Uma avaliação crítica concisa analisa um artigo da revista The Lancet Respiratory Medicine que investigou a eficácia do posicionamento propenso acordado para evitar intubação ou morte em pacientes com COVID-19 grave

Pacientes covid em posição prona acordados para evitar intubação ou morte, uma avaliação crítica concisa

Este Concise Critical Appraisal explora um artigo no The Lancet Respiratory Medicine que avaliou a eficácia do posicionamento em pronação para evitar intubação ou morte em pacientes com COVID-19 grave.

Este meta-ensaio usou um novo desenho de estudo que permitiu a combinação de seis ensaios clínicos randomizados, controlados e abertos simultâneos.

No início da pandemia de COVID-19, o posicionamento em decúbito ventral em pacientes não intubados era considerado uma intervenção benéfica para pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, mas o benefício teórico foi baseado em evidências de baixa qualidade.1

Os médicos estavam dispostos a tentar o posicionamento prono acordado para pacientes com COVID-19 devido à preocupação de que a ventilação mecânica invasiva se tornasse um recurso limitado e acarretaria danos associados

Uma avaliação crítica concisa anterior revisou o estudo de coorte observacional de Caputo et al, que mostrou melhora da oxigenação com posição prona acordada para pacientes do departamento de emergência com insuficiência respiratória devido a COVID-19.2

Também houve estudos baseados em UTI de evidências de qualidade semelhantes mostrando benefícios.3

Este Concise Critical Appraisal explora um artigo de Ehrmann et al, que teve como objetivo avaliar a eficácia do posicionamento prono acordado para prevenir a intubação ou morte em pacientes com COVID-19.4 grave

Este meta-ensaio investigou a insuficiência respiratória hipoxêmica aguda induzida por COVID-19 usando um novo desenho de estudo que permitiu a combinação de seis ensaios clínicos simultâneos, randomizados, controlados e abertos.

Os investigadores de estudos no Canadá, França, Irlanda, México, Estados Unidos e Espanha concordaram em combinar dados de pacientes individuais a priori, evitando simultaneamente os obstáculos logísticos de configurar um estudo multinacional, aproveitando assim os benefícios do projeto prospectivo e alta potência.

Os investigadores concordaram em relatar os dados de forma colaborativa e conduzir a análise de dados provisória contínua e, se necessário, encerrar a inscrição em cada ensaio nacional assim que o equilíbrio fosse perdido.

Antes deste meta-ensaio, havia evidências conflitantes de qualidade inferior em relação aos benefícios do posicionamento prono acordado em pacientes não intubados.

Também permaneceu a dúvida se era prejudicial atrasar a intubação, mesmo que houvesse uma melhora transitória na oxigenação durante o posicionamento pronado acordado.

Os pacientes inscritos eram adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica (Pao2 / Fio2 ≤ 300 mm Hg) devido a pneumonia COVID-19 que requer cânula nasal de alto fluxo. No total, 1126 pacientes foram randomizados após critérios de exclusão (por exemplo, instabilidade hemodinâmica, gravidez).

Um total de 564 pacientes foram atribuídos ao grupo de posicionamento deitado acordado e 559 foram atribuídos ao tratamento padrão

Os dois grupos eram bem equilibrados em relação à idade, sexo, IMC, parâmetros clínicos, localização e comorbidades.

Os pacientes no grupo de posicionamento deitado acordado foram encorajados a mentir na posição prona "por tanto tempo e tão frequentemente quanto possível a cada dia."

O posicionamento prono no grupo de tratamento padrão foi considerado uma violação do protocolo.

Os investigadores de cada nação concordaram em harmonizar os critérios para intubação: agravamento da insuficiência respiratória (frequência respiratória> 40 respirações / min, fadiga muscular respiratória, acidose respiratória com pH <7.25, secreções traqueais abundantes, hipoxemia grave com Spo2 <90% apesar de Fio2 ≥ 0.8) , instabilidade hemodinâmica ou deterioração do estado mental.

Os resultados também foram consistentes entre os vários ensaios nacionais com o resultado primário definido como falha do tratamento aos 28 dias (intubação ou morte).

Os desfechos secundários incluíram intubação e morte separadamente, bem como eventos importantes relacionados à segurança.

