Hisham A. Ben Lamin MD
Edwin Tulloch Reid  MD
Ernest Madu  MD
Chiranjivi Potu  MD

Słowa kluczowe: test wysiłkowy, arytmia, interwał LQT, SCD, omdlenie, przedwczesna śmierć.

Abstrakcyjny - Z dokumentacji głównego publicznego szpitala na Jamajce wybraliśmy grupę 90 pacjentów pochodzących z karaibskiego pochodzenia afroamerykańskiego, w wieku od 40 do 60 lat i pozornie zdrowych osób, które przeszły test wysiłkowy na bieżni w celu wykluczenia niedokrwienia Choroba, przyczyna badań omdlenia i arytmii. Z tej grupy wybraliśmy tych, którzy wykazywali komorowe zaburzenia rytmu wywołane wysiłkiem i zbadaliśmy częstość występowania długiego odstępu QT u tych pacjentów oraz związek z testem wysiłkowym. Celem pracy było wykazanie nie tylko związku między stresem wysiłkowym a indukcją arytmii komorowych, ale także związku tej indukowanej arytmii z obecnością długiego odstępu QT i ostatecznie zwrócenie uwagi klinicystów wykonujących testy wysiłkowe. oraz znalezienie wielu odprowadzeń EKG z kompleksami komorowymi, aby kontynuować i rozpocząć poszukiwanie obecności długich odstępów QT, szczególnie w przypadku ataków omdlenia wywołanych wysiłkiem fizycznym lub wywiadu rodzinnego dotyczącego przedwczesnych zgonów. Pomoże to lekarzom w szybkim podjęciu działań mających na celu rozpoczęcie profilaktycznych pomiarów terapeutycznych w celu usunięcia spodziewanego nagłego zatrzymania krążenia, które może wystąpić u tych pacjentów, zwłaszcza gdy wykonują forsowne ćwiczenia lub wykonują inne predysponujące sytuacje w ciągu ich życia.

Metoda wykonania - Z dostępnych danych wybraliśmy 90 stosunkowo młodych i pozornie zdrowych pacjentów, którzy przeprowadzili zaplanowany test wysiłkowy (test wysiłkowy na bieżni) i przejrzeliśmy wyniki EKG, aby dowiedzieć się, ilu z nich wywoływało częste przedwczesne falowanie komorowe lub wykazywało omdlenie lub omdlenie podobne do ataki. Grupa wiekowa wynosiła od 40 do 60 lat, kobiety stanowiły większość pacjentów, a wszyscy pacjenci byli pochodzenia afroamerykańskiego. Wykluczono wszystkich pacjentów z wtórnymi przyczynami wydłużenia odstępu QT (dane historyczne), wykluczyliśmy osoby z przedwczesnymi pobudzeniami komorowymi w spoczynku oraz osoby, które częściej palą papierosy i spożywają alkohol. Zdefiniowaliśmy termin „częste pobudzenia komorowe” jako: przekraczają one medianę 1 uderzeń komorowych na 5.0 minut ćwiczeń. Mieliśmy szczęście, że udało nam się uzyskać EKG z okresu przedtreningowego, podczas ćwiczeń i 6-10 minut po ćwiczeniach. Pomiary odstępów QT pobrano bezpośrednio z aparatów EKG i potwierdzono ręcznie wzorem Bazetta, biorąc najdłuższe serie EKG, najdłuższą wartość, z odprowadzenia II, V5 i V6, począwszy od zespolonego załamka QRS do końca załamek T, gdy dochodzi do linii bazowej. Obliczona definicja skorygowanego wydłużonego odstępu QTc była następująca:> 450 ms u mężczyzn i> 460 ms u kobiet.

