Miocardite: causas, sintomas, diagnóstico e tratamento

Vamos falar sobre miocardite: 'Cardiomiopatia' é um termo geral para a doença primária do músculo cardíaco (miocárdio)

Miocardite: dano ao miocárdio por doença arterial coronariana e hipertensão é responsável pela grande maioria das doenças cardíacas

Nesta seção do site, discutiremos as doenças miocárdicas de origem não isquêmica e não hipertensiva, que são responsáveis ​​por aproximadamente 5-10 dos casos de insuficiência cardíaca.

Este grupo inclui:

  • cardiomiopatia dilatada
  • cardiomiopatia hipertrófica;
  • cardiomiopatia restritiva;
  • cardiomiopatia alcoólica;
  • cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito;
  • miocardite.

Miocardite

A miocardite é uma doença inflamatória autolimitada do miocárdio, o músculo cardíaco, mas – ocasionalmente – potencialmente fatal e capaz de afetar indivíduos de qualquer idade.

A inflamação do miocárdio pode ter muitas causas, mas ocorre frequentemente como consequência de infecções virais, muitas vezes causadas por Coxsackievirus, Citomegalovirus, Hepatite C, Herpes virus, HIV, Adenovirus, Parvovirus: neste caso, fala-se de 'miocardite viral' ocorrendo durante a replicação ativa do vírus no miocárdio ou na fase autoimune subsequente da doença.

A expressão miocardite pós-viral também tem sido usada para descrever especificamente a fase autoimune.

Quando não é possível estabelecer uma relação etiológica direta nem uma causa específica, é mais aceito o uso da expressão miocardite linfocítica para indicar essa característica histológica predominante nos indivíduos afetados.

Nos Estados Unidos, cerca de 25 por cento dos 750,000 pacientes com insuficiência cardíaca apresentam CMD, representando 50 por cento dos pacientes de transplante cardíaco.

Embora a CMD tenha múltiplas causas, a infecção viral desempenha um papel fundamental em sua patogênese e é responsável por 21% dos casos de CMD em um seguimento médio de 33 meses.

Em recrutas militares e adultos com menos de 40 anos, estudos epidemiológicos calcularam que a miocardite viral é um fator etiológico em 20% dos casos de morte súbita.

A evidência histológica de miocardite é rotineiramente observada em 1-9% dos exames de autópsia.

Causas de miocardite

Como já mencionado, a infecção viral é responsável pela maioria dos casos de miocardite nas sociedades industrializadas.

Enterovírus como Coxsackie B são vírus de RNA não envelopados da família picornavírus.

O grupo B dos vírus coxsackie, em particular os subtipos B3 e B4, e os adenovírus estão no topo da lista de patógenos humanos.

Os vírus coxsackie são diferenciados dos outros tipos de picornavírus com base em sua patogênese em organismos hospedeiros suscetíveis e classificações antigênicas.

Essas classes principais são coxsackievirus grupo A (Al a A22, A24) e coxsackievirus grupo B (B1 a B6).

Os vírus coxsackie do grupo A após a inoculação em camundongos infantis produzem miosite e paralisia generalizada.

Os coxsackievirus do grupo B produzem lesões musculares focais distintas, necrose de coxins de gordura interescapular, dano cerebral e paralisia espástica.

Melhorias na detecção molecular tornaram possível implicar outros vírus, como vírus da hepatite C e citomegalovírus humano (CMV), isoladamente ou em combinação com agentes cardiotrópicos, como o HIV.

O HIV emergiu como um dos principais agentes etiológicos da CMD de origem viral.

Em pacientes HIV-positivos, a descompensação cardíaca com miocardiose intersticial linfocítica é uma complicação frequente, com prevalência estimada entre 8% e 50% ou mais.

O mecanismo preciso da doença cardíaca induzida pelo HIV tem sido debatido, mas as evidências científicas disponíveis sugerem que o HIV apresenta cardiotropismo.

Entre os pacientes com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) ativa, miocardite e outras infecções virais, protozoárias e bacterianas são comumente observadas, indicando que essas doenças concomitantes e a autoimunidade podem ser fatores contribuintes para a miocardite induzida pelo HIV Agentes infecciosos não virais também podem causar miocardite.

Na América Central e do Sul, a infecção pelo protozoário Trypanosoma cruzi (doença de Chagas) é a principal causa de miocardite

Essa infecção parasitária é amplamente imunomediada, portanto, o tratamento com terapia antiprotozoária com nifurtimox ou benzimidazol é benéfico.

