Abdome agudo: significado, história, diagnóstico e tratamento

O termo médico 'abdome agudo' refere-se a um quadro clínico de dor muito intensa e súbita no abdome

Na área médica, alguns contestam o termo abdome agudo, preferindo o termo 'dor abdominal aguda' para enfatizar o papel do sintoma principal, a dor.

O abdome agudo é um alarme que não deve ser subestimado, pois muitas vezes aparece no caso de complicações graves no curso de certas doenças, não exclusivamente abdominais, como perfurações intestinais, hemorragias endocavitárias e pancreatite necrótica aguda.

Outras vezes, o abdome agudo pode constituir um dos momentos no curso de um evento patológico, apresentando-se no caso de colecistite aguda, cólica renal e apendicite aguda.

Classificação das causas de abdome agudo

Embora ocorra no abdome, o abdome agudo não está necessariamente ligado a doenças dos órgãos contidos nesta cavidade e assim é possível distinguir causas

  • endo-abdominal: quando os órgãos ali localizados estão envolvidos: intestino, fígado, pâncreas;
  • extra-abdominal: de órgãos distantes: rim, aorta torácica, coração, pulmão;
  • sistêmica ou geral: no caso de patologias não especificamente ligadas a um órgão, mas envolvendo o organismo como um todo.

Uma etiologia tão variada explica a frequência, calculada em mais de 10%, com que se observa em sala de emergência serviços.

Pode resolver-se espontaneamente ou, em casos de relevância internista, após terapia farmacológica, mas na maioria das vezes requer tratamento cirúrgico imediato e, portanto, constitui uma das causas mais frequentes de admissão em serviços de cirurgia de emergência.

Sintomas relacionados ao abdome agudo

O abdome agudo se manifesta com sintomas nos quais a dor é predominante.

Outros sinais estão associados a ele de várias maneiras, como vómitos, distúrbio da função intestinal, agitação motora, febre, taquicardia, hipotensão e até choque.

Dor

É o sintoma mais importante e representa a resposta a estímulos de um

  • químico: substâncias liberadas durante processos inflamatórios ou necróticos ou que entram em contato com o peritônio após perfurações ou hemorragias (ácido clorídrico, sangue, bile, suco pancreático)
  • mecânica: devido à distensão da cápsula de órgãos parenquimatosos, dilatação aguda de órgãos ocos ou espasmo de seus músculos lisos, compressão e infiltração de terminações nervosas sensoriais.

A dor é um sintoma importante, mas a complexidade da sua génese e a variedade das suas manifestações tornam-na pouco fiável para efeitos de um diagnóstico de certeza.

Deve, no entanto, ser sempre cuidadosamente investigado do ponto de vista anamnésico e clínico, pois para algumas doenças suas características podem ser patognomônicas:

A) tempo e modo de início: a dor pode aparecer repentinamente, de caráter brutal, atingindo rapidamente seu ápice, como no caso de uma perfuração intestinal (o paciente muitas vezes se refere a ela como 'golpe de punhal') ou um infarto intestinal , outras vezes pode ter um caráter menos intenso e uma evolução mais gradual como no caso de uma inflamação apendicular.

B) localização:

  • A dor, nos estágios iniciais, pode estar localizada no quadrante que representa a projeção cutânea do órgão envolvido. Uma colecistite aguda pode começar com dor confinada ao hipocôndrio direito; a perfuração de uma úlcera duodenal com dor no hipocôndrio direito ou epigástrio. Na patologia ovariana, a dor será localizada na fossa ilíaca correspondente; à fossa ilíaca direita, ou fossa íleo-cecal, também será referida a sintomatologia dolorosa de uma apendicite ou de um cálculo ureteral direito.
  • Em outros casos, a dor, inicialmente vaga, profunda e referida à linha média, posteriormente se localizará em uma área específica. Um exemplo disso é a apendicite aguda, que pode apresentar-se com dor periumbilical difusa, mal definida (dor visceral protopática) e posteriormente circunscrever à fossa ilíaca direita, seu sítio anatômico (dor somática parietal epicrítica secundária ao envolvimento peritoneal parietal).
  • Outras vezes, a referência espacial da dor pode ser enganosa, levando até mesmo a erros diagnósticos graves. Uma perfuração do estômago geralmente começa com uma dor violenta tipo punhal na região epigástrica que, com o passar do tempo, pode se localizar na fossa íleo-cecal (onde o peritônio é estimulado pelo suco gástrico que ali se acumulou devido à à gravidade depois de escapar da perfuração), simulando patologias mais referentes a essa área como apendicular ou ovariana. No curso de pancreatite ou colecistite, a dor pode ser Espinhal ou região subescapular direita, respectivamente. Anormalidades freqüentes de posição e morfologia do apêndice vermiforme são responsáveis ​​por quadros apendiculares atípicos com dor no hipocôndrio direito simulando cólica biliar, ou dor localizada na região retro ou suprapúbica sugerindo uma patologia vesical ou ginecológica, ligada ao comprimento excessivo do o órgão que projeta sua ponta nas regiões sub-hepáticas ou pélvicas, respectivamente.

