Técnicas de imobilização cervical e espinhal: uma visão geral

Técnicas de imobilização cervical e espinhal: o pessoal dos serviços médicos de emergência (EMS) continua a ser o principal cuidador na gestão da maioria das emergências fora do hospital, incluindo situações de trauma

As diretrizes ATLS (advanced trauma life support), desenvolvidas na década de 1980, continuam sendo o padrão-ouro para avaliar e priorizar o manejo de lesões com risco de vida de maneira lógica e eficiente, embora haja um longo debate sério sobre os métodos de usar esta ajuda.

A imobilização da coluna vertebral tem sido parte essencial do ensino, além de ligaduras pélvicas e talas para fraturas de ossos longos

Diferentes tipos de médicos equipamento foram desenvolvidos para permitir eficácia e facilidade de aplicação, bem como permitir flexibilidade e acesso vital para o gerenciamento das vias aéreas e outros procedimentos.

A necessidade de imobilizar a coluna é determinada pelo cenário e pela avaliação do paciente.

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Considerar imobilização da coluna vertebral quando o mecanismo da lesão cria alto índice de suspeição para cabeça, pescoço ou lesão na coluna

Estado mental prejudicado e déficit neurológico também são indicadores de que a imobilização da coluna deve ser considerada.[1][2][3][4]

O ensino tradicional do ATLS para imobilização apropriada da coluna vertebral de um paciente em uma situação de trauma grave é um método rígido bem ajustado colarinho com blocos e fita para proteger a coluna cervical, bem como uma tabela para proteger o resto da coluna.

A dispositivo de desencarceramento Kendrick permite que a coluna vertebral seja protegida com a pessoa lesionada em posição sentada durante a saída rápida de um veículo ou em outras situações onde o acesso é limitado para permitir o uso de uma tabela completa.

No entanto, este dispositivo requer que o pessoal de resgate tenha cuidado para limitar o movimento da coluna cervical usando mobilização em linha até a montagem [5].

A 10ª edição das diretrizes do ATLS e a declaração de consenso do American College of Emergency Physicians (ACEP), do American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT) e da National Association of EMS Physicians (NAEMSP) afirmam que, em no caso de trauma penetrante não há indicação para restrição do movimento da coluna vertebral [6], de acordo com um estudo retrospectivo do American Trauma Database que mostrou um número muito baixo de lesões instáveis ​​da coluna vertebral que requerem cirurgia no contexto de trauma penetrante. O estudo também mostra que o número de pacientes a serem tratados para obter um benefício potencial é muito maior do que o número de pacientes a serem tratados para obter uma lesão, 1032/66.

No entanto, no caso de trauma contuso significativo, as restrições continuam a ser indicadas nas seguintes situações:

  • Baixo GCS ou evidência de intoxicação por álcool e drogas
  • Sensibilidade na linha média ou na coluna cervical posterior
  • Deformidade espinhal óbvia
  • Presença de outras lesões distrativas

A recomendação para restrição efetiva continua sendo o colar cervical com proteção total da coluna, que deve ser retirado o mais rápido possível.

Isso se deve ao risco de lesões em várias camadas.

No entanto, na população pediátrica, o risco de lesões em vários níveis é baixo e, portanto, apenas as precauções da coluna cervical e não as precauções completas da coluna são indicadas (a menos que haja sinais ou sintomas de outras lesões da coluna vertebral).

Imobilização cervical e colar rígido em paciente pediátrico

  • Dor de pescoço
  • Alteração da neurologia do membro não explicada por trauma do membro
  • Espasmo muscular do pescoço (torcicolo)
  • GCS baixo
  • Trauma de alto risco (por exemplo, acidente de carro de alta energia, lesão por hiperextensão do pescoço e lesão significativa na parte superior do corpo)

Áreas de preocupação

Há um crescente corpo de evidências e preocupações nesse campo triagem levou ao uso excessivo de métodos de imobilização da coluna vertebral e que alguns pacientes estão potencialmente em risco[7][8][9][10].

