Intoxicações cerebrais: encefalopatia hepática ou porto-sistêmica

By Cristiano antonino On 16 Novembro, 2022

Os pacientes que apresentam uma doença hepática (cirrose hepática) geralmente apresentam sintomas peculiares e, na maioria das vezes, difíceis de entender. Uma delas é a chamada encefalopatia hepática ou portossistêmica

A encefalopatia hepática ou porto-sistêmica é uma síndrome neuropsiquiátrica (ou seja, um conjunto de sintomas) ligada à intoxicação do cérebro por substâncias proteicas, tendo como desencadeante a amônia intestinal.

Sintomas de encefalopatia hepática ou portossistêmica

No estágio avançado da cirrose, o fígado encolhe, torna-se duro e teimoso: nessa situação, o sangue proveniente do intestino, rico em substâncias absorvidas durante a digestão, passa por ele com muita dificuldade.

Para chegar ao coração, o sangue faz outros percursos (chamados círculos colaterais), mas desta forma deixa de ser limpo de substâncias nocivas e em particular do amónio, que é produzido no intestino a partir da degradação das proteínas da carne.

O sangue rico em amônio chega então ao cérebro e, em vez de fornecer às células substâncias úteis para a formação de transmissores intercelulares normais (neurotransmissores), fornece-lhes outras que favorecem a formação de transmissores cada vez mais lentos.

Esta alteração leva a um abrandamento progressivo da função cerebral até que se instale um estado de coma (inconsciência).

Esta situação manifesta-se inicialmente por:

um fino tremor das mãos
um estado de insônia noturna e sonolência diurna (particularmente pós-prandial)
mudanças de humor imprevisíveis
um senso crítico alterado
lentidão na fala e confusão de termos (usando as palavras erradas para indicar coisas bem conhecidas).

O paciente tem a crença de que as pessoas ao seu redor são diferentes daquelas com quem costuma conviver e isso o leva à desorientação espacial e temporal.

O problema subjacente é que o paciente com encefalopatia está convencido de que está fazendo e dizendo as coisas certas e fica cada vez mais irritado porque percebe que as pessoas ao seu redor não entendem ou não querem entender o que ele está pedindo, dizendo ou querendo .

A situação, se não for interrompida no tempo, evolui para um estado progressivo de abrandamento cerebral para um estado de sono progressivo que antecede, como já dissemos, o estado de coma (reversível).

Um sinal precoce característico da encefalopatia hepática é o que é conhecido como apraxia construtiva, ou seja, a incapacidade de fazer desenhos simples (por exemplo, uma estrela) devido ao tremor das mãos e dificuldade de concentração na execução de uma forma. Nesses casos, o paciente costuma apresentar um hálito adocicado típico, denominado fetor hepaticus (odor hepático).

Além disso, se o paciente estica os braços para a frente com os pulsos flexionados para trás, ocorre um tremor rítmico característico (tremor agitado ou asterixis); à medida que o estado de confusão progride, esse sinal desaparece e é substituído por um aumento anormal dos reflexos.

Causas de encefalopatia hepática

A encefalopatia hepática pode ocorrer nas hepatites causadas por vírus, álcool, drogas ou toxinas, mas, mais comumente, por causas específicas, potencialmente reversíveis, das quais a mais importante em ordem de frequência é, sem dúvida, a constipação.

Outras causas são:

sangramento gastrointestinal
infecções
desequilíbrio eletrolítico (especialmente baixo nível de potássio no sangue)
abuso de álcool ou drogas como tranquilizantes ou sedativos (aumentam a confusão mental), analgésicos, diuréticos.

A constipação leva a um bloqueio das fezes no intestino, o que favorece a produção e o acúmulo de amônia no intestino e, portanto, no sangue com as consequências que mencionamos.

O sangramento induz um aumento de nitrogênio também no intestino e, portanto, de amônio que segue o caminho já mencionado.

Por outro lado, os sedativos, muitas vezes usados no passado para tentar acalmar a irritabilidade de pacientes com encefalopatia, têm efeitos graves na medida em que aumentam o estado de confusão e, portanto, o estado de irritabilidade que não pode mais ser controlado.

