Insuficiência ventilatória (hipercapnia): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Hipercapnia, o que causa insuficiência ventilatória? No corpo, a produção da energia necessária para a sobrevivência requer um fornecimento constante de oxigênio e nutrientes aos tecidos

A respiração fornece um suprimento constante de oxigênio para os pulmões, onde esse gás se difunde através da membrana alvéolo-capilar para o sangue (respiração externa).

O sistema circulatório então distribui o sangue oxigenado para vários leitos vasculares, onde o oxigênio é fornecido aos vários tecidos (respiração interna).

Além de fornecer oxigenação do sangue, os pulmões também servem para livrar o corpo do dióxido de carbono (CO2), um produto residual do metabolismo.

O dióxido de carbono, transportado pelo sangue venoso, difunde-se para os alvéolos e é posteriormente exalado para a atmosfera.

Várias doenças de interesse médico podem levar a trocas gasosas inadequadas e, portanto, insuficiência respiratória, que pode ser ventilatória (hipercapnia) ou oxigenada (hipoxemia).

As quantidades de oxigênio consumido e dióxido de carbono produzido a cada minuto são determinados pela extensão do metabolismo do paciente.

Exercício e febre são exemplos de fatores que aumentam o metabolismo do corpo e exigem mais do sistema respiratório.

Quando a reserva cardiopulmonar é limitada pela presença de um processo patológico, a febre pode representar um estresse adicional que pode precipitar insuficiência respiratória e, consequentemente, hipóxia tecidual.

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Insuficiência ventilatória (hipercapnia)

Na insuficiência ventilatória há ventilação inadequada entre os pulmões e a atmosfera o que acaba resultando em uma elevação inadequada da pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2) para valores acima de 45 mmHg (hipercapnia).

A insuficiência ventilatória (hipercapnia) é geralmente considerada

  • leve com PCO2 entre 45 e 60 mmHg;
  • moderada com PCO2 entre 60 e 90 mmHg;
  • grave com PCO2 acima de 90 mmHg.

Quando a PCO2 excede 100 mmHg, pode ocorrer coma e, acima de 120 mmHg, morte.

A PCO2 é medida por hemogasanálise.

Lembramos ao leitor que a capacidade de inalar exige a plena eficiência do sistema nervoso, que deve estimular os músculos respiratórios.

A contração do diafragma reduz a pressão intratorácica e faz com que o gás penetre nos pulmões.

É necessário um esforço mínimo para esta atividade se a caixa torácica estiver intacta, as vias aéreas pérvias e os pulmões distensíveis.

A capacidade de expirar, por outro lado, requer a permeabilidade das vias aéreas e do parênquima pulmonar, que possui elasticidade suficiente para manter os bronquíolos abertos até que a expiração seja completa.

Hipercapnia, causas e fatores de risco

As causas de insuficiência ventilatória incluem: depressão dos centros respiratórios por substâncias farmacológicas, doenças cerebrais, Espinhal anormalidades da medula, doenças musculares, anormalidades da caixa torácica e obstruções das vias aéreas superiores e inferiores.

A obstrução das vias aéreas superiores pode ocorrer durante infecções agudas e durante o sono, quando o tônus ​​muscular é reduzido.

Inúmeros fatores podem contribuir para a fraqueza muscular inspiratória e pender a balança em favor da insuficiência ventilatória aguda.

A desnutrição e os distúrbios eletrolíticos podem enfraquecer os músculos ventilatórios, enquanto a hiperinsuflação pulmonar (por exemplo, de enfisema pulmonar) pode tornar o diafragma menos eficiente.

A hiperinsuflação pulmonar força o diafragma a assumir uma posição anormalmente baixa, o que, por sua vez, leva a uma desvantagem mecânica.

Esses problemas são comuns em pacientes com doença pulmonar obstrutiva aguda e crônica (asma brônquica, bronquite crônica e enfisema pulmonar).

Fisiopatologia

Um aumento agudo de PaC02 leva a uma diminuição do pH do sangue arterial.

A combinação de PaC02 elevada e acidose pode ter efeitos marcantes no organismo, especialmente quando a insuficiência ventilatória é grave.

A acidose respiratória aguda grave resulta em função cognitiva prejudicada devido à depressão do sistema nervoso central.