Da mesma forma, a miocardite diftérica foi relatada em 22% dos pacientes com uma taxa de letalidade de 3%.

A terapia combinada com antitoxina diftérica e antibióticos geralmente é eficaz.

Infecções bacterianas, toxoplasmose ou infecção por espiroquetas picadas de carrapatos, Borrelia burgdorferi (doença de Lyme) também são conhecidas por serem causas de miocardite.

Embora nenhuma causa definida de cardiomiopatia periparto tenha sido encontrada, infiltração linfocítica foi descoberta em até 50% das amostras de biópsia miocárdica, sugerindo a presença de um processo autoimune ou maior suscetibilidade à miocardite viral.

Finalmente, inúmeras causas não infecciosas de miocardite estão bem documentadas e incluem agentes farmacológicos, drogas, distúrbios inflamatórios sistêmicos e doenças granulomatosas.

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Os sintomas e sinais de miocardite podem incluir:

  • dispneia (dificuldade em respirar);
  • edema nos membros inferiores (inchaço das pernas);
  • aperto no peito;
  • dor no peito (semelhante à de um infarto do miocárdio);
  • dor no abdome superior;
  • palpitações e arritmias (batimentos cardíacos irregulares);
  • taquicardia (aumento da frequência cardíaca);
  • astenia (cansaço);
  • fadiga fácil mesmo com esforço leve;
  • febre;
  • desmaio;
  • sintomas semelhantes aos da gripe (como dor de garganta e dor de cabeça).

Diagnóstico de miocardite

No exame objetivo, as características clínicas da miocardite inflamatória variam amplamente.

A hipótese de miocardite viral pode ser considerada quando os pacientes são atendidos após uma doença febril recente seguida do início de sintomas cardíacos como dispneia, astenia, dor torácica ou palpitações arrítmicas.

Outros podem apresentar anormalidades do sistema de condução, insuficiência cardíaca congestiva aguda ou um evento embólico originado de trombos intracardíacos.

Após o insulto inicial, vários dias podem se passar antes que qualquer um dos sintomas cardíacos se manifeste.

No exame objetivo, o paciente geralmente está taquicárdico.

Em casos graves, os sinais típicos de insuficiência cardíaca congestiva são veias jugulares distendidas, estertores pulmonares, edema periférico, hepatomegalia e ritmo de galope S3 ao exame cardíaco.

Se houver inflamação pericárdica, a fricção pode ser apreciada.

Enzimas cardíacas elevadas e títulos virais aumentados confirmam o diagnóstico.

Embora não haja achados patognomônicos de miocardite no eletrocardiograma, são comuns taquicardia sinusal e anormalidades inespecíficas do segmento ST e da onda T.

Com o envolvimento pericárdico, observam-se achados eletrocardiográficos típicos de pericardite aguda, incluindo supradesnivelamento difuso do segmento ST.

As complicações eletrofisiológicas podem incluir arritmias, defeitos de condução ou parada cardíaca; morte súbita causada por fibrilação ventricular também foi descrita.

A ecocardiografia é utilizada para confirmar a gravidade da disfunção ventricular sistólica e, em alguns casos, produz alterações qualitativas no brilho da imagem indicativas de miocardite, porém, a RM é uma poderosa ferramenta diagnóstica com alta sensibilidade e especificidade na avaliação não invasiva da suspeita de miocardite viral devido aos avanços na caracterização tecidual do miocárdio.

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O uso da biópsia endomiocárdica transvenosa, introduzido pela primeira vez em 1962, facilita o diagnóstico e o tratamento da miocardite em espécimes antemortem

Embora tenhamos confiado por muito tempo nas anormalidades histomorfológicas observadas ao microscópio de luz, os chamados critérios de Dallas, muitos patologistas e clínicos já abandonaram essas classificações clínico-patológicas arbitrárias devido à ampla variabilidade intra e interobservador.

As anormalidades histomorfológicas que confirmam essa classificação da CMD incluem fibrose intersticial, degeneração dos miócitos e aumento da fibrose reparadora da matriz extracelular.

Um diagnóstico mais rápido de miocardite agora é possível aplicando a reação em cadeia da polimerase (PCR) para detectar genomas virais específicos no miocárdio.

