Reino Unido / pronto-socorro, intubação pediátrica: o procedimento com uma criança em estado grave

A intubação no pronto-socorro pediátrico é assustador. Para crianças gravemente doentes que requerem intubação, raramente é praticada fora da unidade de cuidados intensivos

Com a centralização dos serviços, reduzem-se as oportunidades para que essas habilidades sejam praticadas. Aqueles que trabalham em DGHs podem ter menos chances de praticar essas habilidades - e quando o fazem, podem estar em uma situação de emergência

Isso pode ser auxiliado pela colaboração com equipes de recuperação pediátrica que podem fornecer conselhos a distância para aqueles em um ambiente não terciário até a chegada da equipe de recuperação. No entanto, a gestão geral ainda pode estar na equipe local.

Um artigo recente de Kanaris et al. tem como objetivo dar dicas sobre como fornecer uma intubação rápida e segura com sucesso, juntamente com algumas das armadilhas comuns e como superá-las (que formaram a base deste artigo).

Intubação pediátrica na sala de emergência: Os 3Ps- Planejamento | Preparação | Procedimento

É importante que o planejamento correto ocorra, mesmo em uma situação de emergência. Muitas coisas precisam acontecer rapidamente.

A primeira etapa deve se concentrar no treinamento e simulação desses procedimentos - de preferência em qualquer um dos locais mencionados acima.

Sobre a intubação pediátrica na sala de emergência: ressuscite antes de intubar

A intubação da criança gravemente doente é um procedimento arriscado. A indução tem uma chance muito real de causar parada cardíaca na indução.

Isso é ainda mais provável se a criança não tiver sido ressuscitada adequadamente.

É importante a administração de fluidos (alíquotas de 10mls / kg - até 40-60mls / kg) em crianças hipotensas e taquicárdicas, ou sangue em crianças que apresentaram sangramento.

De acordo com a nova orientação do conselho de resus, cristaloides isotônicos balanceados, por exemplo, Plasmalyte, são agora a primeira escolha.

Suporte inotrópico periférico também pode ser necessário com adrenalina / noradrenalina.

Na criança que está em choque, obter acesso intravenoso provavelmente será complicado - o acesso IO pode ser uma alternativa rápida, fácil e eficaz.

Isso pode ser visto como um 'acesso central' temporário que pode ser particularmente útil em resus ED.

A colocação da linha central neste ambiente pode levar tempo e pode distrair a equipe de outras ações prioritárias.

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Vamos falar sobre drogas ...

Como muitas coisas em pediatria, não existe uma droga ou combinação de drogas 'perfeita' para anestesia em um ambiente de emergência.

A combinação que é defendida e confiada pelas equipes de cuidados intensivos é Cetamina (1-2mg / kg) (+/- Fentanil 1.5 micrograma / kg) e Rocurônio (1mg / kg).

Os anestesistas que podem estar mais familiarizados com os adultos podem estar acostumados a usar drogas como o propofol ou o tiopental.

Ambos têm efeitos vasodilatadores significativos e devem ser reservados apenas para crianças SEM quaisquer sinais de CHOQUE.

Os colegas adultos também podem ficar mais à vontade com o uso de suxametônio do que com o rocurônio.

Suxametônio atua rapidamente proporcionando paralisia em 30-60 segundos.

Tem ação rápida, mas não dura muito (2-6mins), podendo causar bradicardia e liberação de potássio.

Rocurônio, quando usado na dose certa, pode ter um início de ação bastante semelhante (40-60 segundos) sem os efeitos colaterais indesejados.

Rocurônio também pode ser revertido, se necessário, com sugamadex, se necessário.

Localização, localização, localização

A mudança do ED para os cinemas para facilitar a intubação pode ser assustadora.

Isso pode ser preferível devido à familiaridade com equipamento e espaço da equipe de intubação, potencialmente mais espaço e capacidade de usar gases anestésicos no caso de via aérea difícil.

Alguns equipamentos, por exemplo, videolaringoscópio, também podem estar mais prontamente disponíveis em CCU / Teatros.

No entanto, há sempre o risco de deterioração potencial na jornada de resus para outro lugar.

Ter ficado preso em um elevador com uma criança criticamente instável, não é uma posição desejável.

Se, como equipe, for tomada a decisão de transferir o paciente, é essencial um planejamento cuidadoso sobre quem e o que você pode precisar em termos de pessoal e equipamento.

Garantir o monitoramento: oximetria de pulso, ECG, ciclagem de NIBP e, claro, de acordo com a nova capnografia de orientação do conselho de resus em vigor antes da mudança, é crucial.

