Teoria krzywej J w wysokim ciśnieniu krwi: naprawdę niebezpieczna krzywa

By Krystiana Antonina On Październik 31, 2022

Hipoteza krzywej J stanowi jedno z najbardziej dyskutowanych zagadnień w niedawnym, ale także aktualnym leczeniu nadciśnienia tętniczego. IM Stewart w artykule opublikowanym w 1979 r. w Lancet zaproponował istnienie związku między obniżeniem ciśnienia tętniczego a zawałem serca u leczonych pacjentów z ciężkim nadciśnieniem (1)

Krzywa J nadciśnienia tętniczego, hipoteza Stewarta

Stewart odniósł się do pierwszego zawału mięśnia sercowego u osób z nadciśnieniem iz ciężkim nadciśnieniem w terapii lekowej, bardzo precyzyjnie opisując badany obszar.

Należy od razu pamiętać, że obserwacja Stewarta wyłoniła się z badania „serii przypadków”, to znaczy badania obserwacyjnego, a nie prospektywnego ani specjalnie zaprojektowanego do testowania tej hipotezy.

Projekt badania stanowi kluczowy element metodologiczny dla badacza zainteresowanego badaniem hipotezy klinicznej; rygorystycznie sformułowane pytanie, skoncentrowane na zbadaniu ważkiego problemu klinicznego, jest, jak uczy metoda Evidence-Based Medicine, podstawą działań badacza, klinicysty i epidemiologa (2, 3).

W przypadku kontroli ciśnienia tętniczego, a w szczególności hipotezy krzywej J, interesującym klinicznie pytaniem jest, czy agresywna redukcja (w porównaniu z mniej agresywną redukcją) skutkuje bardziej niekorzystnymi wynikami klinicznymi u pacjentów z nadciśnieniem, a nie jeśli nadmierne obniżenie ciśnienia krwi jest szkodliwe dla pacjenta z nadciśnieniem.

W rzeczywistości w dziedzinie terapii nadciśnienia ryzyko nadmiernego leczenia (nawet mimowolnego) nie wydaje się być szczególnie istotnym problemem; prawdziwym problemem jest niewystarczające, jeśli nie nieprawidłowe leczenie i słabe przestrzeganie terapii u pacjentów z nadciśnieniem.

Aby mieć lub przynajmniej spróbować znaleźć racjonalną, wyczerpującą i popartą dowodami odpowiedź, konieczne jest zidentyfikowanie odpowiednich badań klinicznych

Związek między niskimi wartościami rozkurczowego ciśnienia krwi a niekorzystnymi wynikami klinicznymi musi zostać zweryfikowany i zwymiarowany, oceniając ich siłę i spójność w różnych, ale wysokiej jakości badaniach.

Siła i stałość skojarzenia są zatem niezbędnymi wymogami, aby mówić z pełną wiedzą o przyczynie skojarzenia.

Aby następnie zdefiniować związek przyczynowy, należy spełnić minimalne kryteria, takie jak obecność gradientu ryzyka wraz ze wzrostem czasu trwania i intensywności narażenia; występowanie stałego i ilościowo porównywalnego związku między badaniem a analizowanym badaniem; istnienie sekwencyjnego związku czasowego, co oznacza, że ekspozycja musi poprzedzać obserwowany wynik; zasadnicza potrzeba odpowiedniego wyjaśnienia patofizjologicznego, to znaczy prześledzenia biologicznego prawdopodobieństwa obserwowanego związku.

Czytelnik „Evidence-Based Medicine” nie umknie, że te wymienione powyżej są niczym innym jak niezbędnymi warunkami do przekształcenia elementu ryzyka w czynnik ryzyka w pełnym tego słowa znaczeniu.

Rzeczywiście, jeśli porówna się częstość zdarzeń u pacjentów leczonych z wartościami ciśnienia rozkurczowego poniżej lub równymi 90 mmHg z częstością zdarzeń u pacjentów z wartościami ciśnienia rozkurczowego powyżej 90, jak wynika z badań dostępnych w literaturze, można docenić, że względne ryzyko (RR) jest wyższe niż 3 tylko w badaniu Stewarta, które sięga ponad 20 lat temu (4, 5, 6).

Należy pamiętać, że trzy reprezentuje próg, powyżej którego możemy mówić o rzeczywistym związku między ekspozycją a zwiększonym ryzykiem wyniku badanego w badaniach obserwacyjnych („seria przypadków”, grupa kontrolna, kohorta) (2).

W innych badaniach (5, 6) RR wynosi około 1, co wskazuje na bardzo ograniczoną siłę związku między „niskim” ciśnieniem rozkurczowym, niekorzystnymi wynikami klinicznymi i odległym rokowaniem.

W szczególności RR obliczony dla badania przeprowadzonego przez J. Merlo (6), populacyjnego badania kohortowego obejmującego 484 mężczyzn, wyniósł około 1.7 dla porównania między grupą pacjentów z niższym lub niższym rozkurczowym ciśnieniem krwi. równe 90 mmHg (267 osób) i ciśnienie krwi wyższe niż 90 mmHg (217 osób), co sugeruje słaby i nieistotny związek między „niskim” ciśnieniem rozkurczowym a złym rokowaniem.

Hipoteza krzywej J, jak wskazano na wstępie, wyłoniła się zatem z „seria przypadków”, a więc z rodzaju badań często obarczonych błędami selekcji i pomiaru („bias”) (7)

Randomizowane badania z grupą kontrolną dostarczają bardziej solidnych dowodów na związek przyczynowy, chociaż rzadko mają na celu ocenę szkód (częściej mają na celu ocenę korzyści z interwencji terapeutycznej).

