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Manejo do ventilador: ventilando o paciente

By Cristiano antonino On 24 fevereiro de 2023

A ventilação mecânica invasiva é uma intervenção frequentemente utilizada em pacientes com doenças agudas que necessitam de suporte respiratório ou proteção das vias aéreas

O ventilador permite manter a troca gasosa enquanto outros tratamentos são administrados para melhorar as condições clínicas

Esta atividade revisa as indicações, contraindicações, manejo e possíveis complicações da ventilação mecânica invasiva e enfatiza a importância da equipe interprofissional na gestão do cuidado de pacientes que necessitam de suporte ventilatório.

A necessidade de ventilação mecânica é uma das causas mais comuns de internação em UTI.[1][2][3]

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É essencial entender alguns termos básicos para entender a ventilação mecânica

Ventilação: Troca de ar entre os pulmões e o ar (ambiente ou fornecido por um ventilador), ou seja, é o processo de movimentação do ar para dentro e para fora dos pulmões.

Seu efeito mais importante é a remoção do dióxido de carbono (CO2) do corpo, e não o aumento do teor de oxigênio no sangue.

Em ambientes clínicos, a ventilação é medida como ventilação por minuto, calculada como frequência respiratória (FR) vezes volume corrente (Vt).

Em um paciente ventilado mecanicamente, o conteúdo de CO2 no sangue pode ser alterado alterando o volume corrente ou a frequência respiratória.

Oxigenação: Intervenções que fornecem maior oferta de oxigênio para os pulmões e, portanto, para a circulação.

Em um paciente ventilado mecanicamente, isso pode ser obtido aumentando a fração inspirada de oxigênio (FiO 2%) ou a pressão expiratória final positiva (PEEP).

PEEP: A pressão positiva remanescente nas vias aéreas ao final do ciclo respiratório (final da expiração) é maior que a pressão atmosférica em pacientes sob ventilação mecânica.

Para uma descrição completa do uso da PEEP, veja o artigo intitulado “Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)” nas referências bibliográficas ao final deste artigo

Volume corrente: Volume de ar que entra e sai dos pulmões em cada ciclo respiratório.

FiO2: Porcentagem de oxigênio na mistura de ar que é entregue ao paciente.

Fluxo: Taxa em litros por minuto na qual o ventilador fornece respirações.

Conformidade: Variação de volume dividida pela variação de pressão. Na fisiologia respiratória, a complacência total é uma mistura da complacência pulmonar e da parede torácica, uma vez que esses dois fatores não podem ser separados em um paciente.

Como a ventilação mecânica permite que o médico altere a ventilação e a oxigenação do paciente, ela desempenha um papel importante na insuficiência respiratória hipóxica e hipercápnica aguda e acidose grave ou alcalose metabólica.[4][5]

Fisiologia da ventilação mecânica

A ventilação mecânica tem vários efeitos na mecânica pulmonar.

A fisiologia respiratória normal funciona como um sistema de pressão negativa.

Quando o diafragma empurra para baixo durante a inspiração, uma pressão negativa é gerada na cavidade pleural, que, por sua vez, cria uma pressão negativa nas vias aéreas que puxam o ar para os pulmões.

Essa mesma pressão negativa intratorácica diminui a pressão atrial direita (AD) e gera um efeito de sucção na veia cava inferior (VCI), aumentando o retorno venoso.

A aplicação da ventilação com pressão positiva modifica essa fisiologia.

A pressão positiva gerada pelo ventilador é transmitida para a via aérea superior e eventualmente para os alvéolos; esta, por sua vez, é transmitida ao espaço alveolar e à cavidade torácica, criando uma pressão positiva (ou pelo menos uma pressão negativa menor) no espaço pleural.

O aumento da pressão AD e a diminuição do retorno venoso geram uma diminuição da pré-carga.

Isso tem um efeito duplo de redução do débito cardíaco: menos sangue no ventrículo direito significa que menos sangue chega ao ventrículo esquerdo e menos sangue pode ser bombeado, reduzindo o débito cardíaco.

