Incêndios, inalação de fumaça e queimaduras: objetivos da terapia e tratamento
Os incêndios são uma das principais causas de lesões, mortes e danos econômicos. Todos os anos, entre 15 e 25 milhões de incêndios ocorrem nos Estados Unidos, resultando em aproximadamente 25,000 feridos, 5,000 mortes e US$ 7 a US$ 9 bilhões em danos econômicos.
O dano induzido pela inalação de fumaça leva a um agravamento dramático da taxa de mortalidade de pacientes queimados: nesses casos, o dano por inalação de fumaça é adicionado ao dano por queimadura, muitas vezes com consequências fatais.
Este artigo é dedicado ao tratamento de queimaduras, com referência particular aos danos pulmonares e sistêmicos em pacientes queimados que inalaram fumaça, enquanto as lesões dermatológicas serão discutidas com mais detalhes em outro lugar.
Os objetivos do cuidado respiratório em pacientes queimados são garantir
- patência das vias aéreas,
- ventilação eficaz,
- oxigenação adequada,
- a manutenção do equilíbrio ácido-base,
- a manutenção da estabilidade cardiovascular,
- o tratamento imediato de infecções.
Em alguns casos, a realização de uma escarotomia é essencial para evitar que qualquer tecido cicatricial torácico impeça o movimento do tórax.
Os objetivos do tratamento de queimaduras de pele consistem em
- remoção de pele não viável
- aplicação de curativos medicamentosos com antibióticos tópicos,
- fechamento da ferida com substitutos temporários da pele e transplante de pele de áreas saudáveis ou espécimes clonados para a área queimada,
- reduzindo a perda de líquidos e o risco de infecção.
O indivíduo deve receber quantidades calóricas superiores às basais para facilitar o reparo da ferida e evitar catapolistas.
Tratamento de pacientes queimados
Vítimas de queimaduras com lesões leves das vias aéreas superiores, ou com sinais de obstrução respiratória ou envolvimento pulmonar, devem ser monitoradas de perto.
Suplementação de oxigênio deve ser fornecida, via cânula nasal, e o paciente deve ser colocado em posição de Fowler alta para reduzir o trabalho respiratório.
O broncoespasmo deve ser tratado com β-agonistas em aerossol (como orciprenalina ou albuterol).
Se a obstrução das vias aéreas for antecipada, a desobstrução deve ser assegurada com uma cânula endotraqueal de calibre apropriado.
Em geral, a traqueostomia precoce não é recomendada em pacientes queimados, pois esse procedimento está associado a maior incidência de infecção e aumento da mortalidade, embora possa ser necessária para cuidados respiratórios de longo prazo.
Observou-se que a intubação precoce pode precipitar edema pulmonar transitório em alguns pacientes com lesão por inalação.
A aplicação de pressão positiva contínua de 5 ou 10 cm H2O (CPAP) pode ajudar a minimizar o edema pulmonar precoce, preservar o volume pulmonar, apoiar as vias aéreas edemaciadas, otimizar a relação ventilação/perfusão e reduzir a mortalidade precoce.
A administração de corticosteroides sistêmicos para tratamento de edema não é recomendada devido ao risco aumentado de infecção.
O tratamento de pacientes comatosos deve ser direcionado para hipóxia grave e envenenamento por CO e é baseado na administração de oxigênio.
A dissociação e a eliminação da carboxiemoglobina são aceleradas pela administração de suplementos de O2.
Indivíduos que inalaram fumaça, mas tiveram apenas um leve aumento na Hbco (menos de 30%) e mantiveram a função cardiopulmonar normal, devem preferencialmente ser tratados com oferta de O100 a 2%, por meio de uma máscara facial apertada e sem reinalação (que não permite o ar fresco expirado para ser inspirado novamente), a uma vazão de 15 litros/minuto, mantendo o reservatório cheio.
A oxigenoterapia deve continuar até que os níveis de Hbco caiam abaixo de 10%.
Uma máscara de CPAP, com administração de O100 a 2%, pode ser uma terapia apropriada para pacientes com piora da hipoxemia e nenhuma ou apenas leve lesão térmica da face e das vias aéreas superiores.
Pacientes com hipoxemia refratária ou lesão inalatória associada a coma ou instabilidade cardiopulmonar necessitam de intubação e assistência respiratória com O100 a 2% e devem ser encaminhados rapidamente para oxigenoterapia hiperbárica.
Este último tratamento melhora rapidamente o transporte de oxigênio e acelera o processo de remoção de CO do sangue.
