As 6 fases do curso clínico de uma queimadura: manejo do paciente

By Cristiano antonino On 15 de abril, 2023

Curso clínico de um paciente queimado: uma queimadura é uma lesão dos tecidos tegumentares (pele e anexos cutâneos) causada pela ação de calor, produtos químicos, corrente elétrica ou radiação

Classificação das fases de uma queimadura

Podem ser de várias entidades consoante a intensidade da temperatura, a duração do contacto e o estado físico da substância em combustão (sólido, líquido ou gasoso); em relação à gravidade são divididos em grupos (1º, 2º, 3º e 4º grau).

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O curso clínico de uma queimadura pode ser dividido em 6 fases:

fase de choque nervoso de dor terrível;
fase hipodinâmica ou fase de choque hipovolêmico (primeiras 48 horas);
fase catabólica (antes do fechamento da queimadura);
fase de intoxicação por absorção de exsudato;
estágio de sepse por infecção das feridas;
estágio de distrofia sincrática ou convalescença.

1) Fase de choque nervoso

Dura algumas horas e é caracterizada por: excitação psíquica, dor intensa, sede intensa, sudorese, polipneia (frequência respiratória acima do normal), insônia (às vezes delírios e convulsões), pouca ou nenhuma diurese, atonia gastrointestinal, alterações súbitas no sangue pressão.

2) Fase do choque hipovolêmico

Caracteriza-se por: pulso pequeno e frequente, pressão arterial baixa (especialmente sistólica), cianose periférica, suor frio, temperatura baixa (36-35 °C), respiração superficial e frequente, hiperexcitabilidade nervosa alternando com períodos de depressão com sonolência, apatia , adinamia; necessidade contínua de urinar com emissão de algumas gotas ou anúria, intestino fechado com fezes e gases, crise hemodinâmica que dura de algumas horas a 3-4 dias.

O paciente pode morrer de insuficiência cardíaca. As alterações hemodinâmicas incluem:

taquicardia;
hipotensão;
redução do débito cardíaco;
vasoconstrição.

O débito cardíaco pode diminuir para 30-50% do normal devido à hipovolemia e ao fator depressor do miocárdio.

Freqüentemente, o débito cardíaco tende a níveis normais somente após vários dias, mesmo se a terapia de infusão estiver correta.

Alterações na função renal são devidas a:

hipovolemia;
vasoconstrição;
abertura de shunts arteriovenosos contornando o rim;
imperativo adrenal.

As células justaglomerulares do rim liberam renina na circulação em resposta à privação de sódio, pressão arterial baixa (hipovolemia) e um estímulo nervoso simpático (devido à hipovolemia).

A renina provoca, através da angiotensina, a libertação de hormonas do córtex adrenal (cortisol, mineralocorticóides ex. aldosterona, glucocorticóides, etc.) que actuam na reabsorção renal.

A seguir ocorre:

oligúria (mais ou menos grave);
redução da filtração glomerular;
retenção de sódio (aldosterona);
aumento da secreção de potássio (aldosterona).

Se a terapia for adequada, essas manifestações podem não aparecer, caso contrário, pode ocorrer insuficiência renal semelhante ao choque hemorrágico.

Após 2-3 semanas, pode ocorrer choque séptico gram-negativo que agrava ainda mais a função renal, com o possível aparecimento de uma insuficiência renal aguda irreversível, muitas vezes fatal.

Várias teorias explicam a oligúria, que pode ser devido a:

um reflexo nervoso que causa espasmo das arteríolas aferentes;
a introdução na circulação de substâncias tóxicas liberadas da área queimada que atuariam ora no nível glomerular, ora produzindo o espasmo das arteríolas aferentes que bloqueiam a filtração;
uma tentativa renal de compensar as alterações hidrometabólicas por meio de uma maior reabsorção tubular de sódio e água pela redução da eliminação urinária. Na primeira fase também se destacou uma ativação do sistema renina-angiotensina, que causa retenção de sódio.

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3) Fase catabólica

A terceira fase é caracterizada por:

diminuição da reatividade geral do organismo;
balanço nitrogenado negativo;
diminuição das capacidades defensivas.

Se ocorrer choque séptico nessa fase, a insuficiência renal leva à morte.

Os dados mais confiáveis para monitorar a função renal são a osmolaridade plasmática e urinária.

Se isso continuar a aumentar (hiperosmolaridade progressiva), o prognóstico torna-se ruim.

Os sintomas da hiperosmolaridade progressiva são: sede intensa, alterações da consciência, distúrbios de orientação, alucinações, coma, convulsões, morte.

O balanço negativo de nitrogênio e o déficit de energia estão parcialmente relacionados à falta de aumento da água evaporativa.

A duração e a intensidade da fase catabólica estão relacionadas com:

extensão e grau de queimadura;
gravidade de quaisquer processos infecciosos;
regime nutricional;
duração da fase aberta das feridas.

Durante esta fase, a necessidade energética de calorias é superior a 4000cal/dia.

Apesar da introdução de terapias adequadas, a positivização do balanço nitrogenado é alcançada apenas na fase convalescente.

4) Fase de intoxicação (choque autotóxico)

Aparece após 3-4 dias.

A reabsorção de transudato e exsudato das áreas queimadas coloca substâncias tóxicas em circulação.

Após um período de aparente bem-estar (caracterizado pela normalização do pulso, pressão e temperatura), determinam novos sintomas como: febre alta (39-40°C), cefaléia, náuseas e úlceras hemorrágicas.

Esta fase pode durar de 15 a 20 dias.

5) Estágio da sepse

É devido à infecção das áreas queimadas facilitada pela imunossupressão.

A temperatura começa a subir novamente com febre contínua e remitente precedida ou acompanhada de calafrios, dor de cabeça, náusea.

O pulso é frequente e a pressão é reduzida. Há virulência de germes saprofíticos cutâneos que poluem a superfície do tecido de granulação durante o período de sepse (são gram-negativos: Pseudomonas, Serratia, Klebisiella, Candida, etc.)

6) Fase de distrofia sincrásica ou fase de convalescença

Há uma recuperação gradual do tônus circulatório, a febre desaparece, a diurese e o hábito intestinal voltam ao normal.

A vítima de queimadura continua pálida (anemia), magra (perda de proteína) com hipotrofia muscular.

Se as áreas de necrose forem profundas, áreas não reepitelizadas com tecido de granulação exuberante podem ser mantidas por semanas ou meses.

fonte

Medicina on-line