie dzieci podejrzanych o PANDAS jest na ogół takie samo jak standardowe leczenie zespołu Tourette'a i zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego.

Należą do nich terapia poznawczo-behawioralna i leki stosowane w leczeniu OCD, takie jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i konwencjonalna terapia tikowa.

Wilbur (2019) i wsp. zalecają skierowanie do specjalistów, leczenie ostrych infekcji paciorkowcowych zidentyfikowanych zgodnie z ustalonymi wytycznymi oraz immunoterapię tylko w badaniach klinicznych, gdy osoby mają „uporczywe lub powodujące niesprawność objawy”.

Stosowanie leków psychotropowych w PANS/PANDAS jest szeroko rozpowszechnione, chociaż w 2019 r. brakowało kontrolowanych badań.