To prawda, że analiza podgrup może być wykorzystana do zbadania zakresu uszkodzenia lub szkody, ale w tym przypadku nie ma kilku „zastrzeżeń”, których wymaga ta analiza.

I faktycznie, w odniesieniu w szczególności do hipotezy krzywej J w nadciśnieniu tętniczym, istnieje wyraźna rozbieżność między trendem stwierdzonym w podgrupach, który w jakiś sposób wskazywałby na obecność zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego u osób z „niskim wartości rozkurczowego ciśnienia krwi i trend w populacjach uwzględnionych w całości w tych samych badaniach (6, 7, 8, 9), trend, który zamiast tego silnie przemawia przeciwko istnieniu krzywej J.

Dzisiaj, w 2000 roku, zintegrowane wysiłki lekarzy i pacjentów mają na celu osiągnięcie optymalnej kontroli ciśnienia krwi.

Obecny stan wiedzy oraz najnowsze wytyczne WHO dotyczące globalnego postępowania z pacjentem z nadciśnieniem tętniczym są tego potwierdzeniem (10), co sugeruje ukierunkowanie siły sojuszu terapeutycznego lekarz-pacjent na poprawę kontroli ciśnienia tętniczego, nie tylko w przypadku pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. zapobieganie udarom mózgu, ale bardziej ogólnie wszystkim chorobom układu krążenia, a w szczególności zawałowi mięśnia sercowego.

Cel ten należy realizować mając na uwadze, że pacjent spotykający się codziennie w przychodni lub przychodni rzadko podąża za profilem pacjenta zakwalifikowanego do badania klinicznego i że w każdym przypadku strategie interwencji muszą być szeroko rozpowszechnione i dostosowane do potrzeb indywidualny pacjent, z którym mamy do czynienia. (11, 12, 13).

Podobne posty

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Jak próbować zapobiegać cukrzycy

Mar 26, 2024

Rewolucja we wczesnym wykrywaniu: sztuczna inteligencja przewiduje raka piersi

Mar 25, 2024

Życie ocalone: znaczenie pierwszej pomocy

Mar 25, 2024

Takie podejście jest gwarancją poprawności etycznej i metodologicznej oraz przyczynia się do rzucenia pełnego światła na kontrowersje kliniczne, takie jak krzywa J, która na podstawie najlepszych dostępnych obecnie dowodów wydaje się nie mieć racji bytu.

Krzywa J, bibliografia:

Stewarta IM. Związek obniżenia ciśnienia z pierwszym zawałem mięśnia sercowego u pacjentów leczonych z powodu ciężkiego nadciśnienia. Lancet 1979; 1:861-5.
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medycyna oparta na dowodach. Jak ćwiczyć i uczyć EBM. Londyn, Churchill Livingstone, 1997.
Gensini GF, Galanti G, Conti AA. La medicina basata sulle evidenze: prospettive, applicazioni e confini. Il Policlinico 1998;105:592-601.
McAlister FA. Wykorzystywanie dowodów w celu rozwiązania kontrowersji klinicznych: czy agresywna terapia hipotensyjna jest szkodliwa? Medycyna oparta na dowodach 1999;4:4-6.
Cooper SP, Hardy RJ, Labarthe DR i in. Związek pomiędzy stopniem obniżenia ciśnienia tętniczego a śmiertelnością wśród osób z nadciśnieniem w programie wykrywania i kontroli nadciśnienia tętniczego. Am J Epidemiol 1988;127:387-403.
Merlo J, Ranstam J, Liedholm H, et al. Częstość występowania zawału mięśnia sercowego u starszych mężczyzn leczonych lekami przeciwnadciśnieniowymi: populacyjne badanie kohortowe. BMJ 1996; 313: 457-61.
Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Ciśnienie krwi, udar i choroba wieńcowa. Część 2, Krótkoterminowe obniżenie ciśnienia krwi: przegląd randomizowanych badań leków w ich kontekście epidemiologicznym. Lancet 1990;335:827-38.
Brytyjska Grupa Badawcza ds. Prospektywnej Cukrzycy. Ścisła kontrola ciśnienia krwi i ryzyko powikłań makronaczyniowych i mikronaczyniowych w cukrzycy typu 2: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Efekty intensywnego obniżania ciśnienia krwi i niskich dawek aspiryny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym: główne wyniki randomizowanego badania Hypertension Optimal Treatment (HOT). Grupa badawcza HOT. Lancet 1998;351:1755-62.
1999 Światowa Organizacja Zdrowia – Wytyczne Międzynarodowego Towarzystwa ds. Nadciśnienia dla Postępowania w Nadciśnieniu. Podkomitet ds. Wytycznych. J Hypertens 1999;17:151-83.
Gensini GF, Conti AA. EBM i praktyka kliniczna: co jest porównaniem kliniki studia do codziennego życia? Medycyna oparta na dowodach (edizione italiana) 1999;3(2):3-4.
Gensini GF, Conti AA. Il valore prognostico della definizione diagnostica. Rozważania metodologiczne sull'impatto prognostico dei nuovi criteri diagnostics di diabete mellito (DM) dell'American Diabetes Association. Medycyna oparta na dowodach (edizione italiana) 1999;3(3):3-4.
Smulyan H, Safar ME. Rozkurczowe ciśnienie krwi w nadciśnieniu skurczowym. Ann Intern Med 2000;132:233-7.