Problemas potenciais da imobilização da coluna vertebral:

  • Desconforto e angústia para o paciente[11].
  • Prolongamento do tempo pré-hospitalar com potencial atraso de investigações e tratamentos importantes, além de interferir em outras intervenções[11].
  • Restrição da respiração pelas faixas, bem como pior função respiratória na posição supina em relação à posição ereta. Isso é particularmente importante em casos de trauma torácico, seja contuso ou penetrante[12][13] Dificuldade de intubação[14].
  • O caso de pacientes com espondilite anquilosante ou deformidade espinhal pré-existente, onde o dano real pode ser causado ao forçar o paciente a se conformar à posição predeterminada de um colar cervical rígido e prancha [15].

Uma nova revisão da literatura escandinava, conduzida para examinar as evidências disponíveis para a restrição do movimento da coluna vertebral [16], fornece informações muito valiosas sobre a comparação dos métodos pré-hospitalares de estabilização da coluna vertebral com a avaliação da força da evidência.

colarinho rígido

O colar rígido tem sido usado desde meados da década de 1960 como um método de estabilização da coluna cervical, com evidências de baixa qualidade apoiando sua influência positiva no resultado neurológico da lesão da coluna cervical, com potenciais efeitos negativos devido a um aumento significativo da pressão intracraniana e disfagia [17].

O artigo também sugere que é improvável que um paciente alerta e cooperativo com espasmos musculares causados ​​pela lesão tenha um deslocamento significativo, como foi observado em estudos com cadáveres que tentaram estudar o efeito de uma lesão.

O artigo sugere equilibrar os riscos e benefícios desta cirurgia.

No entanto, a Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos continua sugerindo o colar rígido como método de estabilização da coluna cervical no cenário pré-hospitalar[18].

Prancha rígida: Quando usar o longboard espinhal?

O longboard espinhal original foi usado junto com um colar rígido, blocos e tiras para conseguir a imobilização da coluna.

Danos potenciais, em particular úlceras de pressão no sacro,[19][20] já foram demonstrados, especialmente no caso de lesões na coluna sem sensação de proteção.

O colchão macio a vácuo oferece uma superfície mais suave que protege contra os efeitos das úlceras de pressão e, ao mesmo tempo, oferece suporte suficiente quando estendido acima do nível da cabeça[16].

Blocos

Os bloqueios fazem parte da estratégia de mobilização em linha para estabilizar a coluna e parecem ser eficazes ao amarrar o paciente a uma coluna vertebral borda para atingir um certo grau de imobilização, sem o benefício adicional de usar um colar rígido em combinação [21].

colchão a vácuo

Comparando o colchão a vácuo com a placa rígida sozinha, o colchão oferece mais controle e menos movimento durante a aplicação e levantamento do que a placa rígida [22].

Considerando o risco de úlceras de pressão, o colchão parece oferecer uma melhor opção para o transporte do paciente.

Libertando a coluna vertebral: modulação da imobilização da coluna vertebral e cervical

Os critérios NEXUS: uma pessoa alerta, não intoxicada e sem lesões distrativas tem uma probabilidade muito baixa de lesão na ausência de tensão na linha média e déficit neurológico.

Esta parece ser uma ferramenta de triagem sensível com uma sensibilidade de 99% e um valor preditivo negativo de 99.8% [23].

No entanto, outros estudos observacionais sugeriram que um paciente alerta com uma lesão na coluna cervical tentará estabilizar a coluna e que a presença de lesões distrativas (excluindo o tórax) não afeta os resultados do teste clínico da coluna cervical e, portanto, o a coluna pode ser clinicamente eliminada sem imagens adicionais [24]. Outros estudos sugerem os mesmos resultados para a coluna toracolombar[25][24].

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Significado clínico

Embora a imobilização espinhal pré-hospitalar seja realizada há décadas, os dados atuais indicam que nem todos os pacientes precisam ser imobilizados.