Os vasos cerebrais e periféricos dilatam em resposta à hipercapnia.

Sintomas e sinais

Existem poucos sinais clínicos sugestivos de PaCO2 elevada.

Os sinais clínicos sugestivos de insuficiência ventilatória incluem:

  • dor de cabeça;
  • diminuição da vigilância;
  • pele quente e corada;
  • pulsos periféricos hipersifílicos.

Esses achados são, no entanto, extremamente inespecíficos, pois aparecem em várias condições além da insuficiência ventilatória.

Como a hipoxemia está frequentemente presente em um paciente com insuficiência ventilatória, é comum observar o aparecimento simultâneo de sinais de oxigenação periférica inadequada.

A hipotermia e a perda de consciência são achados comuns, por outro lado, quando a insuficiência ventilatória é resultado de uma overdose de substâncias com efeito farmacológico sedativo. Sedativos e antidepressivos tricíclicos geralmente resultam em dilatação e fixação pupilar.

Os antidepressivos tricíclicos também aumentam a frequência cardíaca e a pressão arterial.

No caso de overdose de drogas, os sons respiratórios são frequentemente evidentes, apesar da aspiração ter ocorrido.

Isso é mais provável com o abuso de sedativos e álcool (como resultado da diminuição do reflexo de deglutição) e pode resultar em estertores no lobo inferior direito.

Os sinais clínicos de fadiga diafragmática são um achado de alerta precoce de insuficiência respiratória em um paciente com dificuldade respiratória.

Tais sinais são, de fato, fortemente sugestivos da necessidade de assistência ventilatória imediata do paciente.

A fadiga do diafragma causa inicialmente o aparecimento de taquipneia, seguida de períodos de alternância respiratória ou respiração abdominal paradoxal.

A alternância respiratória consiste no aparecimento de alternância por curtos períodos de tempo entre a respiração com os músculos acessórios e com o diafragma.

A respiração abdominal paradoxal, por outro lado, é reconhecida com base no movimento para dentro do abdome a cada esforço respiratório.

Este fenômeno é devido à flacidez do diafragma fazendo com que ele seja puxado para cima sempre que os músculos acessórios da respiração criam pressão intratorácica negativa.

Diagnóstico de insuficiência ventilatória (hipercapnia)

A anamnese e o exame objetivo são obviamente os primeiros passos no diagnóstico.

A mensuração dos valores de gasometria é muito importante na avaliação de pacientes com insuficiência ventilatória.

A gravidade da insuficiência ventilatória é indicada pela extensão do aumento da paCOz.

A avaliação do pH sanguíneo identifica o grau de acidose respiratória presente e sugere a urgência do tratamento.

O paciente requer tratamento imediato se o pH cair abaixo de 7.2.

foliar

A elevação aguda da PCO2 arterial indica que o paciente é incapaz de manter uma ventilação alveolar adequada e pode necessitar de assistência ventilatória.

A PaCO2 não precisa ultrapassar os valores normais para que haja indicação de assistência ventilatória.

Por exemplo, se a PaCO2 for 30 mmHg e então, devido à fadiga muscular respiratória subir para 40 mmHg, o paciente pode se beneficiar consideravelmente da intubação imediata e da ventilação mecânica.

Este exemplo, portanto, ilustra claramente como documentar a tendência (“tendência”) dos valores de PaCO2 arterial pode ajudar a fornecer uma indicação para ventilação assistida.

Uma vez que o paciente tenha sido intubado, o volume corrente ajustado deve ser de 10-15 cc/Kg de peso corporal ideal (por exemplo, em pacientes obesos não é necessário um volume corrente grande).

Volumes atuais abaixo disso tendem a resultar em colapso das unidades pulmonares mais periféricas (atelectasias), enquanto volumes atuais acima de 10-15 cc/kg tendem a hiperdistensão dos pulmões e podem causar barotrauma (pneumotórax ou pneumomediastino).