Efekt  - Spośród 90 pacjentów, którzy wykonali próbę wysiłkową na bieżni i uzyskali zadowalające wyniki (osiągnęli 85% szacowanej częstości akcji serca w zależności od wieku), 46 pacjentów (51% wszystkich) miało wieloprzewodowe zespoły komorowe, a spośród tych 32 pacjenci (69% wyników dodatnich) mieli długie odstępy QTc, a 20 z nich (43% wyników dodatnich) miało związane z nimi omdlenia lub objawy podobne do omdleń w wywiadzie. Tylko 2 z nich (4% pozytywnych wyników) miało w wywiadzie przedwczesny SCD u krewnych pierwszego stopnia. Co ciekawe, 31 pacjentów (97% wyniku dodatniego) z długim odstępem QTc to kobiety, a tylko 1 (3% wyniku dodatniego) był mężczyzną. Zakres odstępu QTc wynosił od 470 ms do 500 ms, a wszystkie z nich obejmowały szeroki załamek „T”, co daje prawdopodobną wskazówkę co do obecności LQT 1, która jest zwykle wywoływana przez forsowny wysiłek fizyczny. Tylko 3 pacjentki (6.5% wyniku dodatniego) wyraziły przedwczesne pobudzenia komorowe po wysiłku. Żaden z pacjentów nie wykazywał objawów podobnych do Syncopal lub Syncopal podczas lub po wysiłku.

Wnioski - Uciążliwe ćwiczenia mogą indukować kompleksy komorowe u osób podatnych, szczególnie u tych, którzy już mają wydłużone odstępy QT (i te ostatnie były oczekiwaną przyczyną indukcji kompleksów komorowych), a lekarze powinni być wyczuleni na to zjawisko zachodzące podczas testów stresowych i predysponujące do energicznych ćwiczeń i powinny wybrać tych pacjentów w tym czasie do dalszego zarządzania prewencyjnego.
Tabela wyników

Dane informacyjne	Liczba i informacje
Łączna liczba zaangażowanych pacjentów		Dorosli 90 polecili do różnych celów, aby wykonać test wysiłkowy.
Pacjenci z kompleksami komorowymi		46 dorosłych w EKG wieloprzewodowym
Pacjenci z długimi QT / QTc		Dorosłych 32 z komorowymi kompleksami.
Pacjenci z historią rodzinnej przedwczesnej SCD.		Dorosłych 2 (obie kobiety), w krewnych pierwszego stopnia.
Pacjenci z rytmami komorowymi po wysiłku.		Samice 3.
Historia czarów synkopowych		20 wszystkich dorosłych miał pozytywną historię określonej omdlenia, a reszta była podobna do historii synkopowej.
Historia torsades des pointes		Nie można wykryć.
Razem mężczyźni		Dorosły 1 (z 32 pozytywny dla długiego odstępu QTc).
Razem kobiety		Dorosłych 31 (z 32 pozytywny na długi odstęp QTc)
Grupa wiekowa		Grupa wiekowa była między 40-60 rokiem życia.
Wyścig			Wszyscy pacjenci pochodzili z pochodzenia Afro-Amerykanów żyjących w regionie Karaibów.

 

 

 

Nabyte przyczyny odstępu LQT  - Istnieje duża lista leków, które mogą powodować wydłużenie odstępu QT, niektóre przykłady to: adrenalina (znieczulenie miejscowe, kontrola ciężkiej astmy), niektóre leki przeciwhistaminowe (takie jak Hismanal, Benadryl i Seldane), niektóre antybiotyki (erytromycyna, septrin, pentamidyna) ), Leki nasercowe, takie jak (chinidyna, prokainamid, dizopiramid, sotalol, ibutilid), leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, flukonazol), leki psychotropowe (trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, pochodne fenotiazyny, haloperidol), leki na utratę potasu (indapomid, leki przeciwwymiotne i biegunkowe) ). Ważne są również inne czynniki predysponujące, takie jak: płeć żeńska, hipokaliemia, bradykardia, niedawna konwersja AF, dekompensacja sercowa i hipotermia. Wszystkie powyższe osoby zostały wykluczone z badania.

