O ECG do paciente: como ler um eletrocardiograma de forma simples

O traçado do eletrocardiograma (ECG) é caracterizado por vários traços denominados ondas positivas e negativas, que se repetem a cada ciclo cardíaco e indicam a atividade específica do coração relacionada à propagação do impulso elétrico cardíaco

O traçado normal do ECG tem uma aparência característica que só muda na presença de problemas: uma determinada patologia tende a resultar em uma alteração específica em um ou mais pontos do traçado, retornando ondas que são alteradas em altura, forma ou invertidas. Neste artigo você encontrará indicações para uma interpretação básica do traçado eletrocardiográfico normal e alterado.

Para que a interpretação do ECG seja confiável, os eletrodos devem ser posicionados corretamente: um erro de posicionamento pode levar a resultados falso-positivos, ou seja, resultar em ondas alteradas indicando patologias que não estão realmente presentes.

A leitura precisa de um traçado de ECG requer muito conhecimento e experiência.

Ondas, complexos, intervalos, tratos e segmentos normais do eletrocardiograma (ECG)

Estes são definidos como:

  • ondas positivas: as ondas que estão acima da linha isoelétrica;
  • ondas negativas: as ondas que estão acima da linha isoelétrica.

Onda P

Esta é a primeira onda gerada no ciclo e corresponde à despolarização dos átrios.

É pequeno, pois a contração dos átrios não é tão poderosa.

Sua duração varia entre 60 e 120 ms, e sua amplitude (ou altura) é de 2.5 mm ou menos.

Complexo QRS

Corresponde à despolarização dos ventrículos e é formado por um conjunto de três ondas que se sucedem:

  • Onda Q: é negativa e pequena, e corresponde à despolarização do septo interventricular;
  • Onda R: é um pico positivo muito alto, e corresponde à despolarização do ápice do ventrículo esquerdo;
  • Onda S: esta também é uma pequena onda negativa e corresponde à despolarização das regiões basal e posterior do ventrículo esquerdo. A duração de todo o complexo é entre 60 e 90 ms. A repolarização atrial também ocorre neste intervalo, mas não é visível, pois é mascarada pela despolarização ventricular.

Onda T

Repolarização dos ventrículos.

Nem sempre é identificável porque também pode ter um valor muito pequeno.

Onda U

Esta é uma onda que nem sempre pode ser apreciada em um traço, representa a repolarização das fibras de Purkinje.

Trato ST (ou segmento)

Esta é a distância entre a onda S e o início da onda T, representa o intervalo entre a despolarização ventricular e o início da repolarização ventricular (restauração das condições elétricas básicas).

Comparado ao isoelétrico, não deve estar acima nem abaixo de mais de 1 mm em todas as derivações, exceto V1 e V2, nos quais, no entanto, deve permanecer abaixo de 2 mm.

Intervalo QT

Representa a sístole elétrica, ou seja, o momento em que ocorre a despolarização e repolarização ventricular.

Sua duração varia conforme a frequência cardíaca, geralmente permanecendo entre 350 e 440ms.

Intervalo PR

Esta é a distância entre o início da onda P e o início do complexo QRS; representa o intervalo necessário para que a despolarização atrial atinja os ventrículos.

Deve ter entre 120 ms e 200 ms de duração (3 a 5 quadrados).

Interpretando o ECG Adulto

Frequência cardíaca (FC) e intervalo RR

A frequência cardíaca é definida como o número de batimentos cardíacos por minuto (bpm) e está relacionada à frequência ventricular.

Ter uma FC de 70 bpm significa que ocorrem 70 contrações dos ventrículos em um minuto.

A obtenção da FC a partir de um traçado eletrocardiográfico é bastante simples.

O traçado de ECG é compilado em papel milimetrado, que percorre o eletrocardiógrafo a uma taxa de 25 mm por segundo, de modo que cinco lados de quadrados de 5 mm representam 1 segundo.

Portanto, é fácil imaginar como a frequência cardíaca pode ser obtida imediatamente estimando quanto tempo passa entre um ciclo e o próximo (o tempo entre dois picos R é medido, chamado intervalo RR).