A frequência ventilatória necessária ao paciente depende de seu metabolismo, embora

  • indivíduos adultos geralmente requerem 8-15 atos respiratórios/minuto. No entanto, a ventilação é modificada na maioria dos pacientes para manter os valores de PaCO2 entre 35 e 45 mmHg. Uma exceção é o paciente com edema cerebral, no qual valores mais baixos de PaCO2 podem ser úteis na redução da pressão intracraniana
  • Outra exceção são os pacientes com valores de PaCO2 cronicamente elevados nos quais o objetivo da ventilação mecânica é trazer o pH de volta aos limites normais e a PCO2 do paciente de volta aos seus valores basais. Se o paciente com hipoventilação crônica e retenção de CO2 for ventilado vigorosamente até que uma PCOXNUMX normal seja alcançada, o problema de alcalose respiratória surge em curto prazo e o desmame do paciente da ventilação mecânica em longo prazo.

O médico deve, no entanto, determinar a causa da insuficiência ventilatória antes de iniciar o tratamento sintomático.

No caso de overdose de drogas, esforços devem ser feitos para identificar o composto responsável, a quantidade de droga ingerida, o tempo de ingestão e a presença ou ausência de lesão traumática.

Como a hipoxemia está frequentemente presente em um paciente com insuficiência ventilatória, é comum observar o aparecimento simultâneo de sinais de oxigenação periférica inadequada.

A hipotermia e a perda de consciência são achados comuns, por outro lado, quando a insuficiência ventilatória é resultado de uma overdose de substâncias com efeito farmacológico sedativo. Sedativos e antidepressivos tricíclicos geralmente resultam em dilatação e fixação pupilar.

Os antidepressivos tricíclicos também aumentam a frequência cardíaca e a pressão arterial.

No caso de overdose de drogas, os sons respiratórios são frequentemente evidentes, apesar da aspiração ter ocorrido.

Isso é mais provável com o abuso de sedativos e álcool (como resultado da diminuição do reflexo de deglutição) e pode resultar em estertores no lobo inferior direito.

Os sinais clínicos de fadiga diafragmática são um achado de alerta precoce de insuficiência respiratória em um paciente com desconforto respiratório.

Tais sinais são, de fato, fortemente sugestivos da necessidade de assistência ventilatória imediata do paciente.

A fadiga do diafragma causa inicialmente o aparecimento de taquipneia, seguida de períodos de alternância respiratória ou respiração abdominal paradoxal.

A alternância respiratória consiste no aparecimento de alternância por curtos períodos de tempo entre a respiração com os músculos acessórios e com o diafragma.

A respiração abdominal paradoxal, por outro lado, é reconhecida com base no movimento para dentro do abdome a cada esforço respiratório.

Este fenômeno é devido à flacidez do diafragma fazendo com que ele seja puxado para cima sempre que os músculos acessórios da respiração criam pressão intratorácica negativa.

Diagnóstico de insuficiência ventilatória (hipercapnia)

A anamnese e o exame objetivo são obviamente os primeiros passos no diagnóstico.

A mensuração dos valores de gasometria é muito importante na avaliação de pacientes com insuficiência ventilatória.

A gravidade da insuficiência ventilatória é indicada pela extensão do aumento da paCOz.

A avaliação do pH sanguíneo identifica o grau de acidose respiratória presente e sugere a urgência do tratamento.

O paciente requer tratamento imediato se o pH cair abaixo de 7.2.

foliar

A elevação aguda da PCO2 arterial indica que o paciente é incapaz de manter uma ventilação alveolar adequada e pode necessitar de assistência ventilatória.

A PaCO2 não precisa ultrapassar os valores normais para que haja indicação de assistência ventilatória.

Por exemplo, se a PaCO2 for 30 mmHg e então, devido à fadiga muscular respiratória subir para 40 mmHg, o paciente pode se beneficiar consideravelmente da intubação imediata e da ventilação mecânica.

Este exemplo, portanto, ilustra claramente como documentar a tendência (“tendência”) dos valores de PaCO2 arterial pode ajudar a fornecer uma indicação para ventilação assistida.

Uma vez que o paciente tenha sido intubado, o volume corrente ajustado deve ser de 10-15 cc/Kg de peso corporal ideal (por exemplo, em pacientes obesos não é necessário um volume corrente grande).

Volumes atuais abaixo disso tendem a resultar em colapso das unidades pulmonares mais periféricas (atelectasias), enquanto volumes atuais acima de 10-15 cc/kg tendem a hiperdistensão dos pulmões e podem causar barotrauma (pneumotórax ou pneumomediastino).

