Embolização de miomas uterinos: o que é e como tratar

By Cristiano antonino On 22 Novembro, 2022

A embolização arterial, a solução terapêutica mais brilhante no final do século passado respeitando a 'autoimagem' da mulher, é a alternativa à cirurgia para miomas uterinos sintomáticos

Desenvolvida na França pelo ginecologista Prof. Ravinà e pelo radiologista intervencionista Prof. Merland, a embolização é praticada em Paris desde 1993, nos Estados Unidos desde 1995, na Inglaterra, Israel e Canadá desde 1997 e na Itália , principalmente em Brescia, desde maio de 1997.

Embolização de miomas uterinos, até o momento, cerca de 2000 operações foram realizadas em todo o mundo

Antes reservada apenas para mulheres entre 38 e 48 anos que não tinham mais o desejo de engravidar, a indicação agora se estende às mulheres jovens que desejam preservar a fertilidade.

Fibroma uterino

Os miomas uterinos afetam cerca de 35% das mulheres em idade reprodutiva, embora apenas em 50% dos casos se tornem sintomáticos.

No entanto, são os tumores pélvicos mais frequentes.

Esta doença é dependente de hormônios; a formação de miomas está ligada a altas taxas de estrogênio circulante.

De fato, após a menopausa, à medida que o estrogênio cai, os miomas tendem a regredir espontaneamente.

O corpo do útero é suprido por artérias uterinas que se ramificam em ramos curtos; na presença de miomas, a artéria uterina aumenta de calibre e a vascularização do mioma é maior do que a do miométrio circundante.

A vascularização dos miomas consiste em uma rede periférica e uma rede centrípeta.

A primeira, a mais importante, circunda o tumor e é formada por capilares e vasos fibromatosos anastomosados com as artérias uterinas.

Essa rede vascular peritumoral é responsável pelo sangramento durante a miomectomia.

A segunda, mais delgada, é composta por múltiplos ramos, que se reduzem distalmente a algumas arteríolas terminais.

Essa vascularização dos miomas é de baixa resistência e responsável pela distribuição seletiva de micropartículas durante a embolização.

Os sintomas dos miomas uterinos são variáveis: menometrorragia, compressão das vísceras pélvicas vizinhas, infertilidade por causas mecânicas

A menometrorragia é o sintoma mais importante dos miomas submucosos e intersticiais, sendo mais abundante na perimenopausa devido ao hiperestrogenismo relativo.

Tal menometrorragia é rastreada até a hiperplasia endometrial e aumento da cavidade uterina, no entanto, a hipervascularização peritumoral provavelmente desempenha um papel maior.

Hoje, não há tratamento etiológico ou preventivo, e apenas miomas uterinos sintomáticos requerem tratamento.

Existem terapias hormonais e cirúrgicas.

Embolização arterial

A embolização arterial tem sido utilizada há muitos anos em obstetrícia e ginecologia.

Já em 1980, a embolização das artérias hipogástricas demonstrou ser o tratamento definitivo da hemorragia irreprimível durante o destacamento.

Posteriormente, foi utilizada a embolização temporária das artérias uterinas antes das miomectomias complexas, a fim de reduzir o sangramento perioperatório e facilitar o ato cirúrgico.

Entre 1989 e 1993, a embolização foi utilizada em 6 mulheres com miomas uterinos sintomáticos com patologia associada (obesidade, episódios tromboembólicos prévios, AIDS, tumor cerebral) envolvendo alto risco operatório.

Posteriormente, foi proposto como um tratamento alternativo à cirurgia de miomas.

O estudo multicêntrico conduzido pelo Prof. Ravinà e Prof. Merland permitiu a criação de diretrizes sobre embolização arterial de miomas uterinos

Critérios de inclusão presença de útero fibromatoso com miomas sintomáticos, identificados clínica e ultrassonograficamente, não pedunculados; sintomas hemorrágicos e compressivos persistentes, apesar do tratamento médico bem conduzido, ou sintomas que ameacem a integridade física da mulher (hemorragias graves); ausência de tratamento hormonal por pelo menos 3 meses (causa de 3 das 5 falhas relatadas na literatura); presença de alto risco anestesiológico e operatório, contraindicando a cirurgia; adesão ao acompanhamento.