C) natureza e tipo: a dor pode ser contínua, típica de patologias inflamatórias ou intermitente com características de cólica, se ligada a doenças de vísceras ocas como intestino, ureter, vias biliares. Apresenta-se como cãibra nas formas iniciais de obstrução intestinal, em cinturão ou bastonete na pancreatite ou perfurante em forma de adaga nas patologias perfurantes.

D) intensidade e evolução: a dor, sendo um sintoma subjetivo, é vivenciada de forma diferenciada pelos pacientes em relação à sua capacidade de tolerância ou limiar perceptivo. No entanto, para algumas patologias, uma pancreatite necrótica, a dissecção de um aneurisma da aorta, um infarto intestinal, o quadro de dor é dramático.

E) Evocabilidade. A dor como sintoma é subjetiva, mas também pode ser avaliada como sinal objetivo, evocando-a com manobras particulares ou exercendo pressão em áreas específicas:

  • manobra de Murphy. Consiste na palpação profunda do hipocôndrio direito dobrando as pontas dos dedos dos dedos de modo a enganchar o arco costal. A inspiração profunda à qual o paciente é convidado abaixando o diafragma permite o contato dos dedos com a borda hepática e a vesícula biliar. Na presença de patologia da vesícula biliar e do trato biliar, a manobra causa dor e força o paciente a parar de inspirar. A manobra é chamada de positiva neste caso.
  • manobra de Giordano. O examinador golpeia com a borda ulnar da mão a loggia renal do paciente sentado e com o tronco fletido. É positivo quando o golpe causa dor violenta e isso ocorre na presença de patologias renais ou ureterais.
  • manobra de Blumberg. Essa manobra consiste em repousar suavemente os dedos da mão sobre a parede abdominal do paciente, afundando-a gradualmente (primeira fase) e depois levantando-a repentinamente (segunda fase). Diz-se positivo se a dor que o paciente sente durante a primeira fase da manobra e que é modesta, na segunda fase aumenta de intensidade tornando-se violenta. É um sinal direto de peritonite.
  • Manobra de Rovsing. A pressão é aplicada com os dedos e a palma da mão ao nível da fossa ilíaca esquerda. Em seguida, a mão é movida progressivamente para cima para comprimir o cólon descendente. Se a manobra provoca dor na fossa ilíaca direita, diz-se positiva e é um sinal inconstante de apendicite aguda.
  • manobra psoas. Nos casos em que o paciente mantém a coxa flexionada sobre a pelve em posição antálgica, a extensão forçada do membro provoca dor na fossa ilíaca do mesmo lado. Outra manobra, positiva na apendicite, consiste em comprimir a fossa ilíaca direita ao mesmo tempo em que eleva o membro do paciente com o joelho rígido. A contração resultante do músculo psoas exerce pressão sobre o ceco e o apêndice inflamado, causando dor.
  • pressão em pontos específicos: no ponto de McBurney em caso de apendicite aguda, na escavação de Douglas que pode ser alcançada na mulher com exploração vaginal e no homem com exploração retal, em caso de peritonite.

Outros sintomas de abdome agudo

A) Vômitos.

  • Pode apresentar-se como um fenômeno neurovegetativo associado a náuseas e sudorese.

Muitas vezes é acompanhada de dor que desaparece após o episódio de vômito. É um fenômeno típico de cólica biliar.

Em alguns casos, marca o início sintomático da doença. Náuseas e vômitos são frequentemente os primeiros e únicos sintomas de apendicite em estágio inicial. Isso pode levar a um diagnóstico apressado de 'indigestão'. Também contribui para este erro, que pode ter graves consequências, o aparecimento posterior de uma dor do tipo que denominamos protopática visceral e que, portanto, é relatada como sendo profunda e localizada na área peri-umbilical e não na a fossa ilíaca direita, o sítio anatômico do apêndice!

  • Pode ser de natureza obstrutiva. Nesses casos, o tipo, a quantidade e a qualidade do vômito servirão para identificar o nível da oclusão.

Em oclusões altas será precoce e consistirá essencialmente em sucos gástricos. A presença ou ausência de bile (que é secretada no nível da segunda porção duodenal) ajudará a distinguir ainda mais o nível de obstrução.

Nas obstruções intestinais e cólicas média-baixas, os vômitos ocorrerão mais tarde, muitas vezes assumindo conotações fecalóides e tornando-se mais raros ou ausentes nas obstruções retais.