Uma pré-carga menor significa que o coração está trabalhando em um ponto menos eficiente da curva de aceleração, gerando trabalho menos eficiente e reduzindo ainda mais o débito cardíaco, o que resultará em queda da pressão arterial média (PAM) caso não haja resposta compensatória por aumento resistência vascular sistêmica (RVS).

Esta é uma consideração muito importante em pacientes que podem não ser capazes de aumentar a RVS, como em pacientes com choque distributivo (séptico, neurogênico ou anafilático).

Por outro lado, a ventilação mecânica com pressão positiva pode reduzir significativamente o trabalho respiratório.

Isso, por sua vez, reduz o fluxo sanguíneo para os músculos respiratórios e o redistribui para os órgãos mais críticos.

Reduzir o trabalho dos músculos respiratórios também reduz a geração de CO2 e lactato desses músculos, ajudando a melhorar a acidose.

Os efeitos da ventilação mecânica com pressão positiva no retorno venoso podem ser úteis em pacientes com edema pulmonar cardiogênico

Nesses pacientes com sobrecarga de volume, a redução do retorno venoso diminuirá diretamente a quantidade de edema pulmonar gerado, reduzindo o débito cardíaco direito.

Ao mesmo tempo, a redução do retorno venoso pode melhorar a hiperdistensão do ventrículo esquerdo, colocando-o em um ponto mais vantajoso na curva de Frank-Starling e possivelmente melhorando o débito cardíaco.

O manejo adequado da ventilação mecânica também requer uma compreensão das pressões pulmonares e da complacência pulmonar.

A complacência pulmonar normal é de cerca de 100 ml/cmH20.

Isso significa que, em um pulmão normal, a administração de 500 ml de ar por ventilação com pressão positiva aumentará a pressão alveolar em 5 cm H2O.

Por outro lado, a administração de uma pressão positiva de 5 cm H2O gerará um aumento no volume pulmonar de 500 mL.

Ao trabalhar com pulmões anormais, a complacência pode ser muito maior ou muito menor.

Qualquer doença que destrua o parênquima pulmonar, como enfisema, aumentará a complacência, enquanto qualquer doença que gere pulmões mais rígidos (ARDS, pneumonia, edema pulmonar, fibrose pulmonar) diminuirá a complacência pulmonar.

O problema dos pulmões rígidos é que pequenos aumentos de volume podem gerar grandes aumentos de pressão e causar barotrauma.

Isso gera um problema em pacientes com hipercapnia ou acidose, pois pode ser necessário aumentar a ventilação minuto para corrigir esses problemas.

O aumento da frequência respiratória pode controlar esse aumento na ventilação minuto, mas se isso não for viável, o aumento do volume corrente pode aumentar as pressões de platô e criar barotrauma.

Há duas pressões importantes no sistema que devem ser lembradas ao ventilar mecanicamente um paciente:

A pressão de pico é a pressão alcançada durante a inspiração quando o ar é empurrado para os pulmões e é uma medida da resistência das vias aéreas.
A pressão de platô é a pressão estática alcançada no final de uma inspiração completa. Para medir a pressão de platô, uma pausa inspiratória deve ser realizada no ventilador para permitir que a pressão se equalize através do sistema. A pressão de platô é uma medida da pressão alveolar e da complacência pulmonar. A pressão de platô normal é inferior a 30 cm H20, enquanto a pressão mais alta pode gerar barotrauma.

Indicações para ventilação mecânica

A indicação mais comum de intubação e ventilação mecânica é em casos de insuficiência respiratória aguda, hipóxica ou hipercápnica.

Outras indicações importantes são diminuição do nível de consciência com incapacidade de proteger as vias aéreas, desconforto respiratório que falhou na ventilação não invasiva com pressão positiva, casos de hemoptise maciça, angioedema grave ou qualquer caso de comprometimento das vias aéreas, como queimaduras nas vias aéreas, parada cardíaca e choque.