Długi odstęp QT i komorowe arytmie - Obecność odstępu LQT jest interesująca dla klinicystów ze względu na niebezpieczeństwo spowodowania nagłej śmierci poprzez wywołanie torsady. Te torsady będą obejmować drobne objawy, takie jak zawroty głowy i rozszerzające się, do poważniejszych napadów, omdleń i nagłej śmierci. Wrodzony LQT objawia się zwykle przed 40 rokiem życia, głównie w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Mężczyźni są mniej podatni na rozwój incydentów sercowych z powodu krótszych odstępów QT w porównaniu z kobietami, chłopcami i dziewczętami, zwłaszcza w grupach LQT2 i LQT3. Ryzyko nagłej śmierci z powodu torsades jest największe we wczesnych godzinach czuwania (zwłaszcza porannych godzinach czuwania), co koreluje z dobowym fizjologicznym szczytem odstępu QT w tym czasie. U pacjentów z odstępem QT> 440 ms ryzyko nagłego zgonu jest 2-3 razy większe niż u pacjentów z odstępem QT <440 ms. Śmiertelność u nieleczonych pacjentów z LQT mieści się w zakresie od 1% do 2% rocznie. Częstość incydentów sercowych była istotnie wyższa wśród osób z wrodzoną LQT1 (63%) i LQT2 (46%) niż wśród osób z LQT3 (18%). Z różnych badań wynika, że ​​zjawisko nagłej śmierci u pacjentów z interwałami LQT jest często inicjowane przez zdarzenie wyzwalające, takie jak ciężkie ćwiczenia fizyczne, sporty takie jak pływanie, brak snu i złość. Zdarzenia te mają tendencję do kumulowania się w rodzinach jako funkcja genotypu. Intensywny wysiłek fizyczny jest bardziej podatny na przyspieszenie incydentów sercowych u pacjentów z LQT1, bodźców słuchowych u pacjentów z LQT2 oraz odpoczynku i snu u pacjentów z LQT3. Do czynników wysokiego ryzyka nagłej śmierci u pacjentów z LQT należą nawracające epizody omdlenia, niepowodzenie leczenia, przeżycie po zatrzymaniu krążenia, wrodzona głuchota, płeć żeńska, odstęp QTc> 600 ms, względna bradykardia i nagła śmierć sercowa w rodzinie członek pierwszego stopnia w młodym wieku.

Dyskusja - Dla wszystkich klinicystów jest to jasne pojęcie, że forsowne ćwiczenia mogą wywoływać komorowe zaburzenia rytmu, ale nie jest jasne, z jaką ciekawą kliniczną połączoną obserwacją efektu wysiłku fizycznego (tutaj badanego przez test wysiłkowy) i indukcji kompleksów komorowych w obecność wydłużonych odstępów QT oraz w jaki sposób pozwoli to lekarzowi wykryć korelację i podjąć odpowiednie działania, aby zapobiec śmiertelnemu przyszłemu zdarzeniu, które może mieć miejsce z powodu takiego połączenia. W ważnych wcześniej przeprowadzonych badaniach nie wspomniano o korelacji testu wysiłkowego wywołującego komorowe arytmie w istniejącym przedłużonym odstępie QT bezpośrednio i jeśli jest to przyczyną śmiertelności końcowej u tych pacjentów. Było to widoczne w badaniach przeprowadzonych przez Morshedi-Meibodi i wsp., Baltimore Longitudinal Study, Mora i wsp. Oraz Jouven i wsp. Oraz inne, które są publikowane w różnych wydaniach Kardiologia Dziennik. Badanie to wyraźnie dowodzi indukcji komorowych zaburzeń rytmu poprzez obecność interwału LQT z mediatorem, co jest forsownym ćwiczeniem. W kryteriach EKG 2014 zaproponowanych do badań przesiewowych sportowców (kryteria Seatle), obecność odstępu LQT jest jednym z kryteriów ryzyka wystąpienia nagłej śmierci. Również kryteria Seatle pośrednio wspierają nasze badanie, dostarczając informacji, że przedwczesne pobudzenia komorowe z 2 lub więcej pobudzeniami komorowymi na zapis 10 sekund są możliwą przyczyną nagłej śmierci (1.5-krotny wzrost). Indukcja rytmu ektopowego komorowego z obecnością odstępu LQT jest znanym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru mózgu (ponad 1.5-krotne zwiększenie ryzyka w porównaniu z osobami, które nie mają tych nieprawidłowości). Wydłużenie odstępu QT jest związane z dwu- do czterokrotnym wzrostem zgonów, w tym torsade i nagłej śmierci. Wszystko to powinno ostrzec lekarza prowadzącego o tym ważnym zjawisku i może on aktywnie ratować przyszłe życie tych podatnych osób, od zmiany stylu życia po leki i może przejść przez wszczepienie ICD. Nie zapominamy tutaj, że kobiety są najbardziej dotknięte chorobą, nakładając większe obciążenia na kobiety jako jednostki narażone na choroby układu krążenia przez całe życie w porównaniu z mężczyznami. Innym interesującym odkryciem jest to, że obecność odstępów LQT w tym przypadku dotyczy osób w wieku od 40 do 60 lat, co nie jest częste, ponieważ wrodzone odstępy LQT występują u dzieci i młodzieży poniżej 40 roku życia.