Os resultados mostraram que o posicionamento deitado acordado reduziu a incidência de falha do tratamento em 28 dias após a inscrição, de 46% para 40%. O desfecho primário composto foi intubação ou morte.

O benefício foi observado principalmente na prevenção da intubação.

Para cada 14 pacientes submetidos à posição prona acordada, uma intubação foi evitada

É importante notar que a mortalidade por si só não foi significativamente diferente, embora tenha havido uma ligeira tendência de aumento de mortes no grupo de controle (21% vs. 24%).

Notavelmente, não houve interação detectada entre as necessidades iniciais de oxigenação e o efeito no desfecho primário, embora o estudo não tivesse o objetivo de avaliar essa correlação.

Curiosamente, os pacientes que tiveram uma duração média diária mais longa do posicionamento prono acordado eram mais propensos a ter sucesso no tratamento, demonstrando uma relação dose-resposta.

Aqueles que foram pronados por uma média de mais de 8 horas por dia tiveram uma taxa de falha de apenas 17% em comparação com 48% de taxa de falha em pacientes que foram pronados por menos de 8 horas por dia.

Uma alta duração do posicionamento prono foi instituída principalmente no estudo do México e é a hipótese de geração neste ponto.

Os autores suspeitaram que o compromisso com sessões mais longas de posicionamento em pronação pode ter mais benefícios do que esses dados mostram, mas observam que mais estudos são necessários para ver esse efeito.

Efeitos fisiológicos também foram observados, com melhorias na oxigenação observadas durante as sessões iniciais de posicionamento em prono para o grupo de intervenção.

Também houve redução da frequência respiratória.

Os autores sugerem que, como já foi teorizado, o benefício vem da redução do shunt alveolar e da lesão pulmonar autoinfligida, bem como do recrutamento melhorado, mas mais estudos são necessários para confirmar isso.

A intervenção é segura, com taxas semelhantes de ruptura da pele, vómitos, e deslocamento de linha.

Não ocorreram paradas cardíacas durante o posicionamento pronado acordado e, como a mortalidade foi semelhante neste estudo, não há dados que sugiram danos com a intervenção.

Limitações apropriadas foram observadas pelos autores.

Não havia como cegar os médicos para essa intervenção, que poderia ter um efeito invisível na tomada de decisão clínica.

Os autores reconhecem a possibilidade de que, apesar dos critérios claros de intubação, os médicos que tratam podem ter tido um limite inferior para intubação no grupo de tratamento padrão.

Os autores também observam que uma violação do protocolo ocorreu em 10% do grupo de tratamento padrão, que foi submetido a pelo menos uma sessão de posicionamento acordado em pronação.

Isso apenas subestimaria o benefício da intervenção na análise de intenção de tratar.

Ehrmann et al parecem mostrar evidências claras de que o posicionamento em decúbito ventral acordado tem benefícios centrados no paciente.

O posicionamento pronado acordado é benéfico na prevenção da intubação em pacientes adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica por pneumonia COVID-19 que requer cânula nasal de alto fluxo.

Embora os pacientes devam ser capazes de cooperar com essa intervenção, este estudo confirma que os efeitos adversos são baixos e não aumenta a mortalidade em pacientes que precisam de intubação.

Referências

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. O posicionamento prono melhora a oxigenação em pacientes não intubados com respiração espontânea e insuficiência respiratória aguda hipoxêmica: um estudo retrospectivo. J Crit Care. Dezembro de 2015; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Auto-pronação precoce em pacientes acordados e não intubados no departamento de emergência: uma experiência de um único DE durante a pandemia de COVID-19. Acad Emerg Med. Maio de 2020; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. Efeito do posicionamento prono no suporte respiratório de pacientes não intubados com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda: um estudo de coorte retrospectivo de correspondência. Peito. Julho de 2021; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Grupo de meta-ensaio de posicionamento em pronação acordada. Posicionamento em vigília para insuficiência respiratória hipoxêmica aguda de COVID-19: um meta-ensaio clínico randomizado, controlado, multinacional e aberto. Lancet Respir Med. 2021 20 de agosto; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

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Fonte:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Sociedade de Medicina Intensiva