A frequência ventilatória necessária ao paciente depende de seu metabolismo, embora

  • indivíduos adultos geralmente requerem 8-15 atos respiratórios/minuto. No entanto, a ventilação é modificada na maioria dos pacientes para manter os valores de PaCO2 entre 35 e 45 mmHg. Uma exceção é o paciente com edema cerebral, no qual valores mais baixos de PaCO2 podem ser úteis na redução da pressão intracraniana
  • Outra exceção são os pacientes com valores de PaCO2 cronicamente elevados nos quais o objetivo da ventilação mecânica é trazer o pH de volta aos limites normais e a PCO2 do paciente de volta aos seus valores basais. Se o paciente com hipoventilação crônica e retenção de CO2 for ventilado vigorosamente até que uma PCOXNUMX normal seja alcançada, o problema de alcalose respiratória surge em curto prazo e o desmame do paciente da ventilação mecânica em longo prazo.

O médico deve, no entanto, determinar a causa da insuficiência ventilatória antes de iniciar o tratamento sintomático.

No caso de overdose de drogas, esforços devem ser feitos para identificar o composto responsável, a quantidade de droga ingerida, o tempo de ingestão e a presença ou ausência de lesão traumática.

Os objetivos gerais no tratamento da overdose lógica de drogas são prevenir a absorção da toxina (lavagem gástrica ou estimulação do vómitos reflexo e uso de carvão ativado), para aumentar a excreção do fármaco (diálise) e para prevenir o acúmulo de produtos metabólicos tóxicos (por exemplo, acetilcisteína é o antídoto de escolha para overdose de paracetamol).

O desmame do paciente da ventilação mecânica pode começar assim que a causa da insuficiência respiratória for corrigida e a condição clínica clinicamente relevante estabilizada.

Os parâmetros de desmame ajudam a definir quando o desmame tem uma probabilidade consistente de sucesso.

Os médicos devem usar vários parâmetros para decidir quando iniciar o desmame da ventilação, pois qualquer um deles sozinho pode ser confuso. Em pacientes adultos, a combinação de um volume corrente espontâneo superior a 325 cc e uma frequência respiratória espontânea inferior a 38 atos/minuto parece ser um bom indicador de sucesso no desmame.

Os métodos usados ​​no desmame incluem IMV, suporte de pressão e tubo em 'T'.

Cada um desses métodos tem vantagens e desvantagens, mas cada um deve ser capaz de desmamar efetivamente a maioria dos pacientes o mais rápido possível.

Cada um dos métodos baseia-se na redução gradual do suporte ventilatório sob condições controladas durante o monitoramento próximo do paciente.

Finalmente, a extubação pode ser realizada quando o reflexo de deglutição está intacto e o tubo endotraqueal não é mais necessário.

O desmame para VMI é realizado reduzindo o número de atos respiratórios por minuto para um intervalo de algumas horas, até que o paciente não precise mais de suporte mecânico ou demonstre pouca tolerância ao desmame (por exemplo, alterações de 20% na frequência cardíaca e pressão arterial).

A principal desvantagem da VMI é o potencial aumento do trabalho respiratório imposto ao paciente durante a respiração espontânea (13).

Este aumento de trabalho deve-se principalmente à resistência excessiva colocada na válvula de demanda. Ventiladores desenvolvidos mais recentemente, no entanto, tentam corrigir esse problema.

O suporte de pressão ajuda a superar o trabalho imposto pela resistência do circuito artificial, administrando uma pressão positiva predeterminada durante a inspiração.

O desmame com pressão de suporte requer a redução gradual da pressão de suporte com monitoramento constante da condição clínica do paciente.

Uma vez que o paciente seja capaz de tolerar baixos níveis de pressão de suporte (por exemplo, menos de 5 cm H2O), a assistência ventilatória pode ser descontinuada.

Já o desmame do tubo T é realizado suspendendo a ventilação mecânica por um curto período de tempo e colocando o paciente sob fluxo contínuo de ar a uma FiO2 pré-determinada.

O tempo durante o qual o paciente pode respirar espontaneamente é gradualmente estendido até que apareçam sinais de estresse ou o sujeito precise novamente de suporte ventilatório mecânico.

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Fonte:

Medicina on-line

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