Indicações eletivas comuns para ventilação mecânica são cirurgia e distúrbios neuromusculares.

Contra-indicações

Não há contraindicações diretas para a ventilação mecânica, pois é uma medida que salva a vida de um paciente gravemente enfermo, e todos os pacientes devem ter a oportunidade de se beneficiar dela, se necessário.

A única contra-indicação absoluta à ventilação mecânica é se ela for contrária ao desejo declarado do paciente por medidas artificiais de manutenção da vida.

A única contraindicação relativa é se a ventilação não invasiva estiver disponível e se espera que seu uso resolva a necessidade de ventilação mecânica.

Isso deve ser iniciado primeiro, pois tem menos complicações do que a ventilação mecânica.

Algumas medidas devem ser tomadas para iniciar a ventilação mecânica

É necessário verificar o posicionamento correto do tubo endotraqueal.

Isso pode ser feito por capnografia expirada ou por uma combinação de achados clínicos e radiológicos.

É necessário garantir suporte cardiovascular adequado com fluidos ou vasopressores, conforme indicado caso a caso.

Certifique-se de que sedação e analgesia adequadas estejam disponíveis.

O tubo de plástico na garganta do paciente é doloroso e desconfortável, e se o paciente estiver inquieto ou se esforçar com o tubo ou com a ventilação, será muito mais difícil controlar os diferentes parâmetros de ventilação e oxigenação.

Modos de ventilação

Depois de intubar um paciente e conectá-lo ao ventilador, é hora de selecionar qual modo de ventilação usar.

Para fazer isso de forma consistente para o benefício do paciente, vários princípios precisam ser compreendidos.

Como mencionado anteriormente, a complacência é a variação de volume dividida pela variação de pressão.

Ao ventilar mecanicamente um paciente, você pode escolher como o ventilador fornecerá as respirações.

O ventilador pode ser configurado para fornecer uma quantidade predeterminada de volume ou uma quantidade predeterminada de pressão, e cabe ao médico decidir qual é o mais benéfico para o paciente.

Ao escolher a administração do ventilador, escolhemos qual será a variável dependente e qual será a variável independente na equação da complacência pulmonar.

Se optarmos por iniciar o paciente em ventilação controlada por volume, o ventilador fornecerá sempre a mesma quantidade de volume (variável independente), enquanto a pressão gerada dependerá da complacência.

Se a complacência for ruim, a pressão será alta e poderá ocorrer barotrauma.

Por outro lado, se decidirmos iniciar o paciente em ventilação controlada por pressão, o ventilador fornecerá sempre a mesma pressão durante o ciclo respiratório.

No entanto, o volume corrente dependerá da complacência pulmonar e, nos casos em que a complacência muda com frequência (como na asma), isso gerará volumes correntes não confiáveis e pode causar hipercapnia ou hiperventilação.

Depois de selecionar o modo de fornecimento de respiração (por pressão ou volume), o médico deve decidir qual modo de ventilação usar.

Isso significa escolher se o ventilador assistirá todas as respirações do paciente, algumas respirações do paciente ou nenhuma, e se o ventilador fornecerá respirações mesmo que o paciente não esteja respirando sozinho.

Outros parâmetros a serem considerados são a taxa de fornecimento de respiração (fluxo), a forma de onda do fluxo (a forma de onda desacelerada imita as respirações fisiológicas e é mais confortável para o paciente, enquanto as formas de onda quadradas, nas quais o fluxo é fornecido na taxa máxima durante a inspiração, são mais desconfortáveis para o paciente, mas fornecem tempos de inalação mais rápidos) e a taxa na qual as respirações são fornecidas.

Todos esses parâmetros devem ser ajustados para obter conforto do paciente, gases sanguíneos desejados e evitar o aprisionamento de ar.

Existem vários modos de ventilação que variam minimamente entre si. Nesta revisão vamos nos concentrar nos modos ventilatórios mais comuns e seu uso clínico.