Pacientes que desenvolvem edema pulmonar precoce, ARDS, ou pneumonia frequentemente requerem assistência respiratória com pressão expiratória final positiva (PEEP) na presença de hemogasanálise indicativa de insuficiência respiratória (PaO2 abaixo de 60 mmHg e/ou PaCO2 acima de 50 mmHg, com pH abaixo de 7.25).
A PEEP é indicada se a PaO2 cair abaixo de 60 mmHg e a demanda de FiO2 exceder 0.60
Muitas vezes, a assistência ventilatória deve ser prolongada, pois as vítimas de queimaduras geralmente têm metabolismo acelerado, o que torna necessário aumentar o volume respiratório por minuto para garantir a manutenção da homeostase.
A equipamento usado deve ser capaz de fornecer um alto volume/minuto (até 50 litros), mantendo altas pressões de pico nas vias aéreas (até 100 cm H2O) e uma relação inspiração/exalação (I:E) estável, mesmo quando é necessário aumentar valores de pressão.
A hipoxemia refratária pode responder à ventilação dependente da pressão com uma relação invertida
A higiene pulmonar adequada é necessária para manter as vias aéreas livres de escarro.
A fisioterapia respiratória passiva ajuda a mobilizar as secreções e prevenir a obstrução das vias aéreas e atelectasia.
Enxertos de pele recentes não toleram percussão e vibração no tórax.
A fibrobroncoscopia terapêutica pode ser necessária para desobstruir as vias aéreas de secreções espessas.
A manutenção cuidadosa do balanço hídrico é necessária para minimizar o risco de choque, insuficiência renal e edema pulmonar.
Restaurar o equilíbrio hídrico do paciente, utilizando a fórmula de Parkland (4 ml de solução isotônica por kg para cada ponto percentual de superfície cutânea queimada, por 24 horas) e mantendo a diurese entre 30 e 50 ml/hora e a pressão venosa central entre 2 e 6 mmHg, preserva a estabilidade hemodinâmica.
Em pacientes com lesões inalatórias, a permeabilidade capilar aumenta, e a monitorização da pressão arterial pulmonar é um guia útil para a reposição hídrica, além do controle da diurese.
Vítimas de incêndios, eletrólitos e equilíbrio ácido-base devem ser monitorados
O estado hipermetabólico do paciente queimado requer uma análise criteriosa do equilíbrio nutricional, visando evitar o catabolismo do tecido muscular.
Fórmulas preditivas (como as de Harris-Benedict e Curreri) têm sido usadas para estimar a intensidade do metabolismo nesses pacientes.
Atualmente, estão comercialmente disponíveis analisadores portáteis que permitem medições sérias de calorimetria indireta, que demonstraram fornecer estimativas mais precisas das necessidades nutricionais.
Pacientes com queimaduras extensas (maiores que 50% da superfície da pele) geralmente recebem dietas cuja ingestão calórica é de 150% de sua ingestão energética de repouso para facilitar a cicatrização de feridas e prevenir o catabolismo.
À medida que as queimaduras cicatrizam, a ingestão nutricional é progressivamente reduzida para 130% do metabolismo basal.
No caso de queimaduras circunferenciais do tórax, o tecido cicatricial pode restringir o movimento da parede torácica.
A escarotomia (remoção cirúrgica da pele queimada) é realizada por meio de duas incisões laterais ao longo da linha axilar anterior, começando dois centímetros abaixo da clavícula até o nono ao décimo espaço intercostal, e outras duas incisões transversais estendidas entre as extremidades da primeira, para delimitar um quadrado.
Esta operação deve melhorar a elasticidade da parede torácica e evitar o efeito compressivo da retração do tecido cicatricial.
O tratamento da queimadura inclui a remoção da pele não viável, aplicação de curativos medicados com antibióticos tópicos, fechamento da ferida com substitutos temporários da pele e transplante de pele de áreas saudáveis ou espécimes clonados na área queimada.
Isso reduz a perda de fluidos e o risco de infecção.
As infecções são mais frequentemente causadas por Staphylococcus aureus coagulase-positivo e bactérias gram-negativas, como Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli e Pseudomonas.
Técnica de isolamento adequada, pressurização do ambiente e filtragem do ar são os pilares da defesa contra infecções.
A escolha do antibiótico é baseada nos resultados de culturas seriadas realizadas em material retirado da ferida, bem como em amostras de sangue, urina e escarro.
Antibióticos não devem ser administrados profilaticamente nesses pacientes, devido à facilidade com que podem ser selecionadas cepas resistentes, responsáveis por infecções refratárias à terapia.
Em indivíduos imobilizados por períodos prolongados, a profilaxia com heparina pode ajudar a reduzir o risco de embolia pulmonar, e atenção especial deve ser dada para prevenir o desenvolvimento de pressionar feridas.
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