Um pobre trabalhador culpa suas ferramentas ... Mas você precisa ter certeza de que possui as ferramentas certas.

Em uma situação de emergência crítica, com uma equipe recém-formada, ter o equipamento certo é vital.

Uma lista de verificação de intubação permite que os indivíduos reúnam o equipamento apropriado sem que um indivíduo precise assumir isso como uma carga cognitiva.

Existem muitos exemplos de listas de verificação de equipamentos de intubação. Dê uma olhada nas referências para alguns exemplos.

Além de ter uma lista de verificação de intubação, é uma boa ideia ter uma lista de verificação que atue como uma espécie de folha de entrada / saída da OMS que pode incorporar o equipamento necessário.

Qual o tamanho das algemas?

Tubos com balão são o padrão ouro em crianças com indisposição crítica> 3 kg.

Intubação pediátrica na sala de emergência: oxigenação, oxigenação e mais oxigenação

Quando se trata de oxigenar o paciente antes ou entre as tentativas de intubação, uma máscara-válvula-máscara padrão ou circuito anestésico pode ser usado.

Algo a se considerar pode ser colocar a criança em oxigênio umidificado de alto fluxo (100%) via HFNC para melhorar a oxigenação antes e entre as tentativas.

Se demorar muito ou se o aparelho nasal afetar a vedação da máscara facial, não o faça.

O objetivo é a pré-oxigenação de 3 minutos antes da intubação - em crianças mais jovens / doentes, a chance de dessaturação apneica é alta, pois elas flutuam no penhasco crítico da curva de dissociação oxigênio-hemoglobina.

É importante ter um NGT que possa ser aspirado com frequência é importante para reduzir um estômago cheio (tanto do conteúdo do estômago quanto do ar) e evitar imobilizar o diafragma, bem como reduzir o risco de aspiração.

Lembre-se sempre do objetivo principal - oxigenar o paciente. Dê um passo para trás, se necessário, para lembrar a si mesmo e à equipe do objetivo final.

Você pode oxigenar por meio de métodos mais simples e, assim, evitar várias tentativas de intubação.

'A técnica Vortex' pode ser útil como um auxílio visual para lembrar a equipe de dar um passo para trás.

Você pode manter uma via aérea com adjuvantes e ensacamento de um paciente pode ser feito até que chegue mais ajuda.

O trabalho em equipe faz o trabalho dos sonhos

Ter uma equipe bem treinada e capacitada é o sonho. Na realidade, sabemos que nem sempre é esse o caso.

Breves introduções com esclarecimento de funções e um breve plano de ação (incluindo um plano B, C e até D), se as coisas não saírem exatamente como planejado, são úteis.

Deixe claro quem está liderando e transfira a liderança brevemente durante a própria intubação, se necessário.

Designe um membro da equipe para ficar de olho no relógio durante a intubação.

Isso pode impedir que o intubador se torne muito "focado na tarefa".

Novamente, 'oxigenação', não 'intubação' é o objetivo final aqui.

Como acontece com qualquer procedimento de alto risco, a simulação é essencial, juntamente com um debrief após a ocorrência do próprio evento para ver quais bits funcionaram bem e quais pontos de aprendizagem podem ser feitos.

Leia também:

Intubação endotraqueal em pacientes pediátricos: dispositivos para as vias aéreas supraglóticas

Posicionamento em decúbito ventral acordado para evitar intubação ou morte em pacientes Covid: Study In The Lancet Respiratory Medicine

fonte:

Não se esqueça das bolhas

Referências selecionadas

Alguns recursos gratuitos da Lista de verificação de intubação são os seguintes. Obrigado à comunidade DFTB por sinalizar para estas listas de verificação úteis:

https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf

https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/KIDS-Difficult-Airway-guideline-combined-FINAL-V1.1.2-BF-JW-13Dec2016.pdf

https://www.sheffieldchildrens.nhs.uk/download/1016/airway/23436/airway-management-guideline-embrace.pdf

Ferramentas de reanimação pediátrica | Cuidados de Emergência Pediátrica de Queensland (health.qld.gov.au)

Plano de vias aéreas e despejo de kit - KI Doc (kidocs.org)

Anandi Singh, Jilly Boden e Vicki Currie. 2021 Resuscitation Council UK Orientação: O que há de novo em pediatria ?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Disponível em: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450

O método Vortex: http://vortexapproach.org/downloads– Muitas informações / impressões realmente úteis que podem ser usadas em um carrinho resus!

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