Imobilização da coluna vertebral do paciente: quando a maca rígida deve ser deixada de lado?

Sobre a imobilização da coluna vertebral: a prancha vertebral há muito que é alvo de diálogos por vezes acalorados, e estes têm levado a uma maior sensibilização para o dispositivo médico, mas também para a sua correta utilização. Uma discussão semelhante se aplica aos colares cervicais

Colocar reflexivamente um paciente em imobilização espinhal pode afetar adversamente a respiração e o manejo das vias aéreas, mas essas possibilidades superam os perigos de não imobilizar?

O primeiro estudo notável sobre a implementação de encostos e colarinhos C foi realizado na década de 1960, mas a maioria das recomendações foi baseada na tradição e opinião informada, e não necessariamente em evidências científicas validadas [1,2,3].

Por exemplo, enquanto a Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos e a Comissão Conjunta do Congresso de Cirurgiões Neurológicos fizeram recomendações para apoiar o uso de Espinhal imobilização (conforme definido como C-colarinho e backboard), a maioria deles é baseada em evidências de Nível III [4].

Infelizmente, há uma escassez de evidências para a implementação e uso contínuo da imobilização espinhal

Uma revisão Cochrane de 2007 observou, por exemplo, que não havia um único ECR prospectivo sobre imobilização espinhal [5].

Atualmente, a maioria das evidências validadas sobre a proteção da medula espinhal é derivada de estudos que avaliam quais pacientes necessitam de exames de imagem antes da liberação.

Ambos os critérios NEXUS e as regras canadenses da coluna C são validados e citados pela Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos e pela Comissão Conjunta do Congresso de Cirurgiões Neurológicos em suas recomendações oficiais sobre o manejo da lesão medular aguda.

Os critérios NEXUS e as regras canadenses da coluna cervical foram aplicados no ambiente pré-hospitalar; aqueles que precisarão de exames de imagem são colocados em um colar cervical para estabilização da coluna cervical.

No entanto, nunca houve um estudo controlado em pacientes examinando se os colares C realmente estabilizam a coluna.

Houve uma infinidade de testes em voluntários e modelos, muitos dos quais com resultados contraditórios.

Embora alguns estudos mostrem que os colares C estabilizam o pescoço, outros mostram que os colares podem realmente aumentar o movimento do pescoço [6].

Embora os dados para apoiar a imobilização da coluna vertebral sejam fracos, há uma quantidade crescente de evidências que observam os riscos e a morbidade potenciais associados à imobilização da coluna vertebral.

A imobilização espinhal tem sido usada para prevenir lesão medular agravante

No entanto, em um estudo controverso feito por Hauswald et al, pacientes não imobilizados na Malásia tiveram melhores resultados neurológicos do que pacientes com lesões semelhantes que foram imobilizados no Novo México (OR 2.03) [7].

Embora esses estudos tenham sido realizados em países muito diferentes, a noção geral de que a lesão secundária à medula devido ao transporte é rara porque as forças exercidas durante o transporte são fracas em comparação com as necessárias para lesionar a medula espinhal ainda pode ser verdadeira.

Outros estudos mostraram aumento da mortalidade (OR 2.06-2.77) em pacientes com trauma penetrante e imobilização espinhal, provavelmente porque leva tempo (aproximadamente cinco minutos, na melhor das hipóteses [8]) para colocar um paciente em imobilização total, o que atrasa a ressuscitação e levar o paciente para uma sala de cirurgia [9,10,11,12].

Embora o objetivo dos colares C seja reduzir o movimento da coluna cervical e proteger a medula espinhal, alguns estudos de caso mostraram que forçar o pescoço na “posição anatômica” pode realmente causar lesão na medula espinhal, particularmente em pacientes com espondilite anquilosante e os idosos [13].

Um estudo em cadáveres observou que os colares de desencarceramento causavam um aumento do grau de separação entre as vértebras quando havia uma lesão dissociativa [14].