O vômito é responsável, nos casos mais graves, pelo desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base

A) Alterações em alvus. Pode-se encontrar:

  • diarreia: em alguns casos de apendicite e peritonite
  • obstrução de fezes e gases: em oclusões intestinais e algumas peritonites
  • melena: em hemorragias intestinais superiores (estômago, duodeno, intestino delgado)
  • rectorragia: nas hemorragias intestinais inferiores (cólon e reto)

B) Choque. Pode ocorrer durante um quadro abdominal agudo desencadeado por patologias particularmente graves ou não tratadas:

C) cardiovascular, como infarto do miocárdio ou infarto intestinal,

D) hemorragia intra-abdominal, como ruptura do baço ou gravidez extra-uterina

E) hemorrágico endoluminal devido a sangramento gastroduodenal, intestinal, cólon

F) séptico e tóxico devido à reabsorção peritoneal de certas substâncias: pus (infecções), material necrótico (infecções e tumores), esgoto entérico (perfurações).

Diagnóstico de abdome agudo

O diagnóstico de abdome agudo, evidente na presença de um quadro clínico localizado no abdome e caracterizado por sintomas dolorosos, é apenas o ponto de partida de um percurso por vezes muito complexo que visa estabelecer

  • se o quadro abdominal é de natureza médica ou cirúrgica e, consequentemente, o destino do paciente, que deve ser encaminhado do pronto-socorro para os serviços competentes: medicina geral, cirurgia de emergência, unidade de terapia intensiva coronariana, cirurgia vascular
  • se a situação, em casos de relevância cirúrgica, permite aguardar a formulação de um diagnóstico etiológico e, assim, fazer uma indicação cirúrgica 'direcionada', ou se requer uma intervenção urgente e indefensável que desconsidera a apuração da causa desencadeante. Esta indicação cirúrgica 'genérica' é normalmente utilizada no caso de:
  1. hemorragia endocavitária em curso: lesão de órgãos parenquimatosos baço e fígado, gravidez ectópica
  2. perfuração de vísceras ocas: estômago, duodeno, intestinos, ductos biliares
  3. vascular angústia de órgãos: estrangulamento de hérnias internas, volvulus, formação de freios cicatriciais, infarto intestinal.

Embora hoje, na maioria dos casos, sejam as investigações instrumentais e laboratoriais que fornecem os elementos decisivos para o diagnóstico, a semiótica clássica mantém sua importância.

É da observação do paciente e da comparação dos dados que ele oferece com os fornecidos pelas investigações instrumentais que depende o estabelecimento de uma via diagnóstica correta, a escolha do tratamento cirúrgico de urgência ou o estabelecimento de determinadas terapias farmacológicas que, quando aplicadas em tempo hábil, pode alterar o prognóstico de doenças graves, como ataque cardíaco ou cetoacidose diabética.

Histórico médico

Os dados anamnésicos podem ser coletados diretamente do paciente ou, no caso de sua incapacidade de fornecê-los, de familiares ou possíveis cuidadores.

Ele fornece pistas importantes: uma história de doença péptica apontará para uma possível complicação perfurante, uma de arritmia cardíaca para um infarto intestinal, um evento traumático sugerirá lesão de órgãos internos resultando em hemoperitônio.

Exame físico

  • Inspeção do paciente: permite avaliar a compleição do paciente, aparência, decúbito, grau de angústia.

Durante uma cólica biliar ou renal o paciente parecerá inquieto e agitado, se na peritonite ele mostrará uma face muito angustiada, a “fácies de peritonite” e a posição característica em decúbito lateral com as coxas flexionadas sobre a pelve.

  • Semiótica do abdome.
  1. inspeção: é usado para avaliar o grau de distensão da parede, a presença de hérnias, laparoceles ou aderências intestinais com cicatrizes de cirurgias anteriores que por vários motivos causam obstrução intestinal.
  2. percussão: com a qual se destacam áreas de 'obtusidade' por derramamento de fluido ou 'timpanismo' por presença de ar, livre na cavidade ou sequestrado em grande quantidade nas alças intestinais dilatadas por fenômenos oclusivos.
  3. ausculta: útil para determinar a presença e extensão do peristaltismo intestinal e quaisquer ruídos hidroaéreos.
  4. palpação: decisiva para averiguar
  • a positividade de certas manobras: sinal de Murphy, sinal de Blumberg, sinal de Rovsing,
  • a dor de certos pontos: cístico, de McBurney
  • o aparecimento da contratura da parede que se torna rígida, de consistência 'lenhosa' e que representa um importante sinal de peritonite.