Critérios de exclusão: presença de miomas uterinos assintomáticos; menometrorragia relacionada a patologias malignas; mulheres em tratamento hormonal com progestágenos e/ou análogos de GnRh; mulheres que não conseguem um acompanhamento adequado; contra-indicações à arteriografia (próteses arteriais, risco isquêmico); alergia a produtos de iodo; diátese alérgica; recusa do paciente.

Cuidados pré-operatórios na embolização de miomas uterinos

As pacientes são avaliadas em consulta pelo ginecologista (para uma avaliação clínica e instrumental para excluir outras causas de menometrorragia e estimar sua extensão: hemograma, sideremia, ferritinemia, papanicolau, ultrassom pélvico); pelo anestesista (para avaliação pré-operatória); pelo radiologista intervencionista (para informar o paciente sobre a técnica).

O paciente receberá uma nota informativa e será solicitado a assinar um consentimento informado.

Após discussão do caso clínico e acordo colegiado, o paciente será internado na véspera da operação, com bioquímica sanguínea e exames instrumentais (grupo sanguíneo, hemograma, Quick time, PT, PTT, tempo de sangramento, CPK, etc.).

O paciente estará em jejum a partir da meia-noite e irá para a sala de radiologia com acesso venoso periférico.

Técnica de intervenção

O procedimento ocorre em uma sala de angiografia de última geração com arco para radiologia intervencionista.

Os materiais de embolização são os clássicos utilizados para uma cateterização arterial com a necessidade acrescida de microcateter tipo Tracker e micropartículas (polivinilformaldeído inerte).

Após anestesia local, a artéria femoral é canulada e cateterização seletiva da artéria hipogástrica ipsilateral ou mais frequentemente contralateral é realizada para mapear a vasculatura do tumor.

Em seguida, a artéria uterina é seletivamente cateterizada enquanto permanece proximal para evitar vasoespasmo arterial que impediria a progressão de micropartículas; o microcateter é então colocado.

A embolização seletiva é realizada com fluxo livre para que as micropartículas possam ocluir o leito vascular peritumoral.

Uma vez que a sonda é colocada na artéria uterina, a embolização pode começar

A injeção de micropartículas no leito vascular peritumoral é interrompida quando a estagnação aparece.

Essa manobra também é realizada contralateralmente. De fato, mesmo havendo apenas hipervascularização unilateral, existe o risco de falha na restauração contralateral da vascularização tumoral.

Depois de garantir a desvascularização bem-sucedida, o cateter e o introdutor são removidos.

Um curativo de compressão é colocado sobre o ponto de entrada e o paciente é levado de volta para a enfermaria.

O procedimento dura aproximadamente uma hora.

Uma aortografia geral raramente é necessária; em vez disso, é ideal realizar uma opacificação de cada artéria uterina antes e depois da embolização.

Cuidados pós-operatórios

Após a embolização, a ocorrência de dor pélvica depende do volume dos miomas.

A dor pode ser imediata e durar de 12 a 18 horas, seguida por alguns dias de dor, provavelmente de origem isquêmica.

Isso requer tratamento analgésico adequado: de infusões venosas semelhantes à morfina por meio de uma bomba autoadministrada, a antiinflamatórios não esteróides por uma semana, de antiespasmódicos a antináusea.

Em casos de miomas grandes, a anestesia peridural é útil.

Quando os miomas têm 10-12 cm de diâmetro, pode ser observada uma sintomatologia tardia no 3º-5º dia, caracterizada por dor pélvico-abdominal associada a reação peritoneal, náuseas e febre.

Essa sintomatologia persiste por alguns dias e se assemelha a uma complicação espontânea dos miomas: a necrose asséptica.