Os modos de ventilação incluem controle assistido (AC), suporte de pressão (PS), ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) e ventilação de liberação de pressão nas vias aéreas (APRV).

Ventilação assistida (AC)

O controle de assistência é onde o ventilador auxilia o paciente fornecendo suporte para cada respiração que o paciente realiza (essa é a parte de assistência), enquanto o ventilador controla a frequência respiratória se ela cair abaixo da frequência definida (parte de controle).

No controle de assistência, se a frequência for configurada para 12 e o paciente estiver respirando em 18, o ventilador auxiliará com as 18 respirações, mas se a frequência cair para 8, o ventilador assumirá o controle da frequência respiratória e fará 12 respirações por minuto.

Na ventilação assistida, as respirações podem ser fornecidas com volume ou pressão

Isso é conhecido como ventilação controlada por volume ou ventilação controlada por pressão.

Para simplificar e entender que, como a ventilação é geralmente uma questão mais importante do que a pressão e o controle de volume é mais comumente usado do que o controle de pressão, no restante desta revisão, usaremos o termo “controle de volume” de forma intercambiável ao falar sobre controle de assistência.

O assist control (controle de volume) é o modo de escolha utilizado na maioria das UTIs nos Estados Unidos por ser de fácil utilização.

Quatro configurações (frequência respiratória, volume corrente, FiO2 e PEEP) podem ser facilmente ajustadas no ventilador. O volume fornecido pelo ventilador em cada respiração no controle assistido será sempre o mesmo, independentemente da respiração iniciada pelo paciente ou ventilador e das pressões de complacência, pico ou platô nos pulmões.

Cada respiração pode ser cronometrada (se a frequência respiratória do paciente for menor que a configuração do ventilador, a máquina fornecerá respirações em um intervalo definido) ou acionada pelo paciente, caso o paciente inicie uma respiração por conta própria.

Isso torna o controle assistido um modo muito confortável para o paciente, pois todos os seus esforços serão complementados pelo ventilador

Depois de fazer alterações no ventilador ou após iniciar um paciente em ventilação mecânica, os gases arteriais devem ser cuidadosamente verificados e a saturação de oxigênio no monitor deve ser acompanhada para determinar se quaisquer alterações adicionais precisam ser feitas no ventilador.

As vantagens do modo AC são maior conforto, fácil correção de acidose/alcalose respiratória e baixo trabalho respiratório para o paciente.

As desvantagens incluem o fato de que, por ser um modo de ciclo de volume, as pressões não podem ser controladas diretamente, o que pode causar barotrauma, o paciente pode desenvolver hiperventilação com respiração empilhada, autoPEEP e alcalose respiratória.

Para uma descrição completa do controle assistido, veja o artigo intitulado “Ventilação, Controle Assistido” [6], na parte de Referências Bibliográficas ao final deste artigo.

Ventilação obrigatória intermitente sincronizada (SIMV)

A SIMV é outra modalidade ventilatória frequentemente utilizada, embora seu uso tenha caído em desuso devido aos volumes correntes menos confiáveis e à falta de resultados melhores do que a CA.

“Sincronizado” significa que o ventilador adapta o fornecimento de suas respirações aos esforços do paciente. “Intermitente” significa que nem todas as respirações são necessariamente suportadas e “ventilação mandatória” significa que, como no caso da PCR, uma frequência predeterminada é selecionada e o ventilador fornece essas respirações mandatórias a cada minuto, independentemente dos esforços respiratórios do paciente.

As respirações mandatórias podem ser acionadas por paciente ou tempo se a FR do paciente for mais lenta que a FR do ventilador (como no caso de AC).

A diferença do AC é que no SIMV o ventilador fornecerá apenas as respirações que a frequência está configurada para fornecer; quaisquer respirações realizadas pelo paciente acima dessa frequência não receberão um volume corrente ou suporte pressor total.