Ostatnie krótkie komentarze   - Jest to małe badanie retrospektywne przeprowadzone w konkretnej społeczności karaibskiej, w której występuje duża częstość występowania odstępu LQT między lokalnymi mieszkańcami Jamajki bez wystarczających informacji (popartych badaniami) na temat tego zjawiska. Zauważyliśmy występowanie częstych komorowych zaburzeń rytmu podczas wysiłkowych testów wysiłkowych u młodych sportowców, a Jamajka ma ich dużą sumę i zdecydowaliśmy się przeprowadzić to badanie, aby skorelować między częstym występowaniem interwałów LQT w populacji a intensywnym wysiłkiem fizycznym, który jest zwykle wykonywany. przez jamajskie młode pokolenie. Dane pacjenta zostały zebrane z głównego jamajskiego szpitala publicznego w pobliżu Ocho Rios, północnego miasta Jamajki, i wykazały one dużą tendencję do tworzenia prostych i złożonych dodatkowych skurczów komorowych u stosunkowo młodych osób wykonujących próbę wysiłkową, przy czym te ostatnie występowały częściej w z interwałami LQT i częściej u kobiet niż u mężczyzn. Osoby z przedwczesnymi pobudzeniami komorowymi z powodu interwałów LQT stoją w obliczu spodziewanych niebezpiecznych konsekwencji w przyszłości wystąpienia zatrzymania krążenia, w szczególności tych, którzy są zawodowymi sportowcami lub intensywnie trenują sport. Niestety na Jamajce nie było dostępnych placówek, w których można by przeprowadzić badania genetyczne i przekazać nam cenne informacje dotyczące genotypu każdego zarejestrowanego długiego odstępu QT, co mogłoby bardzo pomóc w zapobieganiu i leczeniu tego interesującego zjawiska. Aby wesprzeć nasze małe badanie, potrzebne są bardziej rozległe i szerokie badania obejmujące różne rasy i grupy etniczne. Wkrótce będą dostępne wytyczne ESC dotyczące komorowych zaburzeń rytmu i nagłej śmierci sercowej, które będą potwierdzać wyniki naszego badania.

Potwierdzenie

Nasze badanie nie wykazało żadnego oczywistego konfliktu interesów. Kingston, Jamajka, West Indies 2014.

Informacje o autorach

1. Hisham A. Ben Lamin  MD, Kliniczny kardiolog

Główny autor

1. Poczta hishambenlamin@gmail.com

Tel. 0034 626 701494

Adres: Calle Ribera 9, 1-IZQ

Priego de Cordoba, 14800

Cordoba, Hiszpania

Edwin Tulloch Reid MD , Kardiolog interwencyjny

2. Poczta etullochreid@gmail.com

Tel 001 8769062106

Adres: Instytut Kardiologii Karaibskiej

28 Balmoral Avenue

Kingston 10

Jamajka WI

Ernest Madu, MD, Kliniczny kardiolog

3. Poczta emadu@caribbeanheart.com

Tel 001 8769062106

Adres: Heart Institute of the Caribbean

28 Balmoral Avenue

Kingston 10

Jamajka, WI

Chiranjivi Potu  MBBCH

4. Poczta chiranjivipotu@gmail.com

Tel 001 8769062106

Adres: Instytut Kardiologii Karaibskiej

28 Balmoral Avenue

Kingston 10, Jamajka WI

 Referencje

1. Rogers GP, Ayanian JZ, Balady G, et al. American College of Cardiology / American Heart Association Oświadczenie o kompetencjach klinicznych w zakresie testów warunków skrajnych. Cyrkulacja 2000, 102: 1726-1738.