Apenas como exemplo, se tivermos um complexo a cada 4 quadrados de 5 milímetros, isso significa que nossa frequência é de cerca de 75 batimentos por minuto.

Ou seja, como cada quadrado de 5 mm corresponde a 0.2 s e, portanto, 4 quadrados a 0.8 s, basta dividir 60 s (1 minuto) por 0.8 s para obter a frequência de 75 batimentos por minuto.

Ou, mais simplesmente, podemos dividir 300 pelo número de quadrados de 5 mm entre dois picos R adjacentes.

Calculando uma frequência cardíaca irregular

O que acabamos de dizer se aplica quando o ritmo cardíaco é normal, mas no caso de um ritmo irregular, ou seja, se você notar que os picos da onda R não ocorrem em intervalos regulares e são espaçados por um número variável de quadrados, você deve contar o número de picos presentes em seis segundos e multiplicar o resultado por 10.

Este cálculo fornece uma estimativa da frequência cardíaca; por exemplo, se em um intervalo de rastreamento de seis segundos você puder ver sete ondas R, você pode estimar que o coração bate a uma taxa de 70 batimentos por minuto (7 x 10 = 70).

Alternativamente, você pode contar o número de complexos QRS presentes em um traçado com 10 segundos de duração; multiplique esse valor por 6 para encontrar o número de batimentos por minuto.

Bradicardias e taquicardias

A frequência normal em adultos em repouso varia de 60 a 100 bpm.

Frequências mais altas são chamadas de taquicardias, bradicardias de frequências mais baixas; ambas podem ser fisiológicas (uma taquicardia fisiológica ocorre quando nos exercitamos, por exemplo, enquanto uma bradicardia fisiológica é típica de atletas profissionais) ou patológicas.

Eletrocardiograma, análise do ritmo: regular e sinusal?

Uma primeira avaliação é estabelecer se os intervalos entre as ondas R são sempre os mesmos, ou não diferem entre si em mais de 2 quadrados.

Neste caso podemos dizer que o ritmo é regular.

A segunda avaliação diz respeito à presença e morfologia da onda P: se esta estiver localizada antes do complexo QRS e for positiva em DII e negativa em aVR, então podemos definir o ritmo como sinusal, ou seja, o impulso elétrico tem origem no nó sinoatrial (condição normal).

A presença de onda P negativa em DII deve sugerir, em primeiro lugar, uma possível inversão dos eletrodos periféricos, em segundo lugar, uma origem do impulso diferente do normal (extrassístole e/ou taquicardia atrial -TA-).

Às vezes, a onda P não está antes do complexo QRS, mas depois dele: neste caso, está ligada à retrocondução do impulso, que ocorre em muitas arritmias, tanto supraventriculares (TPSV) quanto ventriculares (VT).

A presença de ritmo irregular associado à ausência de onda P nítida deve sugerir a arritmia mais frequentemente encontrada na prática diária: fibrilação atrial (FA).

Esta é definida como atividade elétrica caótica dos átrios, resultando em contração ineficaz das paredes e conseqüente alta probabilidade de formação de coágulos dentro delas.

Outra arritmia frequentemente encontrada, caracterizada por um ritmo às vezes até regular e ondas típicas do tipo dente de serra (ondas F) é o flutter atrial (FLA).

É causada por um curto-circuito elétrico (arritmia de reentrada) que afeta o átrio. Difere da FA por uma maior regularidade do ciclo ventricular.

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Morfologia QRS

Normalmente deve ser positivo em DI, a amplitude da onda R deve aumentar de V1 a V6 enquanto a onda S deve diminuir, a duração deve ser menor que 100-120 ms (2.5-3 quadrados), a onda Q deve ter uma duração inferior a 0.04 s (1 quadrado) e a amplitude deve ser inferior a ¼ da próxima onda R (ondas Q em DIII e aVR não são consideradas).

Com base na duração do complexo, são definidas taquicardias ou bradicardias com QRS largo ou estreito.

Quando estreita (duração inferior a 100 ms) indica condução ventricular normal.

Se for maior que 120 ms, é definido como largo e indica uma desaceleração da condução, que pode ser de uma porção específica do sistema de condução (como no caso de bloqueios de ramo), ou uma origem sub-hissiana do coração ritmo (juncional ou ventricular).