Isso significa que, para cada respiração realizada pelo paciente acima do RR definido, o volume corrente fornecido pelo paciente dependerá apenas da complacência pulmonar e do esforço do paciente.

Isso foi proposto como um método para “treinar” o diafragma a fim de manter o tônus muscular e desmamar os pacientes do ventilador mais rapidamente.

No entanto, numerosos estudos não mostraram nenhum benefício do SIMV. Além disso, o SIMV gera mais trabalho respiratório do que o AC, o que impacta negativamente nos desfechos e gera fadiga respiratória.

Uma regra geral a seguir é que o paciente será liberado do ventilador quando estiver pronto e nenhum modo específico de ventilação o tornará mais rápido.

Enquanto isso, é melhor manter o paciente o mais confortável possível, e o SIMV pode não ser o melhor modo de conseguir isso.

Ventilação com Pressão de Suporte (PSV)

PSV é um modo de ventilação que depende completamente de respirações ativadas pelo paciente.

Como o nome sugere, é um modo de ventilação acionado por pressão.

Neste modo, todas as respirações são iniciadas pelo paciente, pois o ventilador não possui frequência de backup, portanto cada respiração deve ser iniciada pelo paciente. Neste modo, o ventilador muda de uma pressão para outra (PEEP e pressão de suporte).

A PEEP é a pressão restante no final da expiração, enquanto a pressão de suporte é a pressão acima da PEEP que o ventilador administrará durante cada respiração para manter a ventilação.

Isso significa que, se um paciente estiver definido em PSV 10/5, receberá 5 cm H2O de PEEP e durante a inspiração receberá 15 cm H2O de suporte (10 PS acima de PEEP).

Como não há frequência de backup, este modo não pode ser usado em pacientes com perda de consciência, choque ou parada cardíaca.

Os volumes atuais dependem apenas do esforço do paciente e da complacência pulmonar.

A PSV é frequentemente utilizada para o desmame do ventilador, pois apenas aumenta os esforços respiratórios do paciente sem fornecer um volume corrente ou frequência respiratória pré-determinados.

A principal desvantagem da PSV é a falta de confiabilidade do volume corrente, que pode gerar retenção de CO2 e acidose, e o alto trabalho respiratório que pode levar à fadiga respiratória.

Para solucionar esse problema, foi criado um novo algoritmo para PSV, denominado ventilação com suporte de volume (VSV).

O VSV é um modo semelhante ao PSV, mas neste modo o volume atual é usado como um controle de feedback, em que o suporte do pressor fornecido ao paciente é constantemente ajustado de acordo com o volume atual. Nesta configuração, se o volume corrente diminuir, o ventilador aumentará o suporte pressórico para diminuir o volume corrente, enquanto se o volume corrente aumentar o suporte pressórico diminuirá para manter o volume corrente próximo à ventilação minuto desejada.

Algumas evidências sugerem que o uso de VSV pode reduzir o tempo de ventilação assistida, o tempo total de desmame e o tempo total da peça T, bem como diminuir a necessidade de sedação.

Ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas (APRV)

Como o nome sugere, no modo APRV, o ventilador fornece uma alta pressão constante na via aérea, o que garante a oxigenação, e a ventilação é realizada liberando essa pressão.

A ventilação por minuto, portanto, dependerá da T baixa e do volume corrente do paciente durante a T alta

Indicações para o uso de APRV:

SDRA difícil de oxigenar com AC
Lesão pulmonar aguda
Atelectasia pós-operatória.

Vantagens do APRV:

APRV é uma boa modalidade para ventilação protetora pulmonar.

A capacidade de definir um P alto significa que o operador tem controle sobre a pressão de platô, o que pode reduzir significativamente a incidência de barotrauma.

À medida que o paciente inicia seus esforços respiratórios, há uma melhor distribuição dos gases devido a uma melhor correspondência V/Q.

Pressão alta constante significa recrutamento aumentado (estratégia de pulmão aberto).