5. Exploração retal e exame ginecológico. Com o qual uma ternura marcante para pressionar o esvaziamento do Douglas.

6. Detecção: da frequência e características do pulso arterial e respiração, pressão arterial, temperatura corporal.

O diagnóstico diferencial

Na presença de abdome agudo, várias decisões importantes devem ser tomadas, que geralmente ocorrem nesta ordem:

A) Estabelecer se é um quadro abdominal cirúrgico verdadeiro ou falso, como muitas vezes é chamado aquele resultante de doenças de medicina interna:

  • Porfiria, Doenças do colágeno, Crises hemolíticas, Cetoacidose diabética, Patologias urológicas, Infarto pulmonar, Distensão glissoniana aguda

B) No contexto de patologias de interesse cirúrgico, reconhecer situações que requerem intervenção imediata:

  • Peritonite em andamento

de um processo flogístico que afeta um órgão: apêndice, vesícula biliar, intestino, salpingi, etc.

por perfuração de um órgão oco: estômago, duodeno, intestino delgado, cólon, vesícula biliar, apêndice…

  • Hemorragia endocavitária: ruptura do baço ou fígado, gravidez ectópica…
  • Desconforto vascular: infarto intestinal, estenose herniária, freios adesivos

Para os outros decidem 'se' e 'quando' intervir.

Um abdome cirúrgico não implica necessariamente em tratamento cirúrgico, ou pelo menos em tratamento de urgência.

Por princípio, a utilização do tratamento cirúrgico eletivo é preferível ao tratamento de urgência, pois permite o planejamento da cirurgia e, portanto, a realização de laparotomias direcionadas, mas, sobretudo, permite o preparo adequado dos pacientes.

Além disso, muitas patologias, mesmo graves, podem resolver-se espontaneamente ou após terapia médica.

Um caso emblemático é o da patologia apendicular.

A apendicite é uma das principais causas de morbidade cirúrgica, tem curso imprevisível, em muitos casos é de difícil diagnóstico e requer avaliação diagnóstica criteriosa em sentido diferencial; em última análise, requer uma espera vigilante.

O diagnóstico diferencial, portanto, tem a tarefa mais difícil.

Felizmente, pode ser auxiliado por inúmeras investigações instrumentais, em particular tomografias computadorizadas e investigações laboratoriais, mas certamente a base de qualquer decisão continua sendo a observação clínica do paciente, pois permite apreender o momento em que, como mencionado, um quadro abdominal agudo quadro torna-se uma emergência cirúrgica abdominal: quando a contratura da parede abdominal está presente, não há mais tempo para discutir a temperatura, que pode estar normal, para medir dez vezes o pulso que parece tranquilizador, para se alegrar porque o vômito não piorou . Passou o tempo da consulta e da conversa quando, com toda a certeza, chegou a hora do bisturi.

Terapia geral para abdome agudo

Todo abdome agudo deve ser tratado, desde o início, com uma série de medidas destinadas a prevenir ou corrigir os desequilíbrios hidroeletrolíticos induzidos por doenças como obstrução intestinal ou vômitos e diarreia também associados a outras doenças, ao suporte da atividade cardíaca e volemia, e em fornecer cobertura adequada com antibióticos.

A terapia da dor merece um discurso à parte, pois, embora seja adequada e muitas vezes inevitável, deve ser realizada com a consciência de que a administração desse tipo de medicamento pode alterar o tipo de dor e mascarar situações graves como o aparecimento de peritonite.

Terapia específica

Existem muitas condições médicas que podem levar a um abdome agudo e cada uma requer sua própria terapia específica.

No que se refere às cirúrgicas, deve-se distinguir entre intervenções 'exploratórias' e 'curativas'.

Estas últimas, destinadas a controlar e eliminar a causa desencadeante, dependem da patologia em ser: tumoral, inflamatória, degenerativa.

As chamadas laparotomias “exploratórias”, no entanto, também se destinam a ser curativas.

Nos últimos anos, a cirurgia laparoscópica tornou-se cada vez mais importante e é preferida por muitos cirurgiões à cirurgia aberta tradicional.

De fato, embora seja contraindicado ou inadequado em certas situações, como estados hemorrágicos ou perfurantes e em estados oclusivos avançados, tem muitas vantagens:

  • Do ponto de vista diagnóstico, é a solução ideal, pois permite explorar toda a cavidade abdominal com uma via de acesso mínima.
  • Por ser minimamente invasivo, tem menor impacto no estado geral do paciente e evita sequelas graves associadas às laparotomias tradicionais, como a laparocele.
  • Do ponto de vista terapêutico, permite resolver rapidamente certas situações patológicas, como a lise de aderências entre as vísceras ou a remoção de pontes estenotizantes, e abordar adequadamente muitas outras.

Quando se mostra insuficiente ou inadequada, pode ser rapidamente 'convertida' para a laparotomia tradicional.

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Fonte:

Medicina on-line

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