Geralmente, para miomas com menos de 8 cm de diâmetro, a alta ocorre no dia seguinte à cirurgia.

O paciente será examinado dentro de 2 meses após a realização de um eco Doppler colorido.

A eficácia do tratamento é avaliada com: anamnese e exame objetivo, para verificar a evolução dos sintomas hemorrágicos e compressivos; hemocromo, para monitorar anemia, e CPK, para verificar a correlação entre a queda das taxas de CPK e a redução do volume dos miomas; eco-Doppler colorido para acompanhar a redução do volume do mioma e o desaparecimento da rede vascular peritumoral.

A paciente será revista pelo ginecologista com os mesmos exames aos 6 meses, aos 12 meses e depois anualmente.

A eficácia na menometrorragia é imediata, enquanto para apreciar a redução volumétrica do mioma uterino é preciso esperar 4-6 meses: o processo não começa antes de 4 semanas e continua por 8-12 meses, especialmente para miomas grandes.

Resultados

O estudo multicêntrico francês, realizado em 200 mulheres com idades entre 34 e 49 anos com um ou mais miomas sintomáticos e com acompanhamento de 6 a 60 meses em 186 mulheres, produziu os seguintes resultados

impossibilidade técnica de cateterização das artérias uterinas em 7% dos casos (diferentes operadores);
desaparecimento da menometrorragia em 92% dos casos;
redução do volume dos miomas de mais de 70% em dois terços dos casos e redução de mais de 40% em um terço dos casos;
8 insucessos, que necessitaram de cirurgia tradicional; nenhuma recidiva de fibromatose foi registrada;
Foram registradas 7 gestações indesejadas, 3 abortadas por motivos particulares e 4 levadas a termo normalmente.

As complicações incluíram 12 amenorreias, 7 das quais transitórias e 5 definitivas (mulheres com mais de 45 anos).

Além disso, apenas uma complicação grave foi observada para um mioma subseroso pedunculado volumoso que levou a uma histerectomia com colectomia parcial.

Em nossa série de casos de Brescian, 62 mulheres com miomas uterinos sintomáticos foram tratadas por embolização no final de 1998.

Nenhuma impossibilidade técnica de cateterização (operador único) e nenhuma complicação intraoperatória foram observadas durante a operação.

Os pacientes receberam alta em 48/72 horas. O acompanhamento de mais de 6 meses em 29 mulheres deu os seguintes resultados:

retorno ao normal para o sintoma menometrorragia em todas as mulheres;
redução do volume dos miomas em mais de 70% em 89% dos casos, e redução entre 40 e 60% em 10% dos casos (eram miomas uterinos grandes e antigos).

As complicações incluíram 3 casos de amenorreia, um dos quais foi definitivo em uma mulher de 48 anos.

Até o momento, o número de pacientes tratados com embolização é superior a 200, com resultados coincidentes com a primeira série.

Conclusões

De acordo com os trabalhos da literatura e nossa experiência, podemos afirmar que:

a embolização arterial com micropartículas representa uma alternativa real à cirurgia invasiva;
em comparação com a terapia hormonal, a embolização evita protocolos longos com efeitos colaterais importantes;
as consequências psicológicas e sexuais são nulas e as gravidezes possíveis;
de acordo com vários estudos, esta técnica poderia eliminar 90% das histerectomias e 70% das operações conservadoras para miomas uterinos.

Atualmente, as indicações de embolização também são voltadas para mulheres mais jovens; de fato, quanto mais recente o mioma, melhor ele responde à operação (com desaparecimentos totais de miomas menores que 6 cm).

Os resultados para os casos de miomas múltiplos, mesmo os recorrentes, são bons e a embolização tem a especificidade de tratar todos os miomas ao mesmo tempo, mesmo os invisíveis em formação.

Uma pesquisa mundial com cerca de 2000 mulheres submetidas à embolização indica uma taxa de satisfação de mais de 90%.

Fonte:

Páginas médicas

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