APRV pode melhorar a oxigenação em pacientes com ARDS que são difíceis de oxigenar com AC.

O APRV pode reduzir a necessidade de sedação e agentes bloqueadores neuromusculares, pois o paciente pode se sentir mais confortável em comparação com outras modalidades.

Desvantagens e contra-indicações:

Como a respiração espontânea é um aspecto importante do APRV, não é ideal para pacientes fortemente sedados.

Não há dados sobre o uso de APRV em distúrbios neuromusculares ou doença pulmonar obstrutiva, e seu uso deve ser evitado nessas populações de pacientes.

Teoricamente, a pressão intratorácica elevada constante poderia gerar pressão arterial pulmonar elevada e piorar os shunts intracardíacos em pacientes com fisiologia de Eisenmenger.

Um forte raciocínio clínico é necessário ao escolher APRV como um modo de ventilação em vez de modos mais convencionais, como AC.

Mais informações sobre os detalhes dos diferentes modos ventilatórios e suas configurações podem ser encontradas nos artigos sobre cada modo ventilatório específico.

Uso do ventilador

A configuração inicial do ventilador pode variar muito, dependendo da causa da intubação e do objetivo desta revisão.

No entanto, existem algumas configurações básicas para a maioria dos casos.

O modo ventilatório mais comum para uso em um paciente recém-intubado é o modo CA.

O modo AC oferece bom conforto e fácil controle de alguns dos parâmetros fisiológicos mais importantes.

Começa com uma FiO2 de 100% e diminui guiada por oximetria de pulso ou ABG, conforme apropriado.

A ventilação com baixo volume corrente demonstrou ser protetora do pulmão não apenas na SDRA, mas também em outros tipos de doenças.

Iniciar o paciente com um baixo volume corrente (6 a 8 mL/Kg de peso corporal ideal) reduz a incidência de lesão pulmonar induzida por ventilador (LPVI).

Sempre use uma estratégia de proteção pulmonar, pois volumes correntes mais altos têm pouco benefício e aumentam a tensão de cisalhamento nos alvéolos e podem induzir lesão pulmonar.

A FR inicial deve ser confortável para o paciente: 10-12 bpm é suficiente.

Uma advertência muito importante diz respeito aos pacientes com acidose metabólica grave.

Para esses pacientes, a ventilação por minuto deve corresponder, no mínimo, à ventilação pré-intubação, caso contrário, a acidose piora e pode precipitar complicações como parada cardíaca.

O fluxo deve ser iniciado em ou acima de 60 L/min para evitar autoPEEP

Iniciar com PEEP baixo de 5 cm H2O e aumentar de acordo com a tolerância do paciente à meta de oxigenação.

Preste muita atenção à pressão arterial e ao conforto do paciente.

Um ABG deve ser obtido 30 min após a intubação e as configurações do ventilador devem ser ajustadas de acordo com os resultados do ABG.

As pressões de pico e platô devem ser verificadas no ventilador para garantir que não haja problemas com resistência das vias aéreas ou pressão alveolar para evitar danos pulmonares induzidos pelo ventilador.

Deve-se atentar para as curvas de volume no display do ventilador, pois a leitura de que a curva não retorna a zero na expiração é indicativa de expiração incompleta e desenvolvimento de auto-PEEP; portanto, as correções devem ser feitas no ventilador imediatamente.[7][8]

Solução de problemas do ventilador

Com uma boa compreensão dos conceitos discutidos, o gerenciamento de complicações do ventilador e a solução de problemas devem se tornar uma segunda natureza.

As correções mais comuns a serem feitas na ventilação envolvem hipoxemia e hipercapnia ou hiperventilação:

Hipóxia: a oxigenação depende de FiO2 e PEEP (alto T e alto P para APRV).

Para corrigir a hipóxia, aumentar qualquer um desses parâmetros deve aumentar a oxigenação.

Atenção especial deve ser dada aos possíveis efeitos adversos do aumento da PEEP, que podem causar barotrauma e hipotensão.