Os diuréticos usados de forma descontrolada (em excesso) conduzem a uma perda de sais no sangue (diminuição do sódio e particularmente do potássio), conduzem a insuficiência renal e a uma alteração da acidez sanguínea, que por sua vez conduz a um aumento de amónio no sangue , que aciona os eventos mencionados acima.

As infecções (febre alta) também alteram a acidez do sangue e provocam os mesmos efeitos.

Freqüentemente, a infecção se manifesta no líquido ascítico na barriga.

O sequestro de fluidos no abdômen e a insuficiência renal têm um efeito desencadeante muito sério na encefalopatia.

Diagnóstico de encefalopatia hepática

A encefalopatia é uma manifestação neurológica que assusta muito os familiares que convivem com o paciente, pois, principalmente nas primeiras vezes que ocorre, não conseguem entender a que se deve e como lidar com ela.

Com o tempo, os familiares aprendem gradativamente a enxergar os sinais premonitórios e assim, se forem ensinados o que fazer, conseguem dominar o quadro clínico rapidamente e antes que o paciente adote atitudes de difícil controle.

Vimos o que são os sinais premonitórios, ou seja, lentidão na pronúncia das palavras e dificuldade em usar palavras corretas comumente usadas, um estado de confusão mental e assim por diante.

Geralmente, se não houver sinais de outras manifestações patológicas (sangramento, infecção, insuficiência renal – o paciente não urina ou urina pouco e tem muita água na barriga), a constipação é a causa.

O que fazer em caso de encefalopatia hepática

Esta manobra pode ser repetida várias vezes durante o dia até que a situação neurológica se normalize

Recomenda-se não usar o perette pronto, que se compra nas farmácias, porque estes têm apenas um efeito irritante sem produzir efeitos de lavagem intestinal (os dispositivos de enema são vendidos em farmácias e são reutilizáveis).

No entanto, esta situação deve ser evitada com o uso diário de laxantes especiais por via oral, ou seja, Lactulose EPS (é importante que na receita junto com o nome do medicamento conste a abreviatura EPS, que significa Encefalopatia Porto Sistêmica.

Isso é entendido porque a sigla deve ser escrita pelo médico na receita e o medicamento deve ser fornecido pela farmácia gratuitamente sem pagamento de comparticipação).

Este xarope (existem várias formulações nas farmácias com diversos sabores) é um açúcar que altera a flora bacteriana e o pH do cólon, eliminando as bactérias produtoras de amónio, tendo ainda um efeito laxante osmótico (não irritante).

A dose inicial é de 30-45 ml três vezes ao dia (ou seja, uma ou duas colheres de sopa) e deve ser ajustada posteriormente para permitir pelo menos 2 ou 3 evacuações diárias de fezes moles.

Em segundo lugar, pode-se adicionar a administração diária de determinados antibióticos, como a neomicina, por via oral, na dose de 4-6 g/dia, em 4 doses divididas.

Este antibiótico é útil na redução da quantidade de toxinas formadas pelas bactérias no intestino e pode ser usado no lugar ou em combinação com a lactulose.

Com a progressão da doença hepática ou na presença de um TIPS (uma prótese que é colocada no fígado para unir a veia porta à veia supra-hepática, para prevenir ou tratar trombose portal ou ascite intratável ou hemorragias por varizes rompidas, que não respondem ao tratamento endoscópico), a encefalopatia passa de uma forma aguda episódica para uma forma crônica mais difícil de tratar.

Nestes casos, os tratamentos acima mencionados devem ser diários, combinados com o uso de medicamentos específicos (soluções seletivas de aminoácidos em flebóclise, etc.).

Estas situações geralmente requerem hospitalização também porque muitas vezes estão associadas a outras condições mórbidas, como infecções, insuficiência renal, descompensação diabética, etc.

A única solução realista para o problema neste momento é o transplante de fígado.

Fonte:

Páginas médicas

Saúde deslizante