Quando a biópsia é guiada por técnicas de imagem como a RM, um aumento na sensibilidade e especificidade dessa ferramenta diagnóstica tem sido descrito em um número limitado de estudos.

De acordo com a literatura científica disponível, as indicações para biópsia endomiocárdica são:

  • fazer o diagnóstico de miocardite hipotética em um paciente com insuficiência cardíaca de início recente,
  • considerar diagnósticos alternativos (por exemplo, miocardite de células gigantes) em pacientes que não respondem à terapia convencional de insuficiência cardíaca
  • monitorar a resposta após terapia imunossupressora, se clinicamente indicado (por exemplo, recaída ou progressão da doença),
  • decidir sobre o implante de marcapasso permanente quando a causa for um processo inflamatório.

Tanto a sensibilidade quanto a especificidade da biópsia endomiocárdica são reduzidas quando a infecção viral é focal, remota ou subclínica.

Na população pediátrica, a etiologia viral é um diagnóstico frequente para insuficiência cardíaca de início recente e/ou choque cardiogênico.

Em adultos, a miocardite viral apresenta-se de forma mais insidiosa e, sem alto índice de suspeita clínica, pode ser erroneamente diagnosticada como insuficiência cardíaca secundária a cardiopatia isquêmica, diabetes, hipertensão ou valvopatia cardíaca.

Para insuficiência cardíaca de início recente com duração inferior a três meses, a miocardite de células gigantes idiopática (IGCM) deve ser considerada em pacientes que não respondem à terapia convencional para insuficiência cardíaca.

A biópsia endomiocárdica com evidência histológica de infiltrado linfocitário inflamatório difuso e necrose miocítica intercalada com eosinófilos e células gigantes multinucleadas é necessária para fazer o diagnóstico.

A terapia imunossupressora tem sido usada para IGCM, mas nenhum estudo publicado estabeleceu seu benefício.

Novos insights sobre os mecanismos moleculares relacionados aos diferentes estágios da doença, da infecção viral ao remodelamento cardíaco, sugerem a necessidade de reavaliar as práticas existentes para o diagnóstico e tratamento da miocardite viral.

A doença precoce pode escapar do reconhecimento clínico porque a replicação viral pode ser totalmente assintomática e não ser detectada sem sequelas miocárdicas

A recuperação completa com excelente prognóstico pode ser esperada na maioria dos casos de miocardite não complicada.

Em lactentes, o desenvolvimento de miocardite, muitas vezes devido a epidemias no berçário ou de mães infectadas, pode evoluir para doença multissistêmica afetando o fígado e o sistema nervoso central.

Sinais clínicos como dificuldade de alimentação, letargia e febre são precedidos por alterações cardíacas ou dificuldade respiratória síndrome, ou ambos.

A infecção inicial com envolvimento miocárdico prepara o terreno para os múltiplos estágios da miocardite com risco aumentado de reinfecção e reativação autoimune da doença.

Os pacientes idosos geralmente procuram atendimento médico para o tratamento da insuficiência cardíaca congestiva e, possivelmente, da CMD.

Fatores prognósticos negativos

Em pacientes com CMD, os fatores de risco para morte súbita são ECG com média de sinal positivo, baixo índice de variabilidade da frequência cardíaca, taquicardia ventricular ou fibrilação induzível, taquicardia ventricular não sustentada e disfunção ventricular esquerda.

Terapia em casos de miocardite

Até o momento, nenhuma terapia eficaz foi delineada para miocardite viral.

Ensaios clínicos para terapia imunossupressora não demonstraram eficácia clínica.

Ensaios empíricos nos quais agentes antivirais específicos são administrados de acordo com o diagnóstico genômico carecem de acompanhamento a longo prazo dos resultados clínicos.

O tratamento da insuficiência cardíaca miocárdica segue a terapia clínica estabelecida e inclui diuréticos, bloqueadores alfa-adrenérgicos, inibidores da ECA e antagonistas da aldosterona.

Pacientes com evidência provável ou definitiva de miocardite devem se retirar de todas as atividades esportivas competitivas e passar por um período de convalescença por pelo menos 6 meses após o início das manifestações clínicas.

Os atletas podem retornar ao treinamento e competição após esse período se a função e o tamanho cardíacos voltarem ao normal, arritmias clinicamente relevantes estiverem ausentes e os marcadores séricos de inflamação e insuficiência cardíaca estiverem normalizados.

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