O aumento da FiO2 não é isento de preocupação, pois a FiO2 elevada pode causar dano oxidativo nos alvéolos.

Outro aspecto importante do gerenciamento do conteúdo de oxigênio é definir uma meta de oxigenação.

Em geral, é pouco benéfico manter a saturação de oxigênio acima de 92-94%, exceto, por exemplo, em casos de envenenamento por monóxido de carbono.

Uma queda repentina na saturação de oxigênio deve levantar a suspeita de mau posicionamento do tubo, embolia pulmonar, pneumotórax, edema pulmonar, atelectasia ou desenvolvimento de tampões de muco.

Hipercapnia: Para alterar o conteúdo de CO2 no sangue, a ventilação alveolar deve ser modificada.

Isso pode ser feito alterando o volume corrente ou a frequência respiratória (baixo T e baixo P em APRV).

Aumentar a frequência ou o volume corrente, assim como aumentar a T baixa, aumenta a ventilação e reduz o CO2.

Deve-se ter cuidado com o aumento da frequência, pois também aumentará a quantidade de espaço morto e pode não ser tão eficaz quanto o volume corrente.

Ao aumentar o volume ou a frequência, atenção especial deve ser dada ao loop fluxo-volume para evitar o desenvolvimento de auto-PEEP.

Altas pressões: Duas pressões são importantes no sistema: pressão de pico e pressão de platô.

A pressão de pico é uma medida da resistência e complacência das vias aéreas e inclui o tubo e a árvore brônquica.

As pressões de platô refletem a pressão alveolar e, portanto, a complacência pulmonar.

Se houver aumento da pressão de pico, o primeiro passo é fazer uma pausa inspiratória e verificar o platô.

Pressão de pico alta e pressão de platô normal: alta resistência das vias aéreas e complacência normal

Possíveis causas: (1) Tubo ET torcido - A solução é destorcer o tubo; use trava de mordida se o paciente morder o tubo, (2) Tampão mucoso- A solução é aspirar o paciente, (3) Broncoespasmo- A solução é administrar broncodilatadores.

Pico alto e platô alto: problemas de conformidade

As possíveis causas incluem:

Intubação do tronco principal - A solução é retrair o tubo ET. Para o diagnóstico, você encontrará um paciente com sons respiratórios unilaterais e um pulmão contralateral desativado (pulmão atelectásico).
Pneumotórax: o diagnóstico será feito ouvindo sons respiratórios unilateralmente e encontrando um pulmão hiperressonante contralateral. Em pacientes intubados, a colocação de um dreno torácico é imperativa, pois a pressão positiva só piorará o pneumotórax.
Atelectasia: O manejo inicial consiste em percussão torácica e manobras de recrutamento. A broncoscopia pode ser usada em casos resistentes.
Edema pulmonar: Diurese, inotrópicos, PEEP elevada.
SDRA: Use baixo volume corrente e alta ventilação PEEP.
Hiperinsuflação dinâmica ou auto-PEEP: é um processo no qual parte do ar inspirado não é totalmente expirado ao final do ciclo respiratório.
O acúmulo de ar aprisionado aumenta as pressões pulmonares e causa barotrauma e hipotensão.
O paciente será difícil de ventilar.
Para prevenir e resolver a auto-PEEP, deve-se permitir tempo suficiente para que o ar deixe os pulmões durante a expiração.

O objetivo no manejo é diminuir a relação inspiratória/expiratória; isso pode ser obtido diminuindo a frequência respiratória, diminuindo o volume corrente (um volume maior exigirá um tempo maior para sair dos pulmões) e aumentando o fluxo inspiratório (se o ar for fornecido rapidamente, o tempo inspiratório será menor e o tempo expiratório será por mais tempo em qualquer frequência respiratória).

O mesmo efeito pode ser alcançado usando uma forma de onda quadrada para fluxo inspiratório; isso significa que podemos configurar o ventilador para fornecer todo o fluxo desde o início até o final da inspiração.