Agora, a Associação Nacional de Médicos de Emergência dos EUA e o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões sugerem uma aplicação limitada de imobilização da coluna vertebral.

Essas últimas diretrizes indicam que o número de pacientes que podem se beneficiar da imobilização é muito pequeno

O comitê passou a afirmar que o uso empírico de contenções espinhais durante o transporte deve ser feito com cautela, pois em alguns casos seus riscos potenciais superam seus benefícios.

Além disso, em pacientes que sofreram trauma penetrante e não apresentam déficits neurológicos evidentes, o uso de contenções espinhais não é recomendado.

Nos EUA, o operador do EMS deve usar perspicácia clínica antes de decidir usar a placa espinhal.[26]

Finalmente, a imobilização da coluna vertebral tem sido associada a dores nas costas, dores no pescoço e dificulta muito a realização de certos procedimentos, incluindo exames de imagem.

A imobilização da coluna também tem sido associada a dificuldades respiratórias, especialmente quando grandes faixas são aplicadas no peito.

Embora muitas organizações de EMS nos EUA tenham adotado essas novas diretrizes sobre imobilização da coluna vertebral, isso não é universal.

Alguns sistemas EMS temem litígio se não imobilizarem os pacientes.

Os pacientes que devem ser imobilizados na coluna incluem os seguintes:

  • trauma contuso
  • dor na coluna
  • pacientes com alteração do nível de consciência
  • déficits neurológicos
  • deformidade anatômica óbvia da coluna vertebral
  • Trauma de alta intensidade em paciente intoxicado por drogas, álcool.

Referências bibliográficas

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[2] Joyce SM, Moser CS, Avaliação de um novo dispositivo de imobilização/extração cervical. Medicina pré-hospitalar e de desastres. 1992 janeiro-março;     [PMID PubMed: 10171177]

[3] McCarroll RE,Beadle BM,Fullen D,Balter PA,Followill DS,Stingo FC,Yang J,Court LE, Reprodutibilidade da configuração do paciente na posição sentada de tratamento: um novo tratamento cadeira projeto. Jornal de física médica clínica aplicada. janeiro de 2017;     [PMID PubMed: 28291911]

[4] Lacey CM, Finkelstein M, Thygeson MV, O impacto do posicionamento no medo durante as imunizações: supino versus sentado. Revista de enfermagem pediátrica. junho de 2008;     [PMID PubMed: 18492548]

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[6] Fischer PE,Perina DG,Delbridge TR,Fallat ME,Salomone JP,Dodd J,Bulger EM,Gestring ML, Restrição de Movimento da Coluna Vertebral no Paciente com Trauma - Uma Declaração de Posição Conjunta. Atendimento de emergência pré-hospitalar: jornal oficial da Associação Nacional de Médicos EMS e da Associação Nacional de Diretores Estaduais de EMS. 2018 novembro-dezembro     [PMID PubMed: 30091939]

[7] Purvis TA, Carlin B, Driscoll P, Os riscos definidos e os benefícios questionáveis ​​da imobilização espinhal pré-hospitalar liberal. O jornal americano de medicina de emergência. junho de 2017;     [PMID PubMed: 28169039]

[8] Lerner EB, Billittier AJ 4º, Moscati RM, Os efeitos do posicionamento neutro com e sem acolchoamento na imobilização da coluna vertebral de indivíduos saudáveis. Atendimento de emergência pré-hospitalar: jornal oficial da Associação Nacional de Médicos EMS e da Associação Nacional de Diretores Estaduais de EMS. 1998 abril-junho;     [PMID PubMed: 9709329]

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[13] Rasal Carnicer M,Juguera Rodríguez L,Vela de Oro N,García Pérez AB,Pérez Alonso N,Pardo Ríos M, Diferenças na função pulmonar após o uso de 2 sistemas de desencarceramento: um estudo randomizado cruzado. Emergências : revista de la Sociedad Espanola de Medicina de Emergencias. 2018 abr     [PMID PubMed: 29547234]

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fonte

StatPearls

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