A presença de uma taquicardia de QRS largo com amplitude e morfologia variáveis ​​de um complexo para outro é típica de fibrilação ventricular (FV).

Essa é a arritmia que mais frequentemente causa parada cardíaca associada à TV; é causada por uma atividade elétrica desorganizada dos ventrículos, resultando na cessação da atividade mecânica.

Se imediatamente antes de um QRS largo encontramos uma deflexão rápida caracterizada por uma linha vertical (pico), estamos lidando com estimulação de marcapasso.

Morfologia da onda T

Quando tem a mesma polaridade do QRS nas derivações periféricas e é positivo nas derivações precordiais (ou negativo de V1 a V3 em mulheres jovens), indica repolarização ventricular normal. Caso contrário, indica isquemia ou sofrimento miocárdico, hipertrofia ventricular, doença cardíaca).

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Intervalo PR, relação entre ondas P e complexos QRS

O intervalo PR expressa a condução do impulso através do nó atrioventricular, do feixe de His e dos ramos esquerdo e direito.

Deve ter entre 120 ms e 200 ms de duração (3 a 5 quadrados).

Quando menor, pode ser uma variante normal (ocorrendo, por exemplo, em gestantes) ou identificar a presença de uma via acessória atrioventricular (pré-excitação ventricular, WPW).

Se for longo, é indicativo de uma desaceleração da condução para os ventrículos (bloqueios atrioventriculares ou VAB).

Em condições normais a relação P:QRS é 1:1, ou seja, cada onda P, após um intervalo PR constante, corresponde a um complexo QRS e cada complexo QRS deve ser precedido por uma onda P.

Quando, por outro lado, encontramos uma relação P:QRS de 1:2 ou 1:muitos, e um intervalo PR que tem uma duração progressivamente crescente, trata-se de Bloqueios Atrio-Ventriculares (BAV):

  • Bloqueio atrioventricular de 1º grau: PR prolongado
  • Bloqueios atrioventriculares tipo I de 2º grau: prolongamento progressivo do intervalo PR até que não haja condução no ventrículo (P bloqueado, ou seja, não seguido do QRS)
  • Bloqueios atrioventriculares tipo II de 2º grau: o intervalo PR é normal, mas a condução é 1:2, 1:3, 1:4, etc.
  • Bloqueios atrioventriculares de 3º grau ou bloqueio completo: dissociação atrioventricular, sem relação constante entre ondas P e complexos QRS.

No BAV de 3º grau, o número de ondas P é geralmente maior que o número de QRS (estreitos).

No caso das taquicardias ventriculares, entretanto, o número de complexos QRS (largos) geralmente é maior que o número de ondas P.

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Intervalo QT no eletrocardiograma

Expressa o tempo total de despolarização e repolarização ventricular e varia com a frequência cardíaca; portanto, é mais corretamente expresso como QTc, ou seja, corrigido para a frequência cardíaca. O valor normal varia de 350 a 440 ms.

É patológico tanto quando é mais curto (síndrome do QT curto) quanto quando é mais longo (síndrome do QT longo) e em ambos os casos está associado a uma maior probabilidade de desenvolver arritmias ventriculares.

Trato ST

Expressa o término da despolarização ventricular; pode ser encontrado fundido com a onda T de V1 a V3 e, em relação à isoelétrica, não deve estar acima nem abaixo de mais de 1 mm em todas as derivações, exceto V1 e V2, nas quais, no entanto, deve permanecer abaixo de 2 milímetros.

Quando há superelevação acima do normal, falamos de lesão miocárdica, ou seja, quadro compatível com infarto agudo do miocárdio (IAM).

A localização da superelevação permite a localização do infarto e da artéria coronária afetada pela obstrução:

  • supradesnivelamento do segmento ST em DII, DIII e aVF (com subnivelamento espelhado em DI e aVL) é indicativo de infarto do miocárdio inferior por oclusão da artéria coronária direita;
  • A elevação do segmento ST em DI, V2-V4 (com subsegmentação especular em DII, DIII e aVF) é indicativa de infarto do miocárdio anterior por oclusão do ramo interventricular anterior.

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Fonte:

Medicina on-line

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