Outras técnicas que podem ser implementadas são a sedação adequada para evitar a hiperventilação do paciente e o uso de broncodilatadores e esteróides para reduzir a obstrução das vias aéreas.

Se a auto-PEEP for grave e causar hipotensão, desconectar o paciente do ventilador e permitir que todo o ar seja exalado pode ser uma medida para salvar vidas.

Para obter uma descrição completa do gerenciamento da auto-PEEP, consulte o artigo intitulado “Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)”.

Outro problema comum encontrado em pacientes submetidos à ventilação mecânica é a dessincronia paciente-ventilador, geralmente chamada de “luta ventilatória”.

Causas importantes incluem hipóxia, auto-PEEP, falha em atender às necessidades de oxigenação ou ventilação do paciente, dor e desconforto.

Após descartar causas importantes, como pneumotórax ou atelectasia, considere o conforto do paciente e assegure sedação e analgesia adequadas.

Considere mudar o modo de ventilação, pois alguns pacientes podem responder melhor a diferentes modos de ventilação.

Atenção especial deve ser dada às configurações de ventilação nas seguintes circunstâncias:

A DPOC é um caso especial, pois os pulmões puros da DPOC têm alta complacência, o que causa alta tendência à obstrução dinâmica do fluxo aéreo devido ao colapso das vias aéreas e aprisionamento de ar, tornando os pacientes com DPOC muito propensos a desenvolver auto-PEEP. O uso de uma estratégia de ventilação preventiva com alto fluxo e baixa frequência respiratória pode ajudar a prevenir a autoPEEP. Outro aspecto importante a considerar na insuficiência respiratória hipercápnica crônica (devido à DPOC ou outro motivo) é que não é necessário corrigir o CO2 para trazê-lo ao normal, pois esses pacientes costumam ter compensação metabólica para seus problemas respiratórios. Se um paciente é ventilado a níveis normais de CO2, seu bicarbonato diminui e, quando extubado, ele rapidamente entra em acidose respiratória porque os rins não podem responder tão rapidamente quanto os pulmões e o CO2 volta ao valor basal, causando insuficiência respiratória e reintubação. Para evitar isso, as metas de CO2 devem ser determinadas com base no pH e na linha de base previamente conhecida ou calculada.
Asma: Assim como na DPOC, os pacientes com asma são muito propensos ao aprisionamento de ar, embora o motivo seja fisiopatologicamente diferente. Na asma, o aprisionamento de ar é causado por inflamação, broncoespasmo e tampões de muco, e não por colapso das vias aéreas. A estratégia de prevenção da autoPEEP é semelhante à utilizada na DPOC.
Edema pulmonar cardiogênico: a PEEP elevada pode diminuir o retorno venoso e ajudar a resolver o edema pulmonar, além de promover o débito cardíaco. A preocupação deve ser garantir que o paciente esteja adequadamente diurético antes da extubação, pois a remoção da pressão positiva pode precipitar novo edema pulmonar.
A SDRA é um tipo de edema pulmonar não cardiogênico. Foi demonstrado que uma estratégia de pulmão aberto com alta PEEP e baixo volume corrente melhora a mortalidade.
A embolia pulmonar é uma situação difícil. Esses pacientes são muito dependentes da pré-carga devido ao aumento agudo da pressão atrial direita. A intubação desses pacientes aumentará a pressão AD e reduzirá ainda mais o retorno venoso, com risco de choque precipitante. Se não houver como evitar a intubação, deve-se atentar para a pressão arterial e iniciar imediatamente a administração de vasopressores.
Acidose metabólica pura grave é um problema. Ao intubar esses pacientes, deve-se prestar muita atenção à ventilação pré-intubação minuciosa. Se essa ventilação não for fornecida quando o suporte mecânico for iniciado, o pH cairá ainda mais, o que pode precipitar a parada cardíaca.

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fonte

NIH