Colocar um paciente em imobilização espinhal pode afetar adversamente a respiração e o manejo das vias aéreas

Um estudo realizado em voluntários saudáveis ​​mostrou que colocar um paciente em uma maca restringe a respiração, com pacientes mais velhos tendo um maior grau de restrição [15].

Não é difícil imaginar que a restrição possa ter um impacto significativo em pacientes com dificuldade respiratória ou naqueles pacientes com doença pulmonar de base.

A imobilização da coluna também pode dificultar o manejo das vias aéreas, pois muitas vezes é muito mais difícil intubar um paciente em um colar C.

Além disso, os pacientes que não necessitam de manejo das vias aéreas têm um risco aumentado de aspiração de vómitos.

Em uma revisão sistemática feita por Sparke et al, houve alguns estudos que observaram um aumento da pressão intracraniana com a colocação do colar C [16].

Em um estudo de Kolb, um aumento de quase 25 mmHg (medido pelas pressões LP) foi medido quando colares C foram colocados em voluntários saudáveis ​​[17].

O risco de aumento da PIC é de 35.8%, conforme estimado por Dunham em sua revisão comparando a PIC de pacientes pareados por lesão com colar C com aqueles sem colarinho C em vários estudos [18].

Acredita-se que o aumento da PIC seja secundário à pressão exercida sobre a veia jugular (causando congestão venosa); no entanto, não há conhecimento real da etiologia da PIC aumentada.

Além disso, as úlceras de pressão são complicações muito dolorosas da imobilização da coluna

As úlceras de pressão começam a se formar dentro de 30 minutos após a imobilização [19].

Isso é particularmente preocupante, pois outro estudo demonstrou que o tempo médio que um paciente passa em uma maca é de aproximadamente uma hora [20].

Demonstrou-se que o processo de imobilização causa aumento dos escores de dor em voluntários saudáveis, portanto, mesmo aqueles sem sensibilidade na linha média da coluna no campo podem ter sensibilidade na chegada ao pronto-socorro.

Finalmente, uma vez que os pacientes são imobilizados, é mais provável que sejam submetidos a exames de imagem para limpar a coluna C. Em um estudo de Leonard et al., as crianças que foram colocadas em um colar C eram muito mais propensas a serem submetidas a exames de imagem para limpar a coluna C (56.6 vs. 13.4%) e eram muito mais propensas a serem internadas no hospital ( 41.6 vs. 14.3%) [21].

Esses resultados mantiveram-se mesmo após o ajuste para aqueles com lesão na coluna vertebral.

Isso tem sérias implicações na duração da internação e no custo tanto para o paciente quanto para o hospital.

Embora as evidências que suportam a imobilização espinhal sejam mínimas, especialmente em pacientes acordados e sem sintomas neurológicos, a consequência preservada de causar lesão medular adicional é tão grave que estudos randomizados e controlados sobre esse tópico são raros e difíceis de fazer.

No entanto, há evidências crescentes de danos potenciais com imobilização espinhal completa.

Em resposta à pesquisa, a Divisão de Serviços Médicos de Emergência do Corpo de Bombeiros de St. Louis, a American Medical Response/Abbott EMS e o Corpo de Bombeiros Clayton removeram as tabelas de seu protocolo em setembro de 2014, embora a estabilização do colarinho C e da coluna vertebral ainda permaneça um parte do atendimento pré-hospitalar.

Imobilização da coluna vertebral, principais recomendações:

  • Use longboards apenas para fins de desembaraço, não para transporte. Longboards não são um procedimento benigno. As evidências até o momento não mostram que os longboards reduzem o movimento da coluna ou limitam as complicações neurológicas. Em vez disso, as evidências mostram que esse uso aumenta a mortalidade, principalmente em traumas penetrantes, além de causar maiores dificuldades de ventilação, dor e úlceras por pressão.
  • Use colares C e imobilização da coluna C de acordo com os critérios do NEXUS. No entanto, à medida que novos estudos são publicados, isso pode estar sujeito a alterações.