2. McHenry PL, Fisch C, Jordan JW, i in. Zaburzenia rytmu serca obserwowały maksymalne badanie wysiłkowe na bieżni u klinicznie prawidłowych mężczyzn. Jestem J Cardiol. 1972; 29: 331-336.

3. Frolkis JP, Pothier CE, Blackstone EH et al. Częsta ektopia komorowa po ćwiczeniach jako predyktor śmierci. N Engel J Med. 2003; 348: 781-790.

4. Partington S, Myers J, Cho S, i in. Częstość występowania i wartość prognostyczna wywołanych wysiłkiem komorowych zaburzeń rytmu. Am Heart J .2003; 145: 139-146.

5. Busby MJ, Shefrin EA, Fleg JL. Częstość występowania i długotrwałe znaczenie wywołanych wysiłkiem częstych lub powtarzalnych pobudzeń komorowych u pozornie zdrowych ochotników. J Am Coll Cardiol. 1989; 14: 1659-1665.

6. Mora S, Redberg RF, Cui Y i in. Umiejętność wykonywania badań wysiłkowych w celu prognozowania zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i zgonu z przyczyn wszystkich kobiet bezobjawowych. JAMA .2003; 290: 1600-1607.

7. Jouven X, Zureik M, Desnos M i wsp. Długoterminowe wyniki leczenia bezobjawowych mężczyzn z przedwczesną depolaryzacją komór wywołaną wysiłkiem fizycznym. N Engl J Med. 2000; 343: 826-833.

8. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW i in. Wytyczne ACC / AHA dotyczące badań wysiłkowych: raport zespołu zadaniowego American College of Cardiology / American Heart Association na temat wytycznych postępowania. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 260-311.

9. Colman N, Bakker A, Linzer M, Reitsma JB, Wieling W, Wilde AA, Wartość wywiadu w pacjentach z omdleniami: u których podejrzewa się długi zespół QT. Europace 2009; 11 (7): 937-43.

10.  Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS. Kryteria diagnostyczne zespołu długiego QT. Nakład aktualizacji 1993; 88 (2): 782-4.

11. MacCormick JM, McAlister H, Crawford J, francuski JK, Crozier I, Shelling AN, i in. Błędna diagnoza zespołu Long QT jako epilepsji przy pierwszej prezentacji. Ann Emerg Med 2009; 54 (1): 26-32.

12.  Chattha IS, Sy RW, Yee R, Gula LJ, Skanes AC, Klein GJ i wsp. Użyteczność odzyskiwania EKG po wysiłku: nowy wskaźnik rozpoznania i genotypu zespołu długiego QT. Rytm serca ; 7 (7): 906-11.

13.  Goldenberg I, Moss AJ, Peterson DR, McNitt S, Zaręba W, Andrews ML, i in. Czynniki ryzyka aborcji zatrzymania krążenia i nagłej śmierci sercowej u dzieci z wrodzonym zespołem długiego odstępu QT. Cyrkulacja 2008; 117 (17): 2184-91.

14.  Casella G, Pavesi PC, Sangiorgio P, i in. Komorowe zaburzenie rytmu wywołane wysiłkiem u pacjentów z wyleczonym MI.

15. Kryteria siedzenia - Kryteria EKG do przesiewu zawodników.

 Hisham A. Ben Lamin diHisham A. Ben Lamin  è distribuito con Licenza Creative Commons Attribuzione - Non commerciale - Condividi allo stesso modo 4.0 Internazionale. Na podstawie pracy w http://www.caribbeanheart.com/. Zezwolenie na przesyłanie wszystkich informacji na temat ostatecznej wersji licencji na przesyłkę essere disponibili presso http://www.caribbeanheart.com/.