Resumo dos Critérios NEXUS sobre Lesões da Medula Espinal por Imagem

Nenhuma imagem é necessária se todos os itens a seguir estiverem presentes:

  • Sem sensibilidade cervical na linha média posterior
  • Nível normal de alerta
  • Sem evidência de intoxicação
  • Sem achados neurológicos anormais
  • Sem lesões dolorosas que distraem

Referências:

1. Farrington JD. Desencarceramento de Vítimas - Princípios Cirúrgicos. O Jornal do Trauma. 1968;8(4):493-512.
2. Kossuth LC. A Remoção de Pessoal Ferido de Veículos Acidentados. O Jornal do Trauma. 1965; 5(6):703-708.
3. Farrington JD. Morte em uma vala. Amer Coll de Cirurgiões. 1967 junho; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos; Congresso de Cirurgiões Neurológicos. Diretrizes para o manejo da coluna cervical aguda e lesões da medula espinhal: atualização de 2013. Neurocirurgia. 2013 agosto; 60 Supl 1:82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Imobilização da coluna vertebral para pacientes com trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Uso pré-hospitalar de colares cervicais em pacientes com trauma: uma revisão crítica. J Neurotrauma. 2014 de março de 15;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Imobilização espinhal fora do hospital: seu efeito na lesão neurológica. Acad Emerg Med. 1998 mar;5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Prehospital Spine Imobilization for Penetrating Trauma- Review and Recomendações do Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. Revista do Trauma. setembro de 2011; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Imobilização de coluna pré-hospitalar para trauma penetrante - Revisão e recomendações do Comitê Executivo de Suporte à Vida de Trauma Pré-hospitalar. J Trauma. 2011 de setembro de 71(3):763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Aumento do risco de morte com imobilização da coluna cervical em trauma cervical penetrante. Prejuízo. 2009;40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. A imobilização espinhal pré-hospitalar não parece ser benéfica e pode complicar os cuidados após lesão por arma de fogo no tronco. J Trauma. 2009 Out;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT, et al. Imobilização da coluna no trauma penetrante: mais mal do que bem? J Trauma. 2010;68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. Lição da semana: agravando a lesão da coluna cervical aplicando um colar rígido. BMJ. 1999 de julho de 17;319(7203):171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Os colares de desencarceramento podem resultar em separação anormal entre as vértebras na presença de uma lesão dissociativa. J Trauma. 2010 ago;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Efeitos respiratórios da imobilização espinhal. Prehosp Emerg Care. 1999 Out-Dez;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. A medição das pressões de interface do tecido e alterações nos parâmetros venosos jugulares associados a dispositivos de imobilização cervical: uma revisão sistemática. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 de dezembro de 3;21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Alterações induzidas por colar cervical na pressão intracraniana. Am J Emerg Med. 1999 mar;17(2):135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Riscos associados à ressonância magnética e colar cervical em pacientes comatosos com trauma fechado com tomografia computadorizada de coluna cervical abrangente negativa e sem déficit espinhal aparente. Cuidados Críticos. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. A medição das pressões de interface do tecido e alterações nos parâmetros venosos jugulares associados a dispositivos de imobilização cervical: uma revisão sistemática. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 de dezembro de 3;21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Tempo de apoio para pacientes que recebem imobilização da coluna vertebral por serviços médicos de emergência. Int J Emerg Med. 2013 de junho de 20;6(1):17.
21. Leonard J, Mao J, Jaffe DM. Potenciais efeitos adversos da imobilização da coluna vertebral em crianças. Pré-hosp. Emerg. Cuidado. 2012 Out-Dez;16(4):513-8.

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Fonte:

Melissa Kroll, Hawnwan Philip Moy, Evan Schwarz – EP MENSAL

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